首頁資訊循證社會干預指南與標準系列研究之二：循證社會照護指南證據(jù)及推薦意見形成的方法分析

循證社會干預指南與標準系列研究之二：循證社會照護指南證據(jù)及推薦意見形成的方法分析

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月06日 14:39

證據(jù)的產(chǎn)生及推薦意見的形成是制訂循證社會照護指南的關鍵環(huán)節(jié)，也是保障社會科學領域中決策和實踐科學性的重要依據(jù)，該過程涉及的方法和步驟較為繁瑣、復雜，需考慮諸多因素，但當前尚無完善、嚴謹?shù)姆椒▽W指導從證據(jù)產(chǎn)生到推薦意見形成的過程，對循證社會照護指南的制訂和推廣產(chǎn)生一定的挑戰(zhàn)。為使該過程更加系統(tǒng)、透明，本文詳細闡述兩部分內(nèi)容：第一，根據(jù)NICE發(fā)布的《循證社會照護指南制訂手冊》，總結梳理證據(jù)產(chǎn)生及推薦意見形成的過程和方法，并結合案例進行具體說明；第二，在查閱相關研究資料的基礎上，探討和思考證據(jù)向推薦意見轉化的關鍵因素，以期明確循證社會照護指南證據(jù)產(chǎn)生的方法、清晰指南推薦意見的形成過程，推動循證社會照護指南的研發(fā)和應用，保障循證實踐的科學性和有效性。

循證社會照護指南是基于最佳可用證據(jù)和專家共識，為有需要人群提供以行動為導向的照護建議，推動證據(jù)在實踐中應用，確保照護服務有效滿足群體需求，該指南聚焦的研究涉及判斷干預是否有效的效果評估、了解服務對象意愿的質性研究、考察問題嚴重性的流行病學研究、橫斷面研究，以及對照研究等 [1]。在制訂循證社會照護指南的過程中，研究者需遵循科學的循證理念，采用系統(tǒng)的文獻檢索和質量評價方法，以高質量的證據(jù)為支撐，列出有效的照護建議，保障照護服務的效果。循證社會照護指南涵蓋關于預防疾病、改善健康、優(yōu)化服務等廣泛主題，能夠應用于心理治療、教育干預、社會政策等諸多領域，促進循證原則在社會科學領域中的發(fā)展與完善，保障照護服務開展和政策制訂的有效性 [2]。

隨著世界人口結構的老齡化，疾病患病率也在不斷上升，給社會醫(yī)療和照護服務帶來沉重負擔 [3]，推動全民健康覆蓋，確保獲取高質量照護服務成為重要的研究議題。在我國照護資源相對缺乏、照護需求不斷上升的背景下，循證社會照護指南的研發(fā)和制訂需得到進一步的關注和支持，該指南的制訂能夠有效避免照護資源的浪費，一定程度上減輕我國現(xiàn)存的照護負擔，推動健康中國戰(zhàn)略的實施和發(fā)展。然而，當前國內(nèi)外有關循證社會照護指南的方法學研究較少，指南的制訂缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的指引，尤其是證據(jù)產(chǎn)生、證據(jù)轉化及推薦意見形成環(huán)節(jié)，該過程作為指南制訂的重要組成部分，具有一定的復雜性，不利于研究者的應用和實施，對循證社會照護指南的制訂和推廣產(chǎn)生一定的挑戰(zhàn)。為使該過程更加系統(tǒng)、透明，本文基于英國國家健康與臨床卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）《循證社會照護指南制訂手冊》，整理總結指南方法學要點，并結合知網(wǎng)、萬方、PubMed等數(shù)據(jù)庫中有關照護服務、指南制訂的文獻，梳理分析循證社會照護在證據(jù)產(chǎn)生及推薦意見形成方面的針對性方法.此外，以線上平臺為支撐，邀請循證方法學、社會工作、社會保障等多學科領域專家共同探討證據(jù)向推薦意見轉化的關鍵因素，以國家背景、實踐經(jīng)驗為依托，為照護指南制訂者提供參考，以期明確循證社會照護指南證據(jù)產(chǎn)生的方法、清晰推薦意見的形成過程，推動循證社會照護指南的研發(fā)和應用，保障循證實踐的科學性和有效性。

