詹雅嵐 左云霞 趙雨意

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041

國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2021,42(06):625-628.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200709-00308

REVIEW ARTICLES

【綜述】

從1960年開始，術(shù)前禁食成為常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備之一 。1999年，ASA在首次發(fā)表的術(shù)前禁食指南中提出，對(duì)于擇期手術(shù)需要鎮(zhèn)靜或麻醉的患者（包括小兒）術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)為：清飲料2 h、易消化的固體食物6 h、不易消化的固體食物8 h 。2011年歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（European Society of Anesthesiology, ESA）發(fā)布的術(shù)前禁食指南建議成年人或小兒擇期手術(shù)禁食時(shí)間為清飲料2 h、母乳4 h、牛奶或配方奶粉6 h、淀粉類固體食物6 h、脂肪類固體食物8 h 。2020年，英國的一家機(jī)構(gòu)調(diào)查了該院擇期手術(shù)小兒術(shù)前禁食時(shí)間，發(fā)現(xiàn)固體食物的平均禁食時(shí)間為11.7 h、液體平均禁食時(shí)間為6.9 h 。盡管指南推薦的禁食時(shí)間具有指導(dǎo)意義，但在實(shí)際臨床工作中，小兒的實(shí)際禁食時(shí)間遠(yuǎn)大于指南時(shí)間。本文回顧了近20年有關(guān)小兒術(shù)前禁食的指南，總結(jié)了小兒術(shù)前禁食的現(xiàn)況，分析超長禁食發(fā)生的原因以及縮短小兒術(shù)前禁食、提高小兒舒適度的方案。旨在為縮短小兒術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間提出理論依據(jù)。

1 小兒術(shù)前禁食指南

從1960年開始，對(duì)于沒有危險(xiǎn)因素需要進(jìn)行擇期手術(shù)的患者（包括小兒）廣泛采用的是午夜禁食，即術(shù)前1 d午夜開始禁食 。在過去20年中，不同國家的術(shù)前禁食指南不盡相同。ASA在1999年發(fā)布的術(shù)前禁食指南中建議，成年人或小兒術(shù)前禁清飲料時(shí)間為2 h、禁食易消化的固體食物6 h、禁食不易消化的固體食物8 h 。2005年挪威發(fā)布指南，參考已發(fā)布的指南并作出更新，建議成年人和兒童在麻醉前禁食清飲料2 h、禁食母乳或配方奶粉4 h、禁食固體食物6 h；并建議麻醉前2 h應(yīng)避免吸煙以及嚼口香糖，成年人術(shù)前1 h內(nèi)最多口服飲用水150 ml，兒童最多口服飲用水75 ml 。

ESA在2011年發(fā)布的禁食指南中更新 ：① 應(yīng)鼓勵(lì)成年人和兒童在擇期手術(shù)前（包括剖宮產(chǎn)）2 h飲水；② 除指南小組的1名成員外，其他成員均認(rèn)為茶或咖啡中加入牛奶（小于總體積的1/5）仍然是澄清液體；③ 嬰幼兒在擇期手術(shù)前4 h飲用母乳、術(shù)前6 h飲用配方奶粉是安全的，術(shù)前2 h應(yīng)像成年人一樣給予清水；④ 對(duì)于成年人和兒童，擇期手術(shù)前6 h應(yīng)禁食固體食物；⑤ 不應(yīng)因?yàn)榛颊咴诼樽砬熬捉揽谙闾恰⑽惫腆w糖果或吸煙而取消或推遲手術(shù)；⑥ 這些建議也適用于肥胖、胃食管反流、糖尿病患者以及孕婦；⑦ 沒有足夠的臨床獲益證據(jù)建議在非產(chǎn)科患者進(jìn)行擇期手術(shù)前常規(guī)使用抗酸藥、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）或H2受體拮抗劑；⑧ 對(duì)于患者（包括糖尿病患者）而言，在擇期手術(shù)前2 h內(nèi)飲用碳水化合物飲料是安全的，并可改善主觀幸福感，減少口渴和饑餓感，并降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。

2014年我國結(jié)合國內(nèi)外麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)相關(guān)禁食指南也制定了關(guān)于成年人和小兒手術(shù)麻醉前建議禁食時(shí)間：建議禁食清飲料2 h、母乳4 h、牛奶或配方奶粉6 h、淀粉類固體食物6 h、脂肪類固體食物8 h。

