詹雅嵐 左云霞 趙雨意

四川大學華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041

國際麻醉學與復蘇雜志,2021,42(06):625-628.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200709-00308

REVIEW ARTICLES

【綜述】

從1960年開始，術(shù)前禁食成為常規(guī)的術(shù)前準備之一 。1999年，ASA在首次發(fā)表的術(shù)前禁食指南中提出，對于擇期手術(shù)需要鎮(zhèn)靜或麻醉的患者（包括小兒）術(shù)前禁食標準為：清飲料2 h、易消化的固體食物6 h、不易消化的固體食物8 h 。2011年歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會（European Society of Anesthesiology, ESA）發(fā)布的術(shù)前禁食指南建議成年人或小兒擇期手術(shù)禁食時間為清飲料2 h、母乳4 h、牛奶或配方奶粉6 h、淀粉類固體食物6 h、脂肪類固體食物8 h 。2020年，英國的一家機構(gòu)調(diào)查了該院擇期手術(shù)小兒術(shù)前禁食時間，發(fā)現(xiàn)固體食物的平均禁食時間為11.7 h、液體平均禁食時間為6.9 h 。盡管指南推薦的禁食時間具有指導意義，但在實際臨床工作中，小兒的實際禁食時間遠大于指南時間。本文回顧了近20年有關(guān)小兒術(shù)前禁食的指南，總結(jié)了小兒術(shù)前禁食的現(xiàn)況，分析超長禁食發(fā)生的原因以及縮短小兒術(shù)前禁食、提高小兒舒適度的方案。旨在為縮短小兒術(shù)前禁食、禁飲時間提出理論依據(jù)。

1 小兒術(shù)前禁食指南

從1960年開始，對于沒有危險因素需要進行擇期手術(shù)的患者（包括小兒）廣泛采用的是午夜禁食，即術(shù)前1 d午夜開始禁食 。在過去20年中，不同國家的術(shù)前禁食指南不盡相同。ASA在1999年發(fā)布的術(shù)前禁食指南中建議，成年人或小兒術(shù)前禁清飲料時間為2 h、禁食易消化的固體食物6 h、禁食不易消化的固體食物8 h 。2005年挪威發(fā)布指南，參考已發(fā)布的指南并作出更新，建議成年人和兒童在麻醉前禁食清飲料2 h、禁食母乳或配方奶粉4 h、禁食固體食物6 h；并建議麻醉前2 h應(yīng)避免吸煙以及嚼口香糖，成年人術(shù)前1 h內(nèi)最多口服飲用水150 ml，兒童最多口服飲用水75 ml 。

ESA在2011年發(fā)布的禁食指南中更新 ：① 應(yīng)鼓勵成年人和兒童在擇期手術(shù)前（包括剖宮產(chǎn)）2 h飲水；② 除指南小組的1名成員外，其他成員均認為茶或咖啡中加入牛奶（小于總體積的1/5）仍然是澄清液體；③ 嬰幼兒在擇期手術(shù)前4 h飲用母乳、術(shù)前6 h飲用配方奶粉是安全的，術(shù)前2 h應(yīng)像成年人一樣給予清水；④ 對于成年人和兒童，擇期手術(shù)前6 h應(yīng)禁食固體食物；⑤ 不應(yīng)因為患者在麻醉前咀嚼口香糖、吸吮固體糖果或吸煙而取消或推遲手術(shù)；⑥ 這些建議也適用于肥胖、胃食管反流、糖尿病患者以及孕婦；⑦ 沒有足夠的臨床獲益證據(jù)建議在非產(chǎn)科患者進行擇期手術(shù)前常規(guī)使用抗酸藥、甲氧氯普胺（胃復安）或H2受體拮抗劑；⑧ 對于患者（包括糖尿病患者）而言，在擇期手術(shù)前2 h內(nèi)飲用碳水化合物飲料是安全的，并可改善主觀幸福感，減少口渴和饑餓感，并降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。

2014年我國結(jié)合國內(nèi)外麻醉醫(yī)師協(xié)會相關(guān)禁食指南也制定了關(guān)于成年人和小兒手術(shù)麻醉前建議禁食時間：建議禁食清飲料2 h、母乳4 h、牛奶或配方奶粉6 h、淀粉類固體食物6 h、脂肪類固體食物8 h。

2 小兒術(shù)前禁食的現(xiàn)況

2.1　小兒術(shù)前實際禁食時間

國內(nèi)外指南推薦的禁食時間具有指導意義，但在臨床工作中小兒術(shù)前實際禁食時間遠大于指南指導的時間。

英國一家兒童醫(yī)院調(diào)查了1 382例接受牙科手術(shù)的小兒，其禁食固體的時間長達12 h，禁液體的時間近8 h 。在美國開展的類似研究，納入了332例需要接受全身麻醉的小兒，其禁清飲料10.51 h、禁母乳6.27 h、禁配方奶粉或牛奶9.9 h、禁易消化的輕食11.22 h、禁不易消化的固體食物12.25 h 。尼日利亞的一項研究分析了超長禁食與小兒低血糖發(fā)生的關(guān)系，該機構(gòu)的78例小兒在接受門診手術(shù)前平均禁食固體時間為（13.4 ±3.5） h，范圍為4.0~18.5 h 。

