1 急診相關(guān)血小板減少癥背景 血小板是人體重要的血液成分，其主要功能是參與止血和組織修復(fù)，在主要由肝臟產(chǎn)生的促血小板生成素的作用下由巨核細胞生成。在健康狀態(tài)下衰老的血小板被肝臟和脾臟清除，血小板的數(shù)量取決于體內(nèi)生成、分布和破壞的平衡。血小板正常的 8~10 d 壽命可能會因生成障礙、消耗增加或免疫清除等病理過程而縮短。血小板減少癥在急診十分常見，發(fā)病率約為 10%，其中老年患者的發(fā)生率更高，為 23％ 。急診相關(guān)血小板減少癥的臨床管理尚缺乏規(guī)范的流程，為此，《中國成人血小板減少癥急診管理專家共識》專家組于 2020 年組織國內(nèi)相關(guān)專家充分討論了急診相關(guān)血小板減少癥的特點、診治流程、并結(jié)合新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，形成《中國成人血小板減少癥急診管理專家共識》( 以下簡稱共識 )，供急診及相關(guān)學(xué)科醫(yī)師在臨床實踐中參考。未來專家組將根據(jù)國內(nèi)外的有關(guān)進展，繼續(xù)對本共識進行修訂和完善。根據(jù)證據(jù)質(zhì)量，本共識結(jié)合風(fēng)險利弊、結(jié)論可推廣性、適宜性和資源利用等方面，形成證據(jù)等級和推薦等級意見，見表 1。

1.1 血小板減少癥定義

國際上定義血小板減少為血小板計數(shù)＜ 150×109/L，國內(nèi)一般為＜ 100×109/L。2012 年我國原衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血細胞分析參考區(qū)間》把血小板計數(shù)的正常值范圍定為 (125~350)×10×109/L。本共識建議中國成人血小板減少癥定義為血小板計數(shù)＜ 100×109/L，血小板計數(shù)<30×109/L定義為重度血小板減少。血小板減少尤其是重度減少導(dǎo)致出血風(fēng)險升高，也意味著患者可能需要更積極的急診干預(yù)，但血小板計數(shù)與出血風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)因基礎(chǔ)疾病或病理狀態(tài)不同而異，并且可能無法預(yù)測，值得警惕。

推薦意見 1: 血小板計數(shù)＜ 100×109/L 定義為血小板減少，血小板計數(shù) <30×109/L 定義為重度血小板減少 （證據(jù)等級Ⅰ，推薦強度 A）。

1.2 血小板減少癥病因和發(fā)病機制

急診患者病變廣泛，許多疾病都可導(dǎo)致血小板減少。原發(fā)性血小板減少癥多以慢性血液病為主，這些患者就診時多伴發(fā)一定程度的出血癥狀，臨床應(yīng)格外注意患者病史 ；獲得性血小板減少癥的病因可能有創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、藥物、放療、免疫功能紊亂、營養(yǎng)障礙等。獲得性血小板減少癥通常屬急性，持續(xù)時間較短，治療后一般多可恢復(fù)。一項急診相關(guān)血小板減少癥的流行病學(xué)研究顯示，在 1218例血小板計數(shù)小于 150×109/L的住院患者中，最多的病因分別為肝硬化、血液腫瘤、化療 (chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT)、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、感染、藥物介導(dǎo)等。

血小板減少癥的發(fā)生機制可以概括為血小板生成減少、血小板消耗與破壞增加、血小板分布異常、及血液稀釋 4種機制 （表 2）。

推薦意見 2: 急診血小板減少往往為綜合因素導(dǎo)致，需要結(jié)合病史及具體的檢查綜合判斷。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度 A）

