“循證醫(yī)學(xué)”是在針對(duì)20世紀(jì)末全球疾病譜改變，為科學(xué)判斷多因性疾病，綜合性治療療效，提高治療效果的探索中發(fā)展起來(lái)的實(shí)用科學(xué)。它很好的整合了同期發(fā)展并實(shí)用化的臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科的前沿技術(shù)與方法，很快從臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域拓展到預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、診斷學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域。在解決各類(lèi)復(fù)雜問(wèn)題綜合干預(yù)的證據(jù)生產(chǎn)、轉(zhuǎn)化實(shí)踐和績(jī)效評(píng)估中逐漸發(fā)展成一個(gè)公認(rèn)快速處理海量信息的方法學(xué)，可為各行業(yè)處理類(lèi)似問(wèn)題提供方法學(xué)依據(jù)。下面是搜索整理的循證醫(yī)學(xué)論文6篇，供大家借鑒參考。

　　循證醫(yī)學(xué)論文第一篇：多囊卵巢綜合征患者超說(shuō)明書(shū)用藥循證醫(yī)學(xué)分析

　　摘要：目的 了解多囊卵巢綜合征（PCOS）患者超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)狀，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的超說(shuō)明書(shū)用藥管理。方法 通過(guò)醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)收集廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院2020年1—6月診斷“多囊卵巢綜合征”的處方，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行超說(shuō)明書(shū)用藥的匯總統(tǒng)計(jì)和循證醫(yī)學(xué)分析。結(jié)果 門(mén)診多囊卵巢綜合征患者超說(shuō)明書(shū)用藥處方共611張，超說(shuō)明書(shū)發(fā)生率為19.86%，超說(shuō)明書(shū)的藥品品種5個(gè)，超說(shuō)明書(shū)的類(lèi)型以超適應(yīng)證和超用法用量為主。對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的品種進(jìn)行循證分析，結(jié)果表明每個(gè)品種有循證證據(jù)支持，但證據(jù)質(zhì)量等級(jí)有差異。結(jié)論 通過(guò)超說(shuō)明書(shū)用藥的循證研究和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，為臨床的超說(shuō)明書(shū)用藥行為提供科學(xué)的依據(jù)和參考價(jià)值，且有助于提高醫(yī)院的超說(shuō)明書(shū)用藥管理水平。

　　關(guān)鍵詞:多囊卵巢綜合征;超說(shuō)明書(shū)用藥;藥品;循證分析;證據(jù)質(zhì)量;推薦意見(jiàn);

　　Abstract：Objective To understand the status quo of off-label use in patients with polcystic ovary syndrome and further standardize the management of off-label use in hospitals. Methods The prescriptions of polcystic ovary syndrome(PCOS)diagnosed in Affiliated Women and Children's Hospital of Xiamen University from January to June 2020 were collected through the information system, and the superprescriptive drugs were collected and counted and evidence-based medicine analyzed according to the standard. Results There were 611 off-label use prescriptions for polcystic ovary syndrome outpatients, the incidence of which was 19.86%. There were 5 kinds of off-label drugs. The types of off-label use prescriptions were mainly over-indications and over-usages. The results of evidence-based analysis of types of off-label drugs showed that there was evidence-based support for each variety, but the quality level of evidence was different. Conclusion Through the evidence-based research and evidence quality evaluation of the off-label drug use, it can provide scientific basis and reference value for the clinical behavior of off-label drug use, and help to improve the management level of off-label drug use in hospitals.

　　超說(shuō)明書(shū)用藥，是指藥品使用的適應(yīng)證、適用人群、給藥劑量和給藥途徑在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（China Food and Drug Administration,CFDA）批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之外的用藥。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，一些特殊疾病超說(shuō)明書(shū)用藥率已高達(dá)83%，但只有約30%的超說(shuō)明書(shū)處方得到足夠的科學(xué)數(shù)據(jù)支持。隨著超說(shuō)明書(shū)用藥在各治療領(lǐng)域的廣泛存在和引發(fā)的一系列藥品安全性、有效性問(wèn)題，藥學(xué)工作者們逐漸意識(shí)到對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥管理和規(guī)范的重要性[1]。2010年廣東省藥學(xué)會(huì)率先發(fā)布《藥品未注冊(cè)用法專(zhuān)家共識(shí)》，2014年又發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說(shuō)明書(shū)用藥管理專(zhuān)家共識(shí)》，直至2015年中國(guó)藥理學(xué)會(huì)發(fā)布的《超說(shuō)明書(shū)用藥專(zhuān)家共識(shí)》，這一系列的專(zhuān)家共識(shí)為臨床實(shí)踐中的超說(shuō)明書(shū)用藥行為提供了有價(jià)值的借鑒和參考。