1 循證社會照護指南證據(jù)及推薦意見

證據(jù)最初被應用于循證醫(yī)學領域。Sackett教授最早對證據(jù)的概念進行界定，即證據(jù)是以患者為研究對象的各種研究所得到的結果和結論 [4]。我國學者陳耀龍等從證據(jù)內(nèi)涵角度，將證據(jù)定義為“經(jīng)過系統(tǒng)評價后的信息”，強調證據(jù)的動態(tài)性和指導性 [5]。2000年Campbell協(xié)作網(wǎng)成立，推動循證方法向社會科學領域發(fā)展，使“遵循證據(jù)”超越循證醫(yī)學的范圍，成為多個學科實踐領域共同關注的研究方法，證據(jù)的概念也在社會科學領域得到關注 [6]。證據(jù)質量是證據(jù)不可忽視的重要問題，生產(chǎn)、轉化和應用高質量證據(jù)是制訂循證社會照護指南的關鍵步驟，也是循證社會科學研究的重要任務 [7]。在開展研究的過程中關注和應用高質量證據(jù)具有積極意義，主要表現(xiàn)在：①審查高質量證據(jù)能夠權衡干預方案的利弊，減少偏倚風險，做出正確的抉擇；②研究者對證據(jù)質量認識不足，可能導致干預不當，使服務對象處于風險中，基于高質量證據(jù)的研究有助于規(guī)避風險，執(zhí)行符合服務對象需求的干預方案，為服務對象提供有效照護服務 [8]。

證據(jù)是制訂循證社會照護指南的基礎，但證據(jù)本身不能指導決策，推動證據(jù)向推薦意見轉化是制訂循證社會照護指南必不可少的環(huán)節(jié)，該過程確保推薦意見立足于科學證據(jù)，而不是依據(jù)個人經(jīng)驗或主觀判斷，能夠提高推薦措施的科學性和準確性。具體包括：①證據(jù)向推薦意見轉化能夠推動循證實踐的落地，為不同實踐場景和人群提供可操作的服務建議；②有助于幫助決策者和實踐者進行科學決策，為其提供基于科學證據(jù)的決策參考；③有助于增強服務執(zhí)行效果，采用具有說服力和權威性的證據(jù)，可以減少服務干預過程中的爭論和阻力，提高干預方案擬定和執(zhí)行效率；④推動理論和實踐相結合，優(yōu)化資源配置，運用證據(jù)支持的科學干預，可避免資源浪費，實現(xiàn)更加合理的資源配置。

目前，推薦意見的概念未被明確界定 [9]，NICE組織在指南制訂手冊中指出推薦意見是根據(jù)一系列科學證據(jù)和其他證據(jù)制定的實踐依據(jù)，例如專家證詞、利益相關方的觀點、服務使用者的討論 [10]。推薦意見是將循證理念進行操作化，它是循證社會照護指南的核心部分，也是指導照護實踐的具體內(nèi)容，劃分推薦強度對于明確干預方案的優(yōu)先次序具有積極意義，但過多的級別標準可能會造成理解和使用上的困擾，為簡化難度，定量系統(tǒng)評價證據(jù)分級工具（the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）將推薦強度設定為兩級，根據(jù)利弊衡量分為強推薦和弱推薦，依據(jù)此標準撰寫推薦意見更有助于服務使用者選擇適合的服務方案。循證社會照護指南的面向人群是服務提供者，但該群體普遍存在缺乏時間閱讀完整文件的情況，他們更多關注于指南的推薦意見，因此制訂清晰、明確、科學的推薦意見至關重要?？傊?，證據(jù)是形成推薦意見的基礎，推薦意見是落實實踐的依據(jù)，二者相輔相成，是制訂循證社會照護指南制訂過程中不可忽視的組成要素，證據(jù)以及推薦意見具有重要的研究價值，需要得到更多學者的關注。

2 循證社會照護指南的證據(jù)產(chǎn)生方法

2.1 構建關鍵研究問題

確定關鍵研究問題是證據(jù)產(chǎn)生的前提和基礎。復雜的問題可分解為不同的部分，循證方法學專家通?；赑ICO框架、SPICE模型構建問題，循證社會照護指南在構建關鍵研究問題時更注重考慮實際需求，即面向社會中最迫切需要解決的實際難點，旨在改善社會中弱勢群體、有需要人群的困境，通常該指南聚焦的問題涉及健康照護保障、心理社會支持、照護者支持培訓、照護制度與政策等，此外，不同于臨床實踐指南、中醫(yī)診療指南等指南類型，社會照護指南在構建問題時關注跨學科融合，綜合考慮醫(yī)學、社會學、心理學等不同領域的視角，確保指南研究問題的全面、精確。