2 小兒術(shù)前禁食的現(xiàn)況

2.1　小兒術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間

國內(nèi)外指南推薦的禁食時(shí)間具有指導(dǎo)意義，但在臨床工作中小兒術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間遠(yuǎn)大于指南指導(dǎo)的時(shí)間。

英國一家兒童醫(yī)院調(diào)查了1 382例接受牙科手術(shù)的小兒，其禁食固體的時(shí)間長達(dá)12 h，禁液體的時(shí)間近8 h 。在美國開展的類似研究，納入了332例需要接受全身麻醉的小兒，其禁清飲料10.51 h、禁母乳6.27 h、禁配方奶粉或牛奶9.9 h、禁易消化的輕食11.22 h、禁不易消化的固體食物12.25 h 。尼日利亞的一項(xiàng)研究分析了超長禁食與小兒低血糖發(fā)生的關(guān)系，該機(jī)構(gòu)的78例小兒在接受門診手術(shù)前平均禁食固體時(shí)間為（13.4 ±3.5） h，范圍為4.0~18.5 h 。

國內(nèi)也有相關(guān)的現(xiàn)況調(diào)查，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嬰兒及新生兒組（<6個(gè)月）平均禁食禁飲時(shí)間7.12 h，嬰兒組（7~12個(gè)月）平均禁食時(shí)間8.01 h、禁飲時(shí)間7.33 h，幼兒組（1~3歲）平均禁食時(shí)間9.58 h、禁飲時(shí)間9.35 h，兒童組（>3歲）平均禁食時(shí)間12.13 h、禁飲時(shí)間10.34 h，各個(gè)年齡組總體平均禁食10.23 h、禁飲9.15 h 。還有類似的研究，發(fā)現(xiàn)擇期手術(shù)前小兒禁飲以及禁食時(shí)間最長分別為9、13 h 。

2.2　小兒術(shù)前超長禁食的危害

超長禁食會(huì)帶來一系列不愉快的主觀感受，包括饑餓、口渴、緊張、焦慮等。上述研究中接受牙科手術(shù)的小兒中，大多數(shù)（56%）感到非常饑餓，近1/3（26.7%）感到非?？诳?，這些不愉快的感受可能會(huì)造成小兒術(shù)前哭鬧、不適，加重緊張情緒、降低小兒及家長的滿意度等 。有研究表明長時(shí)間禁食后，小于36個(gè)月的嬰幼兒可能出現(xiàn)酮癥酸中毒和低血糖癥，如果禁食時(shí)間超出指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)2 h以上則更加明顯 。

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院開展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)合快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的概念將60例膽總管囊腫小兒隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)圍手術(shù)期禁食管理）和試驗(yàn)組（術(shù)前6 h給予流食，2 h給予麥芽糊精果糖飲品5 ml/kg），術(shù)后觀察兩組小兒主觀感受以及并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組小兒主觀感受（口渴、饑餓、惡心、胃部不適）發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，試驗(yàn)組小兒腸粘連和切口感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。

2.3　小兒術(shù)前超長禁食的原因及對(duì)策

大量臨床研究和我們臨床工作中都發(fā)現(xiàn) ，小兒實(shí)際的禁食時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于指南推薦的時(shí)間，其原因很復(fù)雜。如：外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師一味認(rèn)為禁食時(shí)間越長越安全，而沒有考慮到長時(shí)間禁食對(duì)小兒產(chǎn)生的危害；醫(yī)護(hù)人員在對(duì)家長進(jìn)行禁食指導(dǎo)時(shí)只交代了禁食時(shí)間不足所帶來的危害，而忽略掉了饑餓、口渴不利于小兒的主觀感受以及客觀指標(biāo)；醫(yī)護(hù)人員交代內(nèi)容不一致，如病房護(hù)士以及外科醫(yī)師根據(jù)手術(shù)時(shí)間交代小兒最后進(jìn)食時(shí)間，而麻醉醫(yī)師則根據(jù)禁食指南進(jìn)行指導(dǎo)，導(dǎo)致家長在接受到不同的信息時(shí)而選擇了更保守的時(shí)間。針對(duì)以上問題，需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及病房護(hù)士三方共同協(xié)助建立溝通，對(duì)家長進(jìn)行科學(xué)的術(shù)前宣教，以規(guī)避這類問題的發(fā)生。