　　多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征[2]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[3]統(tǒng)計(jì)，PCOS在育齡女性中的患病率為5%～10%，其中因無(wú)排卵導(dǎo)致不孕的比例可達(dá)70%，是育齡期婦女不孕的重要影響因素。PCOS不僅影響女性的生殖內(nèi)分泌功能，還容易遠(yuǎn)期并發(fā)高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病，嚴(yán)重影響女性患者的身心健康[4,5]。PCOS超說(shuō)明書(shū)用藥情況較為普遍，通過(guò)對(duì)PCOS患者的超說(shuō)明書(shū)用藥情況進(jìn)行調(diào)研和循證醫(yī)學(xué)分析，旨在積極推進(jìn)超說(shuō)明書(shū)用藥的循證研究，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院超說(shuō)明書(shū)用藥管理，促進(jìn)臨床合理用藥。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　通過(guò)廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)篩出2020年1—6月臨床診斷PCOS的門(mén)診處方共3 076張。

　　1.2 方法

　　根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)的有法律效應(yīng)的藥品說(shuō)明書(shū)為依據(jù)，結(jié)合專(zhuān)家共識(shí)來(lái)判斷PCOS患者超說(shuō)明書(shū)用藥情況。采用回顧性研究方法匯總統(tǒng)計(jì)超說(shuō)明書(shū)用藥的藥品品種及類(lèi)型，通過(guò)查詢(xún)國(guó)內(nèi)外指南和期刊文獻(xiàn)，檢索Micromedex和Up-To-Date數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)超說(shuō)明書(shū)藥品進(jìn)行循證分析和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，Micromedex和Up-To-Date兩個(gè)決策支持系統(tǒng)分別從藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)兩方面互補(bǔ)，提供完整的證據(jù)匯總。再按照國(guó)際統(tǒng)一的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)GRADE系統(tǒng)，將超說(shuō)明書(shū)用藥的證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4種等級(jí)，最后給出分級(jí)診療推薦意見(jiàn)，為醫(yī)院超說(shuō)明書(shū)用藥的最終決策提供科學(xué)的證據(jù)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 超說(shuō)明書(shū)用藥情況

　　匯總門(mén)診診斷包括“多囊卵巢綜合征”的處方共3 076張，其中超說(shuō)明書(shū)用藥處方611張，超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率為19.86%。涉及超說(shuō)明書(shū)藥品品種5個(gè)。見(jiàn)表1。

　　2.2 超說(shuō)明用藥循證結(jié)果

　　通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外指南、文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行匯總分析可知，以上5種藥品超說(shuō)明書(shū)類(lèi)型主要集中于適應(yīng)證和用法用量上，且在治療PCOS方面均有相應(yīng)的指南、共識(shí)或?qū)Ｖ茸C據(jù)支持，參照GRADE系統(tǒng)分級(jí)，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分別是4個(gè)高等質(zhì)量和1個(gè)中等質(zhì)量，最終給出的分級(jí)診療推薦意見(jiàn)除1個(gè)品種是建議臨床謹(jǐn)慎使用外，其他4個(gè)品種是推薦使用。見(jiàn)表2。

　　3 討論

　　經(jīng)過(guò)此次循證調(diào)查分析，以上5種藥品在治療PCOS方面的超說(shuō)明書(shū)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)由來(lái)及證據(jù)等級(jí)、合理性評(píng)價(jià)結(jié)果如下。

　　3.1 屈螺酮炔雌醇片

　　說(shuō)明書(shū)中提及的適應(yīng)證為女性避孕及中度尋常痤瘡的治療。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)于2018年發(fā)布的《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》[6]中指出：短效復(fù)方口服避孕藥不僅可調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕，是育齡期無(wú)生育要求的PCOS患者首選。Up-To-Date收載的信息表明，該藥中添加的屈螺酮能促進(jìn)尿鈉的排泄，減少了傳統(tǒng)口服避孕藥中雌激素引起的水鈉潴留缺點(diǎn)，尤其適用于PCOS患者。目前最新臨床指南及專(zhuān)家共識(shí)推薦口服避孕藥為治療PCOS患者高雄激素血癥及改善高雄相關(guān)癥狀的一線(xiàn)用藥[7]。因此，屈螺酮炔雌醇用于PCOS治療具有高等質(zhì)量證據(jù)支持，視為合理的超說(shuō)明書(shū)用藥。