2.2 文獻檢索

2.2.1 確定檢索策略

（1）使用檢索詞/式。研究者需根據(jù)研究問題進行關鍵詞提取，將問題拆分為多個獨立詞匯，以確定檢索所需詞匯，并對自由詞和主題詞分別進行檢索，適當運用截詞檢索。確定照護指南的檢索詞和檢索式是一個復雜的過程，一方面，社會照護范圍廣，涉及專業(yè)多，不同學科背景專家對關鍵詞的理解可能存在差異，難以達成共識；另一方面，該領域存在較多綜合性干預，綜合性干預措施涵蓋多個具體的實施內(nèi)容，確定全面、系統(tǒng)的檢索詞存在難度。為改善檢索過程中存在的困難，確保選定科學、嚴謹?shù)臋z索詞/式，指南制訂小組可召集多學科專家進行廣泛討論，并參考國內(nèi)外相關主題指南的檢索策略，通過進行多輪試檢索，逐步評估、修改，直至檢索結果趨于穩(wěn)定。

（2）進行檢索限定。根據(jù)需要將檢索進行限定，通過設置語言、出版年限、性別等限定條件，縮小檢索范圍，提升證據(jù)檢索的精準度，高效率獲取所需證據(jù)，針對照護新興領域，可以放寬檢索限制，以便獲取更多相關研究。

2.2.2 選擇合適數(shù)據(jù)庫

由于建庫范圍、資源配置的不同，數(shù)據(jù)庫在收錄文獻的學科領域上存在側重點，例如，Social Work Abstracts是重點關注社會工作和社會福利文獻的重要數(shù)據(jù)庫，在進行數(shù)據(jù)庫選取時，要使指南研究問題與數(shù)據(jù)庫關注主題相匹配，以便檢索到與研究相關的文獻。醫(yī)學領域中臨床實踐指南強調隨機對照試驗等定量研究所提供的高質量證據(jù)，此證據(jù)能夠有效反映醫(yī)療干預的臨床效果，但社會照護服務不同于醫(yī)學治療，它更強調服務對象的需求以及干預方案的可實施性，需綜合考慮定量研究、定性研究、隊列研究、案例報告、專家共識等各種類型的證據(jù)，以期對照護服務做出有效評估和判斷。因此，推薦選用覆蓋面廣泛的綜合性數(shù)據(jù)庫，并使用報告、會議文獻等灰色文獻，通過手工查找主要學術機構和政府部門發(fā)布的統(tǒng)計報告、政策文件等，以全面獲取所需研究，掌握最新動態(tài)。一般而言，Cochrane圖書館、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Campbell圖書館等循證機構或數(shù)據(jù)庫是首要推薦的檢索源 [11]。國家背景在確定數(shù)據(jù)庫時也很重要，建議檢索以中國本土研究為重點的數(shù)據(jù)庫，增加當?shù)乇尘埃瑴p少地域偏差。更多推薦數(shù)據(jù)庫可參考表1。

表格1 主要數(shù)據(jù)庫信息

Table1.Main databases information

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2.2.3 應用檢索策略

檢索策略確定后便可在所選定的數(shù)據(jù)庫中進行應用，初次檢索后可根據(jù)結果對檢索范圍、檢索策略進行調整，之后組織再檢索，以確保全面識別所需證據(jù)。在缺乏證據(jù)的情況下，可通過專家證詞的方式，進行簡短、集中的陳述和討論，進一步獲取照護服務方面相關信息，這是了解服務對象價值觀、實踐情況以及進行利益考量的重要形式。

2.3 證據(jù)質量評價

2.3.1 納入符合標準的文獻

由于系統(tǒng)檢索后獲得的文獻可能存在數(shù)據(jù)量大、質量參差不齊的情況，因此需要根據(jù)納入排除標準對文獻進行必要的篩選，科學合理的納入排除標準可以幫助指南制訂者獲取更符合研究目的的證據(jù)，該標準通常在研究初期設定并遵循PICO原則。規(guī)范、系統(tǒng)的文獻篩選主要涉及以下步驟：①檢索文獻標題，排除不屬于指南主題的研究；②快速識別剩余文獻摘要，排除明顯與研究問題不相關研究；③依照納入排除標準審查剩余文獻摘要，排除不符合納入條件的研究；④根據(jù)納入排除標準審閱剩余文獻全文，排除不符合納入條件的研究。