還有家長希望小兒術(shù)前1 d能得到充分休息，因此及早進(jìn)行喂食，或者不愿意叫醒熟睡中的孩子進(jìn)行喂食 。針對(duì)這種現(xiàn)象，最好的辦法是在特定的時(shí)間點(diǎn)給予孩子指定的食物或飲料。悉尼兒童醫(yī)院從2010年開始實(shí)施了一項(xiàng)措施，計(jì)劃麻醉前每隔1 h向小兒提供3 ml/kg的水或蘋果汁。同時(shí)麻醉醫(yī)師可以隨時(shí)電話至病房示意中止提供飲料。他們回顧性分析2010年7月至2014年6月與麻醉相關(guān)反流誤吸的發(fā)生率，與前4年相比沒有明顯變化。表明了縮短禁飲時(shí)間沒有增加不良后果，還可以改善小兒及家長的情緒 。因此病房可以效仿悉尼兒童醫(yī)院，向小兒提供糖水或清飲料，由護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行，以減少家長原因?qū)е碌某L禁飲時(shí)間。

手術(shù)接臺(tái)時(shí)間不確定、手術(shù)被迫中止等，造成小兒禁食時(shí)間延長的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此相對(duì)寬松的禁飲政策可能對(duì)患兒會(huì)有所幫助。一些研究機(jī)構(gòu)引入了“6?4?0”的優(yōu)化方案，即在小兒進(jìn)入手術(shù)間前可以自由飲用清飲料。瑞典的一家醫(yī)院回顧分析了2008年至2013年實(shí)施優(yōu)化禁食方案后在該院行擇期手術(shù)的10 015例病例資料，僅有3例（0.03％）發(fā)生了誤吸，沒有病例需要取消手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)或通氣支持，沒有因?yàn)檎`吸造成死亡的報(bào)道 。這跟傳統(tǒng)禁食方案的小兒誤吸發(fā)生率（0.10%）基本一致。

3 縮短超長禁食的嘗試

3.1　優(yōu)化禁食方案

基于超長禁食可能帶來的危害，許多研究提出了縮短術(shù)前禁食時(shí)間、提高小兒舒適度以及改善生理狀況的方案。包括在特定時(shí)間提供糖水的方案 ；類似的一項(xiàng)在墨西哥開展的研究，將術(shù)晨06:00~06:30飲用蘋果汁的小兒與過夜禁食的小兒相比較，發(fā)現(xiàn)飲用蘋果汁的小兒術(shù)前焦慮發(fā)生率明顯減少，且沒有因?yàn)榻硶r(shí)間不足而延遲手術(shù) 。這種方法既節(jié)約醫(yī)療資源，又使小兒及家屬更易于接受。

寬松的禁食政策即術(shù)前1 h或術(shù)前自由飲用清飲料可以顯著減少平均禁水時(shí)間 。一項(xiàng)在蘇黎世大學(xué)兒童醫(yī)院進(jìn)行的研究對(duì)比分析了自由禁食組（允許術(shù)前自由飲用清飲料）和標(biāo)準(zhǔn)禁食組（禁用清飲料2 h）的胃pH值［1.6（1.5~1.8）比1.6（1.4~1.7），P=0.237］和殘留體積［0.38（0.1~1.1） ml/kg比0.43（0.13~0.73） ml/kg，P>0.05，P=0.535］，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。但寬松的禁食政策缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，術(shù)前自由飲用清飲料的安全性還有待進(jìn)一步的研究論證。