　　表1 PCOS超說(shuō)明書(shū)用藥處方情況  

　　注：1張?zhí)幏酵瑫r(shí)含多種超說(shuō)明書(shū)藥品時(shí)分次計(jì)數(shù)，因此各種超說(shuō)明書(shū)藥品處方數(shù)總和大于超說(shuō)明書(shū)處方總張數(shù)

　　表2 超說(shuō)明書(shū)用藥的品種、類(lèi)型及循證依據(jù)  

　　3.2 雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片

　　說(shuō)明書(shū)中提及用于自然或術(shù)后絕經(jīng)所致的圍絕經(jīng)期綜合征。在《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》[6]中指出：極少數(shù)PCOS患者雌激素水平較低，子宮內(nèi)膜薄，單一孕激素治療后子宮內(nèi)膜無(wú)撤藥出血反應(yīng)，則需要采取雌孕激素序貫治療。此類(lèi)藥物是由雌孕激素組成的復(fù)方制劑，能有效改善患者子宮內(nèi)膜厚度及性激素水平，臨床上常用于PCOS患者促排卵周期子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備和黃體支持，是伴有低雌激素癥狀的青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者的首選[8]。因此，雌二醇/雌二醇地屈孕酮治療PCOS有高等質(zhì)量證據(jù)支持，視為合理的超說(shuō)明書(shū)用藥。

　　3.3 來(lái)曲唑片

　　該藥是芳香化酶的一種非類(lèi)固醇競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，能抑制從雄激素到雌激素的轉(zhuǎn)化，降低體內(nèi)雌激素的水平，促進(jìn)卵泡刺激素分泌，最終導(dǎo)致卵巢卵泡的生長(zhǎng)和發(fā)育[9,10]。美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)在2013年《PCOS診斷和治療指南》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·輔助生殖技術(shù)與精子庫(kù)分冊(cè)》提及來(lái)曲唑可作為PCOS患者誘導(dǎo)排卵的可選藥物之一。此外，說(shuō)明書(shū)中該藥限定劑量為2.5 mg/次，1次/d，《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》[6]中指出用于PCOS患者促排卵治療時(shí)劑量范圍可在2.5～7.5 mg。因此，來(lái)曲唑用于PCOS治療具有高級(jí)質(zhì)量證據(jù)支持，視為合理的超說(shuō)明書(shū)用藥。

　　3.4 鹽酸二甲雙胍片

　　二甲雙胍為胰島素增敏劑，主要治療2型糖尿病，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者。對(duì)于PCOS患者而言，二甲雙胍一方面可以改善血脂水平，另一方面還能改善性激素水平，成近年來(lái)治療PCOS合并胰島素抵抗的首選用藥以及PCOS不孕、氯米芬抵抗患者促性腺激素促排卵前的預(yù)治療[11,12,13]。根據(jù)Micromedex收載的信息，二甲雙胍的藥效證據(jù)支持其可改善體重管理和糖耐量，減少雄激素產(chǎn)生，改善月經(jīng)周期和生育，對(duì)PCOS代謝異常者有益，循證結(jié)果判定其推薦等級(jí)Ⅱb類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)。因此，二甲雙胍治療PCOS有高級(jí)質(zhì)量證據(jù)支持，視為合理的超說(shuō)明書(shū)用藥。

　　3.5 醋酸地塞米松片

　　作為一腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥，主要用于過(guò)敏性與自身免疫性疾病。由謝幸、茍文麗主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版中提到地塞米松有抗雄激素作用，可用于治療高雄激素來(lái)源于腎上腺的PCOS患者[14]。參照GRADE系統(tǒng)對(duì)其證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，目前僅屬于中等質(zhì)量證據(jù)，尚缺乏相關(guān)指南推薦和大樣本、多中心文獻(xiàn)等高級(jí)質(zhì)量證據(jù)的支持，因此，地塞米松治療PCOS原則上不推薦臨床應(yīng)用。