2.3.2 文獻的方法學質量評價

在獲取符合納入標準的文獻后，指南制訂者需根據(jù)研究類型，選擇恰當?shù)脑u價工具，對文獻的真實性、可靠性和實用性進行評價 [12]。一般情況下，指南使用AGREE II評審工具 [13]，系統(tǒng)評價或Meta分析選用AMSTAR II質量評價工具 [14]，隨機對照試驗推薦運用Cochrane偏倚風險評估工具 [15]，對于非隨機對照研究，常使用Newcastle-Ottawa Scale (NOS)對隊列研究、病例對照研究進行評價 [16]，運用STROBE標準評價描述性研究的報告質量 [17]?；旌戏椒ǖ难芯靠赡軙蟾娑?、定性和經(jīng)濟結果，在這種情況下，應使用適當?shù)脑u估表分別評估研究質量的各個方面。循證社會照護指南在進行文獻質量評價時需整合不同研究方法，兼顧不同利益方意見，注重質量評價的綜合性、靈活性、連續(xù)性，在評價過程中充分征求服務對象想法，推動多方參與指南研發(fā)，保證評價過程和評價結果公開透明，使指南質量得到政府、公眾信服?？傊?，研究者需根據(jù)納入研究的類型選擇符合要求的質量評價工具，科學評價證據(jù)的方法學質量。

2.3.3 證據(jù)提取與整合

指南制訂小組可采用系統(tǒng)評價的方法對證據(jù)進行提取和整合，包括定量的Meta分析和定性的系統(tǒng)綜述，如果研究間異質性較小，推薦使用Meta分析對數(shù)據(jù)進行合并，采用森林圖的形式顯示研究的置信區(qū)間和效應值，如果研究間異質性較大或涵蓋的干預措施類型不同，則推薦使用定性的系統(tǒng)綜述，將證據(jù)呈現(xiàn)在敘述性文獻綜述中 [18]。臨床實踐指南注重定量研究作為證據(jù)來源，通過統(tǒng)計學方法評價不同研究，提取定量證據(jù)進行Meta分析，循證社會照護指南在研發(fā)過程中通常涉及較多的定性研究和混合研究，更多運用定性系統(tǒng)綜述、范圍綜述及現(xiàn)實主義評價，強調從多個視角對復雜的社會照護問題進行證據(jù)提取和整合分析。證據(jù)表作為對納入研究進行的數(shù)據(jù)提取的模板，是呈現(xiàn)證據(jù)的有效形式，定性及定量研究證據(jù)表示例見表2、表3。

表格2 定量研究證據(jù)表示例

Table2.Example of quantitative research evidence table

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表格3 定性研究證據(jù)表示例

Table3.Example of qualitative research evidence table

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2.4 證據(jù)質量分級

基于“證據(jù)為本”的理念和方法，指南研發(fā)者需對證據(jù)質量進行分級，以確保推薦意見立足于高質量證據(jù)之上。循證社會照護指南關注從實踐中獲取的證據(jù)，這種證據(jù)可能來自不同類型的研究，且涵蓋社會環(huán)境、心理狀態(tài)、文化差異等多方面因素，因此在照護指南研發(fā)較為復雜的情況下，需針對不同類型的證據(jù)綜合運用多種證據(jù)分級方法，使證據(jù)分級更全面、科學，使用多種證據(jù)分級方法也可以相互驗證結果，如果最終得出的等級一致，可以有效提高證據(jù)分級的可信度。

通常采用GRADE系統(tǒng)對來源于系統(tǒng)評價的證據(jù)進行質量分級，針對來源于專家共識和原始研究的證據(jù)，應用JBI證據(jù)預分級模式及證據(jù)推薦等級框架進行分析。GRADE將證據(jù)質量分為高、中、低、極低四個等級，推薦強度分為強、弱兩個等級，以偏倚風險、不確定性、不一致、間接性及發(fā)表偏倚作為降低證據(jù)質量等級的因素，效應值、劑量-反應關系、混雜關系作為增加證據(jù)質量等級的因素 [19]。照護指南的制訂者可借助GRADE軟件（簡稱GRADEpro）創(chuàng)建結果總結表和證據(jù)概要表 [20]，為推薦意見的形成提供關鍵信息。國際循證護理保健機構制定了JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，并提出證據(jù)的FAME（framework for assessing medical evidence）結構，即證據(jù)的可行性、證據(jù)的適宜性、證據(jù)的臨床意義、證據(jù)的有效性，該方法使用范圍廣、可操作性強，更易于指南制訂者應用和掌握 [21]。