Dennhardt等 建立了優(yōu)化禁食方案，具體包括以下幾項(xiàng)：① 鼓勵(lì)護(hù)士和患兒父母在指南推薦的最晚時(shí)間點(diǎn)給孩子喂食；② 所有非首臺(tái)手術(shù)的小兒均可自由飲用清飲料至第2天清晨；③ 如遇手術(shù)日程變更或延誤，鼓勵(lì)麻醉醫(yī)師在清晨致電病房下達(dá)新的禁食令；④ 對(duì)病房的護(hù)士和外科醫(yī)師進(jìn)行宣教，以縮短超長禁食時(shí)間，提高小兒舒適度以及代謝穩(wěn)定性。實(shí)施優(yōu)化禁食方案后，他們發(fā)現(xiàn)對(duì)于0~36個(gè)月接受擇期手術(shù)的嬰幼兒，禁食時(shí)間明顯縮短［（6.0±1.9） h比（8.5±3.5） h］，麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)及代謝明顯改善：MAP維持更高［（55.2±9.5） mmHg比（50.3±9.8） mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］，低血壓的發(fā)生率更低（0比10%），血中酮體濃度更低［（0.2±0.2） mmol/L比（0.6±0.6） mmol/L）］。英國一家兒童機(jī)構(gòu)研發(fā)了類似的質(zhì)量改進(jìn)方案，通過干預(yù)手術(shù)開始時(shí)間，為父母提供準(zhǔn)確的信息，并指導(dǎo)小兒及其家長術(shù)前1 h飲水等，將平均禁飲時(shí)間縮短至3.1 h，并將禁飲時(shí)間小于4 h的小兒比例從19%提高到72% 。

以上方案都在一定程度上縮短了小兒術(shù)前禁食、禁飲的時(shí)間，但各個(gè)機(jī)構(gòu)的方法都具有一定局限性，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且還具有可以改善的空間，因此還有進(jìn)一步研究探索的價(jià)值。

3.2　術(shù)前口服碳水化合物

在2011年ASA以及ESA發(fā)表的成年人圍手術(shù)期禁食指南中，術(shù)前攝入碳水化合物的推薦等級(jí)是非常推薦、證據(jù)等級(jí)高 。小兒圍手術(shù)期也做了術(shù)前攝入碳水化合物的研究。2018年在奧地利進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了兒科術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)禁食組和術(shù)前碳水化合物組，患兒胃內(nèi)容物pH以及體積，得出的結(jié)論是術(shù)前口服碳水化合物可以減少胃內(nèi)容物，而胃內(nèi)容物被視為圍手術(shù)期誤吸發(fā)生率以及嚴(yán)重程度的替代指標(biāo) 。還有應(yīng)用超聲評(píng)估術(shù)前2 h飲用碳水化合物10 ml/kg對(duì)小兒胃內(nèi)容物體積的影響，最后得到的結(jié)論是飲用碳水化合物可減少胃內(nèi)容物的體積，并且不會(huì)引起惡心、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥 。但以上研究納入的小兒年齡一般都大于2歲，對(duì)于2歲以下的嬰幼兒尚無令人信服的證據(jù)支持在圍手術(shù)期中推薦碳水化合物飲料，還需要更多的證據(jù)證明術(shù)前碳水化合物的安全性和有效性。

4 展 望

一篇發(fā)表在英國麻醉雜志上的綜述總結(jié)到：應(yīng)該優(yōu)化兒童圍手術(shù)期禁食時(shí)間，允許術(shù)前1 h內(nèi)自由攝入清飲料來改善圍手術(shù)期舒適度以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài) 。2018年，愛爾蘭、英國以及歐洲兒科麻醉師協(xié)會(huì)和法國麻醉專家協(xié)會(huì)發(fā)表1篇共識(shí)，主張將禁飲清飲料時(shí)間由2 h縮短為1 h，其建議從3 ml/kg或更小劑量開始提供 。更新當(dāng)前準(zhǔn)則的好處是避免傳統(tǒng)禁食指南帶來的超長禁飲時(shí)間及其危害，雖然可能還需要更多的研究證明術(shù)前1 h攝入清飲料的安全性，但這些專家意見為我們提供了新的方向和思路。

從午夜禁食時(shí)代發(fā)展到今天，傳統(tǒng)的禁食觀念深入人心，臨床上超長禁食的現(xiàn)況短時(shí)間內(nèi)仍難以改變。大量的指南以及研究都證實(shí)：縮短小兒術(shù)前超長禁食時(shí)間仍然有可推動(dòng)的空間。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在現(xiàn)有指南的基礎(chǔ)上，探索合理可行的方案以改善現(xiàn)況，提高小兒圍手術(shù)期舒適度和家長滿意度。

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