　　隨著循證藥學(xué)的發(fā)展，循證思路得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可，證據(jù)質(zhì)量的判定成為循證的關(guān)鍵問(wèn)題，其最終決定超說(shuō)明書(shū)申請(qǐng)的推薦意見(jiàn)[15,16,17]。本院自2011年開(kāi)展超說(shuō)明用藥管理工作以來(lái)，通過(guò)PDCA循環(huán)工作思路，結(jié)合臨床實(shí)際需求，對(duì)有循證證據(jù)的超說(shuō)明書(shū)用藥進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)備案管理。本研究結(jié)果顯示，用于PCOS治療的超說(shuō)明書(shū)藥品大部分有國(guó)內(nèi)外最新治療指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)薈萃分析等高級(jí)循證證據(jù)的支持，或在Micromedex數(shù)據(jù)庫(kù)中查到的有效性、推薦等級(jí)和證據(jù)強(qiáng)度較好，但仍有少部分的循證證據(jù)質(zhì)量存在差異。截至2020年已通過(guò)本院藥事管理委員會(huì)機(jī)構(gòu)備案用于PCOS治療的品種有來(lái)曲唑和二甲雙胍，雌二醇/雌二醇地屈孕酮片、屈螺酮炔雌醇片以及醋酸地塞米松片這3個(gè)品種臨床尚未提交申請(qǐng)備案。針對(duì)臨床存在的超說(shuō)明用藥未備案、提交的藥品循證證據(jù)不足的現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步完善和優(yōu)化超說(shuō)明書(shū)用藥的審批和管理流程，臨床藥師可協(xié)助臨床對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)證據(jù)的部分進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，為藥事會(huì)提供更為可靠全面的論證依據(jù)，對(duì)于證據(jù)權(quán)威充分的超說(shuō)明書(shū)藥品的使用，如屈螺酮炔雌醇片，可簡(jiǎn)化和加快臨床的申請(qǐng)審批流程，以利于促進(jìn)臨床合理規(guī)范的超說(shuō)明書(shū)用藥，提高臨床療效。對(duì)于證據(jù)質(zhì)量一般的超說(shuō)明用藥，如地塞米松片，原則上不推薦臨床使用，若有必要，臨床在使用前應(yīng)充分權(quán)衡患者獲得的利益和可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患者做好知情告知，謹(jǐn)慎使用。對(duì)于缺乏有效證據(jù)支持的超說(shuō)明書(shū)用藥行為，藥師應(yīng)及時(shí)干預(yù)制止，必要時(shí)納入處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)療質(zhì)控考核，以最大程度地降低臨床的用藥風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛產(chǎn)生。

　　綜上所述，超說(shuō)明書(shū)用藥有其合理性與必然性，但必須基于循證證據(jù)的支持以及科學(xué)、合理的應(yīng)用。通過(guò)對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的循證研究與證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，有助于為臨床的超說(shuō)明書(shū)用藥行為提供科學(xué)的依據(jù)和參考價(jià)值，從而提高醫(yī)院的超說(shuō)明書(shū)用藥管理水平。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]于景嫻,池里群婦幼保健領(lǐng)域超說(shuō)明書(shū)用藥的分析與防范[J].天津藥學(xué),2019.,31(1):16-19.

　　[2]劉霞多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制及藥物治療進(jìn)展[J]醫(yī)療裝備,2020 ,33(6)-:203-204.

　　[3]謝蜀祥，孔令伶俐，許良智等多囊卵巢綜合征在基層醫(yī)院婦科門(mén)診的規(guī)范化助孕策略[J].西部醫(yī)學(xué),2019,31(5):662-668.

　　[4]趙曉苗,楊冬梓.多囊卵巢綜合征的臨床癥狀及遠(yuǎn)期影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2018,34(8):566-570.

　　[5]何曉靜，邵穎,于丹,等某院門(mén)診妊娠患者超說(shuō)明書(shū)用藥情況分析[J]中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志2018,38(4).436-439.

　　[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專(zhuān)家組多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南[J]中華婦產(chǎn)科雜志,2018,53(1):2-6.

　　[7]王蘭,靳鐳復(fù)方短效口服避孕藥在多囊卵巢綜合征患者中的選擇和應(yīng)用[J]中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2020,12(2):10-12.