2.5 證據(jù)陳述

證據(jù)陳述是對證據(jù)的簡要總結，能夠反映證據(jù)的強度，并對其適用性進行說明。證據(jù)陳述通常包括研究和參與者數(shù)量、證據(jù)質量和效應評估，它是結構化的、書面的，有助于指南制訂小組成員判斷當前是否有足夠的證據(jù)，證據(jù)是否適用于目標人群。指南制訂小組成員通過構建清晰、準確的證據(jù)陳述，可為后續(xù)確定推薦意見的優(yōu)先級及強度提供依據(jù)和支持。

3 證據(jù)向推薦意見轉化的關鍵因素

3.1 證據(jù)質量

證據(jù)是推薦意見形成的重要基礎，基于高質量證據(jù)的建議更有信心應用于實踐。照護服務研究者在確定推薦意見時需考慮證據(jù)因素，包括證據(jù)來源、證據(jù)質量，一般而言，證據(jù)質量越高，推薦建議的級別越高、建議在實踐中的可靠性、穩(wěn)定性、科學性越高。證據(jù)質量的確定方法是系統(tǒng)的，詳細信息可參考上文，在缺乏高質量證據(jù)而無法得出合理結論的情況下，社會照護指南制訂小組可根據(jù)專家意見和專家共識提出推薦措施，或建議干預措施僅在特定的研究背景下使用。

3.2 服務對象的意愿和價值觀

考慮服務對象的意愿和價值觀是指南推廣實施的重要前提，也是推動指南應用于實踐的重要因素 [22]，受經(jīng)濟、社會地位、教育水平等因素影響，服務對象的觀念具有差異性、不確定性，指南制訂小組成員需尊重和理解服務對象的不同想法，多渠道收集有關服務對象意愿和價值觀的信息，在此基礎上形成推薦意見，以保障照護指南實施、推廣的有效性和可操作性。NICE指出在循證社會照護指南制訂的全過程中均需邀請服務對象和公眾參與，公開向他們收集意見，并根據(jù)其反饋對指南進行及時調整。此外，審查相關文獻、進行問卷調查和訪談是獲取服務對象意愿和價值觀的有效途徑，可通過問卷調查、訪談直接收集服務對象的觀點，也可訪問服務對象的家庭照護者，間接了解服務對象的價值觀和偏好。

3.3 服務可實施性

服務可實施性考慮是否具備服務開展所需資源，推薦意見在實際運用過程中是否存在障礙。改革開放以來，我國經(jīng)濟水平持續(xù)上升，但地區(qū)發(fā)展不平衡是一直存在的主要問題 [23]。城鄉(xiāng)、區(qū)域間在資源狀況、經(jīng)濟水平、人才儲備等方面均具有一定差距，基于我國現(xiàn)存背景，在制訂符合我國國情的社會照護指南時，需考慮服務可實施性，結合當?shù)貙嶋H狀況，考察是否具有服務開展所需設備，例如數(shù)字健康技術被提出應用于阿爾茲海默癥的照護服務，但在我國西部衛(wèi)生資源相對缺乏區(qū)域，或農(nóng)村經(jīng)濟狀況較差的地區(qū)，該技術應用于照護服務可能存在一定的障礙。指南制訂小組應推薦能廣泛應用于實踐的照護措施，并關注貧困地區(qū)的照護服務問題，作為弱勢群體，他們應該得到社會更多的關注和支持。

3.4 服務的成本和效果

指南在制訂過程中需納入經(jīng)濟證據(jù)，比較不同照護服務的成本和效果。在健康照護領域，NICE推薦使用質量調整生命年（quality adjusted life year，QALY）作為衡量標準。QALY是通過估計生命年數(shù)來計算的，在每年進行特定干預后，獲得服務對象生活質量評分，以考察干預措施消耗的資源是否超過其價值。如果有高質量的證據(jù)證明一項干預措施有效果，成本低，可優(yōu)先推薦該措施；如果一項措施與替代措施相比有效果但成本更高，那么可在適當情況下考慮增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）。ICER是干預措施與替代措施的成本差值和健康效果差值的比值 [24]，主要應用于經(jīng)濟學評價和成本效果分析，可指導資源配置和政策制定，在評判干預措施的經(jīng)濟效益中發(fā)揮著重要作用。