2 急診血小板減少癥診斷與評估

血小板計數(shù)的準(zhǔn)確性會受到標(biāo)本采集、運輸、保存、檢測等環(huán)節(jié)的影響，如采血時血流不暢可造成血小板破壞；采血管中的乙二胺四乙酸 (ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA) 抗凝劑可與血液中的鈣離子螯合，導(dǎo)致血小板膜糖蛋白受體Ⅱ b/ Ⅲ a 構(gòu)象改變，誘導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)而影響血小板計數(shù)；血標(biāo)本儲存時間過長、或低溫儲存也能激活血小板造成聚集 ；血液分析儀法通常依據(jù)細胞大小進行計數(shù)，在識別巨血小板時容易出現(xiàn)計數(shù)錯誤，凡此種種皆可造成血小板檢測數(shù)值低于實際結(jié)果的情況，即假性血小板減少。對此，當(dāng)需謹慎評估，及時復(fù)查血常規(guī)，必要時行血涂片，采用顯微鏡計數(shù)法進行確定。

在確定真性血小板減少癥基礎(chǔ)上，需請患者提供既往的血常規(guī)結(jié)果等臨床資料評估是否為新出現(xiàn)的血小板減少，如無法提供，則重點詢問既往出血病史包括各種自發(fā)出血及手術(shù)外傷出血情況。確定為新發(fā)的、或不斷下降的血小板計數(shù)，應(yīng)快速了解患者的血小板減少相關(guān)癥狀特別是有無新近出現(xiàn)的出血，若有合并出血則需急診處理 。如非急性血小板減少，對其病因構(gòu)成的考慮也將發(fā)生變化，見圖 1。

新的臨床檢測技術(shù)不斷進步，但是外周血涂片仍然是最簡便、快速的血小板減少癥的診斷方法。對于急診和危重患者來說，出現(xiàn)血小板減少癥醫(yī)生需要獲得的即時信息是，血涂片檢測中能否發(fā)現(xiàn)血栓性微血管病 ( 如出現(xiàn)紅細胞破碎 ) 或急性白血病 ( 原始細胞 )，即使是因診斷短時的延誤而造成開始適當(dāng)治療的延遲也很可能對患者是致命的 。基于外周血涂片的血小板減少癥臨床快速篩查流程見圖 2。

推薦意見 3 ：診斷血小板減少癥首先要確定血小板減少是否真實存在。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度 A） 推薦意見 4 ：評估血小板減少是否為新發(fā)、并了解有無合并出血，是決定血小板減少癥進一步處理的關(guān)鍵。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度 B） 推薦意見 5 ：外周血涂片的信息有助于對血小板減少癥的病因進行初步排查。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度 B）

2.1 合并嚴重出血

目前尚無嚴重出血的明確定義。參考 ITP 評分系統(tǒng)（表3），≥ 5 分、出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出血或各臟器的伴急性貧血的出血（如消化道、腎臟等）、或出現(xiàn)臟器或黏膜兩處以上的出血均被認為是嚴重出血。伴有血小板減少的活動性出血時，建議立即輸注血小板使其維持在 50×109/L以上，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血時應(yīng)維持在 100×109/L 以上。

2.2 急需侵入性操作 在患者未合并血小板功能障礙及凝血障礙時，一些常見操作所要求的血小板計數(shù)建議閾值如下 ：神經(jīng)外科或眼部手術(shù) 100×109/L；大多數(shù)其他大手術(shù) 50×109/L. 2.3 妊娠

大多數(shù)妊娠婦女的血小板計數(shù)正常。5%~10% 的妊娠婦女會出現(xiàn)新發(fā)血小板減少，也稱為妊娠期血小板減少癥，多呈輕度、無癥狀，其在妊娠晚期出現(xiàn)，分娩后自行緩解，一般無需特殊處理。妊娠期出現(xiàn)重度血小板減少且合并其他表現(xiàn) ( 如腎功能不全、高血壓、微血管病性溶血性貧血 )，則應(yīng)高度警惕并全面評估是否合并更嚴重的病理狀況，如溶血、肝酶升高和低血小板綜合征 (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome, HELLP)，子癇前期或血栓性血小板減少性紫癜 (thrombocytopenic purpura, TTP) 等，需緊急進行血壓、肝腎功能、尿常規(guī)、血涂片、血管性血友病因子裂解蛋白酶 (a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 13, ADAMTS13) 活 性 及 抗 體 檢 查，立即請產(chǎn)科會診，必要時終止妊娠（參考流程圖 1）。如為ITP 合并妊娠，最好請血液科會診共同商定治療意見，如合并出血、或需行緊急有創(chuàng)操作或手術(shù)者推薦靜脈注射免疫 球 蛋 白（intravenous immunoglobulin，IVIG)，1 g/kg 單次給藥或 400 mg/(kg · d)，3 ～ 5 d。