　　[8]孫霞,張鈺.芬嗎通在PCOS患者促排卵周期中的應(yīng)用[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2017.26(3):258-262.

　　[9]林武斌陳瑤楊劍輝某三甲婦兒醫(yī)院2016年來(lái)曲唑門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥回顧性調(diào)查分析[J] ,中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志2017,37(24):2486-2489.

　　[10]黃婧，許毅濱某院不孕癥超說(shuō)明書(shū)用藥分析[J]實(shí)用藥物與臨床,2018,21(3):325-329.

　　[11]張學(xué)紅,姚瑩,王麗艷多囊卵巢綜合征中二甲雙胍應(yīng)用新解[J]中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2020,12(2):5-9.

　　[12]曾麗多囊卵巢綜合征采用二甲雙胍治療的臨床效果觀(guān)察[J]基醫(yī)學(xué)論壇,2018,22(7):928-929.

　　[13]王雁，邵婕梅芳等.胰島素抵抗對(duì)多囊卵巢綜合征患者生育功能的影響[J]寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2018,40(5):559-561.

　　[14]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版北京:人民衛(wèi)生出版社2013:361.

　　[15]薛朝軍靳會(huì)欣，安靜等.對(duì)某院超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2018,38(14):1554-1557.

　　[16]卞婧劉暢顏冰，等利用循證的思路判定處方點(diǎn)評(píng)中超說(shuō)明書(shū)情況[J].臨床藥物治療雜志2018,1611):30-33.

　　[17]羊波,孫云峰,鄭造乾等超說(shuō)明書(shū)用藥法律釋讀及應(yīng)對(duì)策略分析[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)2019,36(8):993-996.

　　循證醫(yī)學(xué)論文第二篇：基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理臨床路徑應(yīng)用于慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)的效果

　　摘要：目的探討基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理臨床路徑應(yīng)用于慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)的效果。方法 選取2017年1月至2019年12月該院收治的經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療的慢性硬膜下血腫患者共80例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組40例。對(duì)照組患者接受?chē)中g(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組患者則接受基于循證醫(yī)學(xué)理論的臨場(chǎng)路徑護(hù)理方案干預(yù)。待兩組患者出院時(shí)，對(duì)比兩組患者的住院時(shí)間、各項(xiàng)費(fèi)用、疾病好轉(zhuǎn)率等情況，并使用問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者平均住院時(shí)間更短，且平均住院費(fèi)用更低，抗菌藥物費(fèi)用比例更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者的檢查費(fèi)用比例和病情好轉(zhuǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀(guān)察組患者護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)愿意（P<0.05）。術(shù)后對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 基于循證醫(yī)學(xué)的臨床路徑應(yīng)用于慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療的患者，能夠有效縮短患者的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，并減少抗菌類(lèi)藥物的使用占比，提升患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，有助于患者術(shù)后更好地康復(fù)，具備一定的社會(huì)衛(wèi)生學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，值得推廣使用。

　　關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);臨床路徑;護(hù)理;硬膜下血腫;鉆孔引流術(shù);

　　作為神經(jīng)外科最常見(jiàn)的臨床疾病之一，慢性硬膜下血腫的發(fā)生率近年來(lái)有上升趨勢(shì)，但其產(chǎn)生和演變機(jī)制卻尚無(wú)統(tǒng)一定論[1]。對(duì)于該病的治療方案選擇，盡量行外科手術(shù)已成為業(yè)內(nèi)共識(shí)，但由于缺乏統(tǒng)一的手術(shù)模式和標(biāo)準(zhǔn)，再次手術(shù)率一直居高不下[2]。在一系列手術(shù)方案中，血腫鉆孔引流術(shù)因其簡(jiǎn)單便捷、安全性高、療效確切等優(yōu)勢(shì)而被廣泛使用[3]。如何通過(guò)圍手術(shù)期的護(hù)理工作進(jìn)一步降低經(jīng)血腫鉆孔引流術(shù)治療的慢性硬膜下血腫患者的治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減少抗生素類(lèi)藥物的使用占比，是本研究旨在探討和解決的問(wèn)題。基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理臨床路徑結(jié)合了兩者的優(yōu)勢(shì)，一方面通過(guò)循證醫(yī)學(xué)做出的臨床決策充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的個(gè)性化需求，另一方面護(hù)理臨床路徑作為一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式能將變異和成本盡量降低。在本研究中，這種模式的應(yīng)用效果令人滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2017年1月至2019年12月本院收治的慢性硬膜下血腫患者共80例，其中男48例，女32例，年齡45～75歲，平均（54.8±5.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)顱腦CT確診為慢性硬膜下血腫，符合《外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2）具備鉆孔引流術(shù)的適應(yīng)證，并于本院行該術(shù)式治療；（3）患者本人及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組時(shí)因腦疝或其他并發(fā)癥導(dǎo)致神志不清；（2）因糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病或其他器質(zhì)性病變導(dǎo)致住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加；（3）合并其他感染性疾病；（4）需要其他特殊治療。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，將所有患者根據(jù)入院順序進(jìn)行編號(hào)，并使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組40例。兩組患者基線(xiàn)數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 護(hù)理實(shí)施