4 循證社會照護指南的推薦意見形成方法

4.1 專家共識形成推薦意見

專家共識是形成推薦意見的有效方法，也是保障循證社會照護指南科學性的有力手段。指南制訂小組成員需先根據(jù)證據(jù)質量、服務對象意愿等因素擬定初步的推薦意見，之后采用科學的專家共識方法綜合評價推薦意見的效果，并最終確定推薦強度。專家共識包括非正式共識和正式共識，研究者在制訂循證社會照護指南時主要使用正式共識法，該方法遵循正式的程序和原則，能夠減少偏倚。正式共識法主要包括德爾菲法、名義群體法、共識會議法，三種方法的優(yōu)缺點對比可參見表4。

表格4 三種正式共識法優(yōu)缺點

Table4.The advantages and disadvantages of 3 formal consensus methods

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4.1.1 德爾菲法

德爾菲法采用通信或郵件等渠道匿名收集專家意見，并根據(jù)收集到的結果進行及時反饋，直至意見趨于集中，達成共識。該方法的操作步驟總結如下：①根據(jù)指南主題，遴選10~20位相關領域專家；②制訂調查問卷并匿名發(fā)放；③回收整理問卷，對未達成共識的議題凝練后再次進行征詢；④重復上述步驟，進行多次征詢；⑤分析結果，達成共識。德爾菲法通過匿名的方式收集專家意見，能夠真實反映專家想法，避免意見不同而產(chǎn)生的沖突。循證社會照護指南涉及較多復雜問題，在確定推薦意見時不僅需要考察干預效果，還需重點探討干預方案是否符合價值觀和倫理，因此調查問卷的設計應全面、細致，且表達清晰，消除歧義，并附上充足的證據(jù)資料。此外，單輪德爾菲法難以達成共識，需要設置更多迭代回歸環(huán)節(jié)來逐步獲取專家意見，直至形成共識推薦意見。

4.1.2 名義群體法

名義群體法是專家進行面對面交流，圍繞特定議題達成共識，群體成員在討論時需先進行個體決策，即獨立思考后再討論，該方法將個人觀點與群體討論分開，保證參與者具有獨立思考成果的機會，避免個人權威支配討論。名義群體法執(zhí)行步驟概述如下：①組建名義群體，通常由8~12名專家組成；②專家獨立提意見，專家獨立思考后匿名提交建議；③建議歸納，會議主持人將專家意見進行匯總記錄；④開展群體討論，專家組對歸納后的建議進行討論和評價；⑤評價結果展示，參會成員對建議的評價結果進行排序和展示；⑥開展多輪討論，最終達成共識。指南制訂小組可使用名義群體法探討存在爭議的照護措施，逐步消除意見分歧，達成可行性高、有效性強的意見共識，在此過程中，確保名義群體組成員的多元化，使與會成員涉及專家、服務使用者、家屬、社區(qū)代表等廣泛群體，且推動群體間平等參與。社會照護領域的服務措施可能涉及非學術語言的表述，會議主持人需進行全面解釋并確保積極的互動溝通，對于民眾關切的問題，即使缺乏足夠證據(jù)支持，也需要專家進行廣泛深入討論，以期獲得科學認知。

4.1.3 共識形成會議法

共識形成會議法是召開多領域專家會議的一種決策方法，會議組織方根據(jù)議題提前準備資料和證據(jù)，專家在全面了解證據(jù)基礎上進行深入討論，該方法包括公開討論會和委員會兩種議程，執(zhí)行步驟涉及：①遴選會議成員；②邀請外部專家提供證據(jù)；③組織公開討論會，征集群眾意見；④組織委員會，專家根據(jù)證據(jù)及公眾意見進行討論。共識形成會議法強調邀請公眾代表參與意見討論，尊重服務使用者的經(jīng)驗和觀點，有效綜合研究證據(jù)、專家經(jīng)驗、公眾意見三方，通過民主、平等的參與形式，使指南能夠體現(xiàn)社會各階層的不同需求，符合循證社會照護指南所具有的開放、包容理念。因此，在制訂照護指南時優(yōu)先推薦使用共識形成會議法達成意見共識，在確保服務效果的基礎上推動干預方案符合公眾觀念。