2.4 疑似肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 (heparininduced thrombocytopenia, HIT)

正在使用肝素的患者出現(xiàn)急性血小板減少，需立即完善 HIT 評分（4Ts 評分），評估是否有血栓表現(xiàn) ：如之前5~10 d 內(nèi)暴露于肝素的患者新發(fā)血小板減少、血小板計數(shù)下降超過基線值的 50%、靜脈或動脈血栓形成、肝素注射部位皮膚壞死、靜脈給予肝素后發(fā)生急性全身反應(yīng)。如不能除外 HIT，需立即停用肝素，并使用非肝素抗凝劑（阿加曲班），并立即行 HIT 抗體檢查以幫助明確是否為 HIT。

2.5 疑 似TTP、 溶 血 性 尿 毒 綜 合 征 (hemolytic uremic syndrome, HUS) 或血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, TMA）綜合征(drug-induced TMA, DITMA) 

有微血管病溶血性貧血和血小板減少癥的任何成人患者，診斷時必須考慮 TMA。臨床上，患者很少表現(xiàn)出全部的五聯(lián)臨床特征 ( 微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腎功能不全和發(fā)熱 )，需行血涂片、ADAMTS13 活性及抗體檢查（參見流程圖 1）。如高度懷疑，在診斷未完全明確之前可提前進行血漿置換治療 ；若無重要出血表現(xiàn)，輸注血小板當(dāng)慎之又慎。

推薦意見 6 ：快速判定血小板減少是否合并危及生命的急危重癥，并緊急處理。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度 A） 在首先評估和處理血小板減少癥所合并的嚴重病理情況的基礎(chǔ)上，進一步的病史采集有助于血小板減少癥病因的判定 ：如是否血液病、腫瘤、肝病、自身免疫性疾病患者，家族史，是否具有血小板減少癥相關(guān)治療史如腫瘤化療、放療、手術(shù)操作、輸血、用藥記錄（各種新近使用的處方藥非處方藥，肝素，中草藥），是否有新近感染，是否有流行病學(xué)史（近期去過瘧疾、登革病毒、鉤端螺旋體病、腦膜炎球菌血癥、鼠咬熱、立克次體感染、漢坦病毒、以及病毒性出血熱流行地區(qū)）；是否存在 HIV 感染的危險因素 ；是否有其他可能合并血小板減少的疾病 ；是否進行了可能使血小板減少的治療（血管內(nèi)人工裝置及相關(guān)治療、放療等），結(jié)合既往血常規(guī)檢驗結(jié)果等臨床資料還可了解患者血小板減少的程度。妊娠婦女應(yīng)了解既往妊娠史如習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、先兆子癇和 HELLP 綜合征等情況。 任何藥物都能通過誘導(dǎo)機體產(chǎn)生藥物依賴性的血小板反應(yīng)性抗體而引起血小板減少。一般情況下，如果患者既往曾暴露于某藥物，則再次接觸該藥時會在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)血小板減少 ；如果為新藥且每日使用，則會在 1~2 周內(nèi)出現(xiàn)血小板減少。需要重點關(guān)注新的處方藥、僅間歇應(yīng)用的藥物、非處方藥（如阿司匹林、非甾體類抗炎藥、草藥）（表4）。一些術(shù)中所用的材料也可能包含相關(guān)藥物，如混入關(guān)節(jié)置換中的萬古霉素。藥物誘導(dǎo)的血小板減少通常在停藥后 5~7 d 內(nèi)緩解，極少需要特定的治療。應(yīng)深入了解用藥后臨床出血或首次發(fā)現(xiàn)血小板減少的時機，因為這有助于找出最可能的藥物，尤其是對于使用多種藥物的個體。血小板減少癥基于病史的病因判斷見表 5。