　　對(duì)照組患者均在確診后，進(jìn)一步完善術(shù)前檢查，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證的前提下，根據(jù)患者病情在局部麻醉下行鉆孔引流術(shù)。術(shù)后密切觀(guān)察患者引流情況，待確認(rèn)無(wú)明顯引流后給予拔除引流管操作，并經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防使用抗生素3～7d，以及擴(kuò)容、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療和護(hù)理。觀(guān)察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予基于循證理論的臨床路徑護(hù)理方案，具體包括：（1）以“硬膜下血腫”“鉆孔引流術(shù)”和“臨床路徑”作為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（2010-2020年）、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)（2010-2020年）搜索引擎進(jìn)行檢索。（2）依據(jù)JADAD評(píng)分量表對(duì)收集到的298篇文章進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分大于或等于3分者共計(jì)5篇。（3）制定臨床路徑。成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，專(zhuān)科護(hù)士和醫(yī)師參與的臨床路徑小組，共計(jì)12人。依據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》等衛(wèi)生部出臺(tái)的權(quán)威資料，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)檢索到的文獻(xiàn)5篇，根據(jù)患者具體情況，建立包括檢查項(xiàng)目、藥物、健康教育、住院時(shí)間等因素在內(nèi)的臨床路徑表單，并將其反映在電子病歷系統(tǒng)中?；颊呷虢M時(shí)，根據(jù)表單一次性將所有醫(yī)囑開(kāi)出，之后逐日與責(zé)任護(hù)士核對(duì)并執(zhí)行。對(duì)于發(fā)生表單外異常情況的患者，由責(zé)任護(hù)士請(qǐng)示醫(yī)生后隨時(shí)變更，并注明原因。（4）患者入組當(dāng)天開(kāi)始，所有住院和治療流程均按照臨床路徑表單中的規(guī)范進(jìn)行，不得隨意變更。（5）入院當(dāng)天即完成全部檢查和相關(guān)術(shù)前檢查，對(duì)于無(wú)明顯異常的患者，入院第2天即接受鉆孔引流術(shù)治療。（6）術(shù)前0.5h預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后24h內(nèi)再根據(jù)經(jīng)驗(yàn)追加1次抗生素治療，之后整個(gè)圍手術(shù)期，對(duì)于沒(méi)有明確感染征象患者，不再另行使用抗生素。（7）術(shù)后常規(guī)每天復(fù)查頭顱CT，并根據(jù)影像學(xué)結(jié)果決定是否拔除頭部引流管。（8）由專(zhuān)責(zé)護(hù)士進(jìn)行完整的出院告知、回訪(fǎng)和復(fù)查計(jì)劃，回訪(fǎng)計(jì)劃每月2次，包括1次電話(huà)回訪(fǎng)和1次門(mén)診回訪(fǎng)，門(mén)診回訪(fǎng)期間進(jìn)行復(fù)查。

　　1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　截止入組后1個(gè)月，記錄所有患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用比例、檢查費(fèi)用比例、病情好轉(zhuǎn)率和患者滿(mǎn)意度。病情好轉(zhuǎn)率根據(jù)《外科學(xué)》中的治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查使用自制問(wèn)卷調(diào)查表，該表分為滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，信度為83.5%，效度為81.9%。觀(guān)察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　使用PASW 18.0軟件包對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用探索菜單驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡、住院時(shí)間等計(jì)量資料使用表示，使用student-t檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較；性別、好轉(zhuǎn)率等計(jì)數(shù)資料使用百分比或構(gòu)成比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為本研究檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組患者住院情況比較