4.2 撰寫推薦意見

推薦意見是將證據(jù)轉化為實踐的有效手段，是制訂社會照護指南的重要步驟。指南制訂者需謹慎編寫推薦意見，注意語言表達，以通俗易懂的方式讓照護服務實踐者理解、使用指南中的推薦措施，具體撰寫要求主要如下：①行動為導向，以動詞為開頭，具體說明建議的干預措施及適用的人群；②建議需包含足夠的信息，無需參考證據(jù)或其他材料便可使讀者理解；③建議需反映推薦強度，以“必須”“應該”“可以”等表示程度的詞語說明；④注重服務對象參與，強調服務對象在干預中的重要性，使用“討論”等涉及互動的動詞；⑤建議需以人為本，知情同意，重視涵蓋服務對象個人需求的照護服務建議；⑥使用通俗易懂的語言描述建議，避免使用“可能”“也許”等含糊詞語，方便讀者理解和采取建議；⑦避免在建議中使用表格，表格的形式會造成建議和證據(jù)聯(lián)系的困難，同時不利于讀者閱讀；⑧建議需關注服務的及時性，明確服務所需時間。

5 案例方法解讀

本節(jié)以英國NICE官網(wǎng)發(fā)布的《被監(jiān)護兒童和青少年》（Looked-after children and young people） [25]社會照護指南為例，概述指南制訂過程中證據(jù)產(chǎn)生及推薦意見形成的方法，并進一步分析其形成過程中存在的要點和難點。被監(jiān)護兒童和青少年是失去家庭照顧，由政府或社會福利機構承擔監(jiān)護責任的未成年群體，由于曾經(jīng)遭受虐待或忽視，該群體普遍存在健康、情緒、行為等方面的問題和需求，需要得到社會的關注和支持。社會照護指南的制訂能夠為相關機構和從業(yè)人員提供重要的規(guī)范指導，促進被監(jiān)護兒童和青少年的健康和福祉，幫助他們充分發(fā)揮潛能，并擁有與同齡人相同的機會，該指南中的推薦意見值得國內(nèi)外相關學者的關注和學習。

5.1 證據(jù)產(chǎn)生

明確指南的優(yōu)先問題和關鍵問題，是開展后續(xù)工作的前提和基礎?！侗槐O(jiān)護兒童和青少年》研究范圍涉及從置入照護場域到離開照護服務的各個階段，不同時期面臨問題繁雜，難以全面考慮，在評判關鍵問題的優(yōu)先級時存在一定障礙。面對此難點，該指南研究團隊召集專家充分論證、廣泛征求意見，綜合考慮研究問題的代表性和普適性，最終將問題聚焦到關乎服務對象福祉的核心議題，圍繞“支持積極關系、安全保護、健康福祉、教育、照護場所轉移”等9個領域，共制訂15項關鍵問題，且問題基于PICO原則和SPIDER原則構建。為便于說明，本文提取兩項問題進行重點介紹，并以表格形式進行呈現(xiàn)（表5）。

證據(jù)檢索的多樣性、復雜性強化了《被監(jiān)護兒童和青少年》指南制訂難度，一方面，該指南研究的關鍵問題數(shù)量較多，每項問題均需構建針對性的檢索策略，另一方面，指南制訂者需根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫分別確定最佳檢索詞和檢索式。與常規(guī)文獻檢索相比，指南證據(jù)檢索的工作量更為繁重，需要投入更多的時間和資源。為確保指南建立在全面、可靠的證據(jù)基礎之上，《被監(jiān)護兒童和青少年》方法學專家均具有專業(yè)的信息檢索能力，且處于各學科領域權威地位，通過專家間充分討論和反復驗證，逐步構建科學合理的檢索策略體系。例如指南中“改善積極關系”部分，經(jīng)多次討論選取“child orphaned、child foster、 adolescent、looked after、group homes”等檢索詞分別在PsycINFO、Embase、MEDLINE等數(shù)據(jù)庫中進行系統(tǒng)檢索，以期全面納入所需研究。

不同研究類型需使用不同的質量評價工具，這對指南制訂產(chǎn)生一定挑戰(zhàn)。為能夠科學評價納入研究的方法學質量，《被監(jiān)護兒童和青少年》方法學專家全面學習和掌握主流質量評價工具，以便為高質量指南研發(fā)奠定基礎。該指南采用CASP定性研究檢查表評價定性研究質量，使用Cochrane偏倚風險工具評價隨機對照試驗，運用ROBINS-I工具對非隨機對照試驗進行方法學質量評估，其他研究類型依據(jù)NICE指南制訂手冊中推薦的質量評價檢查表進行判斷。此外采用薈萃分析對定量研究結果進行整合、主題綜合法對定性研究結果進行分析，在證據(jù)質量分級方面，運用GRADE證據(jù)質量分級工具確定證據(jù)等級，根據(jù)證據(jù)質量給予不同權重，以評定證據(jù)可信度。