推薦意見 7 ：進一步的病史采集有助于血小板減少癥病因的判定。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度 B）

體格檢查要重點關(guān)注出血及血栓征象。單純血小板減少引起的出血多為瘀點、紫癜、或明確的黏膜出血，若出現(xiàn)其他的出血體征需警惕有無合并血小板功能或其他凝血功能異常，如有血栓體征需警惕 HIT、免疫性疾病如 抗 磷 脂 綜 合 征（antiphospholipid syndrome, APS)、DIC、TMA 與 陣 發(fā) 性 睡 眠 性 血 紅 蛋 白 尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）。懷疑肢體靜脈血栓時應(yīng)排查是否出現(xiàn)如腫脹、疼痛或痙攣、組織泛紅，壓痛等 ；肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 可能會出現(xiàn)頸靜脈充盈、怒張等；動脈血栓可造成區(qū)域組織缺血性功能障礙如局部皮膚蒼白、皮溫低、動脈搏動微弱，嚴重者可造成腦栓塞、腎梗死等。肝病患者或急性肝損傷患者多出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大等。 推薦意見 8 ：體格檢查需重點關(guān)注出血和血栓的征象，進一步判定有無需緊急處理的情況。（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強度 A） 間接膽紅素升高提示有溶血 ；肌酐升高提示可能存在微血管病變引起的腎功能損害、或可能存在其他引起腎功能異常的嚴重病癥（膿毒癥）；顯著凝血功能異常提示可能存在肝臟疾病或其他嚴重全身情況，若合并出血需優(yōu)先糾正凝血功能。 血小板減少受不同的病因、病程以及治療的影響，急診患者血小板計數(shù)可能并不完全反應(yīng)病情的變化和嚴重程度，因此需要密切關(guān)注和評估血小板功能及其變化 ，后者包括血小板聚集試驗、體內(nèi)出血時間、血小板功能分析儀、血栓彈力圖、血小板激活的檢測等，其中血小板聚集和活化功能檢測結(jié)果有可能早于血小板計數(shù)下降，提示出血風(fēng)險。

推薦意見 9 ：急診肝腎功能 + 凝血功能檢查有助于進一步的判斷和處理（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度 B）

急診不常規(guī)行骨髓穿刺，只有當(dāng)沒有明確病因且合并其他細胞系異常時可行骨髓穿刺。噬血細胞綜合征又稱 為 噬 血 細 胞 性 淋 巴 組 織 細 胞 增 生 癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）作為罕見的高炎癥反應(yīng)綜合征，其特征性臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、血細胞減少、肝脾腫大和骨髓噬血現(xiàn)象，病因診斷困難，療效欠佳，致死率較高，此時需行骨髓穿刺尋找噬血細胞以明確診斷。要注意的是，骨髓穿刺也是血小板減少癥相對禁忌，要注意合并凝血功能障礙的人群，包括血友病患者、使用抗凝劑的患者。

推薦意見 10 ：急診不常規(guī)行骨髓穿刺。（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強度 B）

3 血小板減少癥急診處理

膿毒癥相關(guān)的血小板減少，需盡快確定感染病原體并采取控制感染的措施 。患者因創(chuàng)傷或其他原因?qū)е碌幕顒有猿鲅枰M行有效的止血 。成人血小板減少癥急診管理流程見圖 3。

血小板減少癥可能伴發(fā)出血時，需要完成血常規(guī)和凝血功能的評估，并持續(xù)監(jiān)測生命體征和出血情況，密切關(guān)注血氧飽和度，改善組織氧供，同時進行必要的液體復(fù)蘇、保持血流循環(huán)穩(wěn)定，根據(jù)需要進行輸血。

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