國內(nèi)也有相關(guān)的現(xiàn)況調(diào)查，廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的一項現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嬰兒及新生兒組（<6個月）平均禁食禁飲時間7.12 h，嬰兒組（7~12個月）平均禁食時間8.01 h、禁飲時間7.33 h，幼兒組（1~3歲）平均禁食時間9.58 h、禁飲時間9.35 h，兒童組（>3歲）平均禁食時間12.13 h、禁飲時間10.34 h，各個年齡組總體平均禁食10.23 h、禁飲9.15 h 。還有類似的研究，發(fā)現(xiàn)擇期手術(shù)前小兒禁飲以及禁食時間最長分別為9、13 h 。

2.2　小兒術(shù)前超長禁食的危害

超長禁食會帶來一系列不愉快的主觀感受，包括饑餓、口渴、緊張、焦慮等。上述研究中接受牙科手術(shù)的小兒中，大多數(shù)（56%）感到非常饑餓，近1/3（26.7%）感到非常口渴，這些不愉快的感受可能會造成小兒術(shù)前哭鬧、不適，加重緊張情緒、降低小兒及家長的滿意度等 。有研究表明長時間禁食后，小于36個月的嬰幼兒可能出現(xiàn)酮癥酸中毒和低血糖癥，如果禁食時間超出指導標準2 h以上則更加明顯 。

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院開展了一項隨機對照研究，結(jié)合快速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的概念將60例膽總管囊腫小兒隨機分為對照組（傳統(tǒng)圍手術(shù)期禁食管理）和試驗組（術(shù)前6 h給予流食，2 h給予麥芽糊精果糖飲品5 ml/kg），術(shù)后觀察兩組小兒主觀感受以及并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組小兒主觀感受（口渴、饑餓、惡心、胃部不適）發(fā)生率明顯低于對照組，試驗組小兒腸粘連和切口感染的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05） 。

2.3　小兒術(shù)前超長禁食的原因及對策

大量臨床研究和我們臨床工作中都發(fā)現(xiàn) ，小兒實際的禁食時間遠遠大于指南推薦的時間，其原因很復雜。如：外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師一味認為禁食時間越長越安全，而沒有考慮到長時間禁食對小兒產(chǎn)生的危害；醫(yī)護人員在對家長進行禁食指導時只交代了禁食時間不足所帶來的危害，而忽略掉了饑餓、口渴不利于小兒的主觀感受以及客觀指標；醫(yī)護人員交代內(nèi)容不一致，如病房護士以及外科醫(yī)師根據(jù)手術(shù)時間交代小兒最后進食時間，而麻醉醫(yī)師則根據(jù)禁食指南進行指導，導致家長在接受到不同的信息時而選擇了更保守的時間。針對以上問題，需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及病房護士三方共同協(xié)助建立溝通，對家長進行科學的術(shù)前宣教，以規(guī)避這類問題的發(fā)生。

還有家長希望小兒術(shù)前1 d能得到充分休息，因此及早進行喂食，或者不愿意叫醒熟睡中的孩子進行喂食 。針對這種現(xiàn)象，最好的辦法是在特定的時間點給予孩子指定的食物或飲料。悉尼兒童醫(yī)院從2010年開始實施了一項措施，計劃麻醉前每隔1 h向小兒提供3 ml/kg的水或蘋果汁。同時麻醉醫(yī)師可以隨時電話至病房示意中止提供飲料。他們回顧性分析2010年7月至2014年6月與麻醉相關(guān)反流誤吸的發(fā)生率，與前4年相比沒有明顯變化。表明了縮短禁飲時間沒有增加不良后果，還可以改善小兒及家長的情緒 。因此病房可以效仿悉尼兒童醫(yī)院，向小兒提供糖水或清飲料，由護士按醫(yī)囑執(zhí)行，以減少家長原因?qū)е碌某L禁飲時間。

手術(shù)接臺時間不確定、手術(shù)被迫中止等，造成小兒禁食時間延長的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此相對寬松的禁飲政策可能對患兒會有所幫助。一些研究機構(gòu)引入了“6?4?0”的優(yōu)化方案，即在小兒進入手術(shù)間前可以自由飲用清飲料。瑞典的一家醫(yī)院回顧分析了2008年至2013年實施優(yōu)化禁食方案后在該院行擇期手術(shù)的10 015例病例資料，僅有3例（0.03％）發(fā)生了誤吸，沒有病例需要取消手術(shù)、重癥監(jiān)護或通氣支持，沒有因為誤吸造成死亡的報道 。這跟傳統(tǒng)禁食方案的小兒誤吸發(fā)生率（0.10%）基本一致。