5.2 證據(jù)向推薦意見轉化

高質量證據(jù)是形成推薦意見的基礎，但不是唯一條件，推動證據(jù)向推薦意見轉化需綜合考慮多元因素，在此過程中可能會產(chǎn)生諸多矛盾和分歧，需各領域專家進行系統(tǒng)、科學抉擇?！侗槐O(jiān)護兒童和青少年》社會照護指南邀請多學科領域專家、服務實踐者、服務對象及其家屬等與指南主題相關人員進行會議討論，平衡服務對象意愿、經(jīng)濟成本、證據(jù)質量等多方面因素，通過多次組織專家會議，制訂符合服務對象利益且兼具照護效果的干預措施，專家會議內(nèi)容均進行記錄且在官網(wǎng)公示，以保障指南制訂的公開、透明性。此外，針對證據(jù)不足但值得關注的議題，如被監(jiān)護兒童和青少年的心理健康支持問題，專家基于經(jīng)驗提出觀點，并呼吁學者開展相關研究，以確保推薦意見涉及與被監(jiān)護兒童和青少年息息相關的各個方面。

5.3 推薦意見形成

在撰寫指南推薦意見時需綜合考慮法律法規(guī)、倫理道德和其他相關指南，借助援引等方式避免與已發(fā)布指南的重復，以增強指南的全面性和適用性。例如，《被監(jiān)護兒童和青少年》指南推薦意見遵循2004年《兒童法案》、2017年《兒童和社會工作法案》、2011年《寄養(yǎng)服務條例》等相關法律規(guī)范，并引用《兒童依戀: 被監(jiān)護兒童和青少年依戀》照護指南，以保障指南實踐者全面掌握相關信息。

推薦意見的表述應兼顧官方性和可操作性，一方面，遵循指南報告規(guī)范，使用標準化指南撰寫格式，有效體現(xiàn)推薦強度，另一方面，確保推薦意見簡潔明了，避免冗長或語意不清晰的情況，促使照護服務實踐者掌握和運用推薦措施?！侗槐O(jiān)護兒童和青少年》社會照護指南指出：照護者可以為被監(jiān)護兒童和青少年提供資金支持使其與朋友加強聯(lián)系（例如，旅行或參加活動），該推薦意見通過加入示例對存在誤區(qū)的語句進行解釋，以幫助讀者理解，此方法對循證社會照護指南推薦意見的撰寫起到良好的借鑒效果?？傮w而言，推薦意見應系統(tǒng)、規(guī)范，體現(xiàn)指南的專業(yè)性，也要注重可讀性和可用性，使科學指南切實應用于照護實踐。

6 結語

循證社會照護指南關注社會科學領域的重要議題，以科研證據(jù)為基礎，遵循規(guī)范的操作流程，能夠為社會工作者和相關從業(yè)人員提供照護服務的指導方針，規(guī)范和強化照護服務標準，是實現(xiàn)社會工作規(guī)范化、科學化的重要途經(jīng)，也是其他社會科學研究發(fā)展的新趨勢和新要求。證據(jù)和推薦意見是循證社會照護指南制訂過程中的重要組成部分，基于高質量證據(jù)發(fā)布的指南更具可信度和說服力。推薦意見代表當前最佳實踐方案，它的制定能夠將證據(jù)轉化為實際的操作指引，助力實踐者理解和應用科學的服務措施，證據(jù)與推薦意見兩者缺一不可，共同提升循證社會照護指南的專業(yè)性與有效性。然而，證據(jù)產(chǎn)生和推薦意見形成的過程和方法較為復雜，當前國內(nèi)外缺乏系統(tǒng)、全面的方法學指導，研究者在制訂循證社會照護指南的過程中可能會存在阻礙，為推動循證社會照護指南的制訂，本文聚焦于證據(jù)產(chǎn)生和推薦意見形成兩部分內(nèi)容，整理總結證據(jù)產(chǎn)生的方法，梳理分析推薦意見形成的過程及需考慮的重要因素，并以案例作為補充，幫助研究者更好地理解和制訂循證社會照護指南，同時期望更多學者關注和學習循證社會照護指南，通過開展理論探討、案例分析等學術工作，產(chǎn)出更多關于指南開發(fā)、實施、評估等方面的高質量論文，共同助力循證社會照護指南的發(fā)展，推動照護實踐更具科學性和有效性。

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網(wǎng)址: 循證社會干預指南與標準系列研究之二：循證社會照護指南證據(jù)及推薦意見形成的方法分析 http://www.u1s5d6.cn/newsview315568.html

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