　　與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者平均住院時(shí)間更短，且平均住院費(fèi)用更低，抗菌藥物費(fèi)用比例更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者的檢查費(fèi)用比例和病情好轉(zhuǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

　　表1 兩組患者住院情況比較  

　　注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

　　2.2 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

　　觀(guān)察組患者護(hù)理滿(mǎn)意度為97.50%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

　　表2 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n(%)] 

　　注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

　　2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

　　術(shù)后對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

　　表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]  

　　注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

　　3 討論

　　作為神經(jīng)外科最常見(jiàn)的疾病之一，慢性硬膜下血腫常發(fā)生于創(chuàng)傷后3周以上，起病較為隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，在患者位于蛛網(wǎng)膜和硬腦膜的間隙內(nèi)出現(xiàn)具有包膜的血腫[5]。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，在所有顱內(nèi)血腫中，慢性硬膜下血腫的發(fā)生率約占10%，其發(fā)病率在所有硬膜下血腫中約占1/4，尤其好發(fā)于老年患者，分析原因：一是由于老年患者血管脆性增加，同樣的創(chuàng)傷更容易導(dǎo)致橋靜脈撕裂出血；二是由于老年患者不同程度腦萎縮背景下，輕微的頭創(chuàng)傷都可能導(dǎo)致顱腔內(nèi)腦組織發(fā)生較大位移[6]。對(duì)于該病的治療，可分為保守治療與手術(shù)治療兩大類(lèi)，目前普遍的共識(shí)是，對(duì)于沒(méi)有手術(shù)禁忌證的患者，均應(yīng)接受手術(shù)治療[7]。

　　在大骨孔置管血腫沖洗引流術(shù)、小孔內(nèi)鏡清除血腫術(shù)等一系列手術(shù)方案中，血腫鉆孔引流術(shù)因其簡(jiǎn)單便捷、安全性高、療效確切等優(yōu)勢(shì)而被廣泛使用。如何通過(guò)圍手術(shù)期的護(hù)理工作進(jìn)一步降低經(jīng)血腫鉆孔引流術(shù)治療的慢性硬膜下血腫患者的治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減少抗生素類(lèi)藥物的使用占比，是相關(guān)領(lǐng)域的研究難點(diǎn)[8]。在高品質(zhì)護(hù)理工作的重要性愈發(fā)突出的今天，臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)某種疾病或診療方案的共同研究而制定出完整程序，使整個(gè)診療過(guò)程更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，為患者選擇最恰當(dāng)?shù)奶幚砗捅匦璧拇胧瑴p少不必要的臨床處置、抗生素濫用或高價(jià)材料的濫用[9]。在本研究中，觀(guān)察組接受的基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理臨床路徑模式，作者還將觀(guān)察組中每例患者的臨床路徑清單寫(xiě)入電子病歷管理系統(tǒng)，通過(guò)該系統(tǒng)最大程度上對(duì)臨床處治的隨意性進(jìn)行限制，并施加嚴(yán)格監(jiān)控[10]。同時(shí)，系統(tǒng)內(nèi)對(duì)因變更修改治療方案原因書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性，也是醫(yī)護(hù)協(xié)作高度統(tǒng)一性的重要保障[11]。而在對(duì)照組患者中，由于沒(méi)有臨床路徑的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員在治療和護(hù)理工作中，由于個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知、標(biāo)準(zhǔn)和習(xí)慣不同，會(huì)使醫(yī)療活動(dòng)相對(duì)不規(guī)范性和隨意性加劇，而觀(guān)察組患者的治療過(guò)程中，由于臨床路徑對(duì)入院、出院、檢查、診療過(guò)程和每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)都有具體規(guī)劃、安排，確保了整個(gè)就診過(guò)程的順暢性和環(huán)節(jié)控制性，并通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)的明確進(jìn)一步減少和避免了各類(lèi)差錯(cuò)、事故的發(fā)生，對(duì)住院時(shí)間和住院費(fèi)用有明顯的控制作用，這也是臨床路徑對(duì)護(hù)理質(zhì)量提升的重要體現(xiàn)[12,13,14,15]。

　　綜上所述，基于循證醫(yī)學(xué)的臨床路徑應(yīng)用于慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療的患者，能夠有效縮短患者的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，并減少抗菌類(lèi)藥物的使用占比，提升患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，有助于患者術(shù)后更好地康復(fù)，具備一定的社會(huì)衛(wèi)生學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，值得推廣使用。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1] CHUNG M H,WANG P W,HUENG D Y,et al.Arachnoid cyst complicated by contralateral chronic subdural hematoma[J]J Med Sci,2020,40(4):187-189.

　　[2] LOVEILLOE,SCHUR S,ALAZRI A.et al.Clinical characterization of traumatic acute interhemispheric subdural hematoma[J].Can J Neurol Sci,2020.47(4):504-510.

　　[3] HUANG J H,GAO C,DONG J F,et al.Drug treatment of chronic subdural hematoma[J] .Expert Opin Pharmacother,2020,21(4):435-444.

　　[4]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版。北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013.

　　[5] GUDU M.EP08 06:fetal subdural hematoma[J]. Ultras Obstet Gynecol,2019,54(4):278.

　　[6] ARHAM A,ZARAGITA N.Middle meningeal artery embolization following burr hole in chronic subdural hematoma[J].Asian J Neurosur,2020,15(2):382-38

　　[7] YOKOYA S,NISHII S,TAKEZAWA H,et al.Organized chronic subdural hematoma treated with middle meningeal artery embolization and small craniotomy:two case reports[J] Asian J Neurosur,2020,15(2):421-424.

　　[8] ELSHANAWANY A.ELSAYED ABOKRESH AAMAHMOUD M. Efficacy of single burr hole in management of chronic subdural hematoma[J]. Open J ModernNeurosur,2020, 10(1):81-87.

　　[9] WON S Y,DUBINSKI D,SAUTTER L,et al.Seizure and status epilepticus in chronic subdural hematoma[J].Acta Neurola Scand,2019,140(3):194-203.

　　[10] EL-FIKI A,ASSEM A. Chronic subdural hematoma: pifalls to avoid for better outcome[J].Open J Mod Neurosurg.2019,9(4):.419-428.

　　[11] MURTHY S B,WU X. DIAZ 1I,et al.Non-traumatic subdural hemorrhage and risk of arterial ischemic events[J]. 2020,51(5):1464-1469.

　　[12] ABDEL-HAMID S R,NOUBY R.AL-GHANI W M A.et al. Twist drill evacuation of chronic subdural hematoma in comorbid patients[J] Open J Mod Neurosurg,2019,9(4):379-392.

　　[13]邵波,滕靈方.臨床路徑管理在單側(cè)慢性硬膜下血腫的應(yīng)用效果[J] .浙江創(chuàng)傷外科, 2013,18(6):879-880 .

　　[14]鄭紅,呂堯,姚建珍,等.醫(yī)護(hù)配對(duì)臨床路徑在慢性硬膜下血腫手術(shù)患者中的應(yīng)用[J] .護(hù)理與康復(fù), 2013,12(10):952-954.

　　[15] NOBORU W,GO M,KEN K,et al.A clinical pathway based on medical and nursing teamwork in drug management facilitates integrated community care for elderly patients with chronic heart failure[J] Yakugaku zasshi,2018,138(6):797-806.

相關(guān)知識(shí)

營(yíng)養(yǎng)減肥論文（推薦6篇）,營(yíng)養(yǎng)學(xué)論文
預(yù)防醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)論文（精選范文10篇）,預(yù)防醫(yī)學(xué)論文
健康營(yíng)養(yǎng)學(xué)論文題目推薦
食療養(yǎng)生論文（精選8篇）,中醫(yī)食療學(xué)論文
孕期營(yíng)養(yǎng)論文（最新范文6篇）,營(yíng)養(yǎng)學(xué)論文
高級(jí)營(yíng)養(yǎng)師論文（精選10篇）,營(yíng)養(yǎng)學(xué)論文
中醫(yī)養(yǎng)生論文范文（八篇）
大學(xué)生心理壓力論文【6篇】
運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)論文范文6篇(全文)
運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)論文1000字

網(wǎng)址: 循證醫(yī)學(xué)論文（推薦熱門(mén)話(huà)題6篇）,醫(yī)學(xué)技術(shù)論文 http://www.u1s5d6.cn/newsview315779.html