3 縮短超長禁食的嘗試

3.1　優(yōu)化禁食方案

基于超長禁食可能帶來的危害，許多研究提出了縮短術(shù)前禁食時間、提高小兒舒適度以及改善生理狀況的方案。包括在特定時間提供糖水的方案 ；類似的一項在墨西哥開展的研究，將術(shù)晨06:00~06:30飲用蘋果汁的小兒與過夜禁食的小兒相比較，發(fā)現(xiàn)飲用蘋果汁的小兒術(shù)前焦慮發(fā)生率明顯減少，且沒有因為禁食時間不足而延遲手術(shù) 。這種方法既節(jié)約醫(yī)療資源，又使小兒及家屬更易于接受。

寬松的禁食政策即術(shù)前1 h或術(shù)前自由飲用清飲料可以顯著減少平均禁水時間 。一項在蘇黎世大學兒童醫(yī)院進行的研究對比分析了自由禁食組（允許術(shù)前自由飲用清飲料）和標準禁食組（禁用清飲料2 h）的胃pH值［1.6（1.5~1.8）比1.6（1.4~1.7），P=0.237］和殘留體積［0.38（0.1~1.1） ml/kg比0.43（0.13~0.73） ml/kg，P>0.05，P=0.535］，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義 。但寬松的禁食政策缺乏更多的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，術(shù)前自由飲用清飲料的安全性還有待進一步的研究論證。

Dennhardt等 建立了優(yōu)化禁食方案，具體包括以下幾項：① 鼓勵護士和患兒父母在指南推薦的最晚時間點給孩子喂食；② 所有非首臺手術(shù)的小兒均可自由飲用清飲料至第2天清晨；③ 如遇手術(shù)日程變更或延誤，鼓勵麻醉醫(yī)師在清晨致電病房下達新的禁食令；④ 對病房的護士和外科醫(yī)師進行宣教，以縮短超長禁食時間，提高小兒舒適度以及代謝穩(wěn)定性。實施優(yōu)化禁食方案后，他們發(fā)現(xiàn)對于0~36個月接受擇期手術(shù)的嬰幼兒，禁食時間明顯縮短［（6.0±1.9） h比（8.5±3.5） h］，麻醉期間的血流動力學及代謝明顯改善：MAP維持更高［（55.2±9.5） mmHg比（50.3±9.8） mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］，低血壓的發(fā)生率更低（0比10%），血中酮體濃度更低［（0.2±0.2） mmol/L比（0.6±0.6） mmol/L）］。英國一家兒童機構(gòu)研發(fā)了類似的質(zhì)量改進方案，通過干預手術(shù)開始時間，為父母提供準確的信息，并指導小兒及其家長術(shù)前1 h飲水等，將平均禁飲時間縮短至3.1 h，并將禁飲時間小于4 h的小兒比例從19%提高到72% 。

以上方案都在一定程度上縮短了小兒術(shù)前禁食、禁飲的時間，但各個機構(gòu)的方法都具有一定局限性，缺乏統(tǒng)一的標準，并且還具有可以改善的空間，因此還有進一步研究探索的價值。

3.2　術(shù)前口服碳水化合物

在2011年ASA以及ESA發(fā)表的成年人圍手術(shù)期禁食指南中，術(shù)前攝入碳水化合物的推薦等級是非常推薦、證據(jù)等級高 。小兒圍手術(shù)期也做了術(shù)前攝入碳水化合物的研究。2018年在奧地利進行的一項隨機對照研究對比了兒科術(shù)前標準禁食組和術(shù)前碳水化合物組，患兒胃內(nèi)容物pH以及體積，得出的結(jié)論是術(shù)前口服碳水化合物可以減少胃內(nèi)容物，而胃內(nèi)容物被視為圍手術(shù)期誤吸發(fā)生率以及嚴重程度的替代指標 。還有應(yīng)用超聲評估術(shù)前2 h飲用碳水化合物10 ml/kg對小兒胃內(nèi)容物體積的影響，最后得到的結(jié)論是飲用碳水化合物可減少胃內(nèi)容物的體積，并且不會引起惡心、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥 。但以上研究納入的小兒年齡一般都大于2歲，對于2歲以下的嬰幼兒尚無令人信服的證據(jù)支持在圍手術(shù)期中推薦碳水化合物飲料，還需要更多的證據(jù)證明術(shù)前碳水化合物的安全性和有效性。

4 展 望

一篇發(fā)表在英國麻醉雜志上的綜述總結(jié)到：應(yīng)該優(yōu)化兒童圍手術(shù)期禁食時間，允許術(shù)前1 h內(nèi)自由攝入清飲料來改善圍手術(shù)期舒適度以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài) 。2018年，愛爾蘭、英國以及歐洲兒科麻醉師協(xié)會和法國麻醉專家協(xié)會發(fā)表1篇共識，主張將禁飲清飲料時間由2 h縮短為1 h，其建議從3 ml/kg或更小劑量開始提供 。更新當前準則的好處是避免傳統(tǒng)禁食指南帶來的超長禁飲時間及其危害，雖然可能還需要更多的研究證明術(shù)前1 h攝入清飲料的安全性，但這些專家意見為我們提供了新的方向和思路。

從午夜禁食時代發(fā)展到今天，傳統(tǒng)的禁食觀念深入人心，臨床上超長禁食的現(xiàn)況短時間內(nèi)仍難以改變。大量的指南以及研究都證實：縮短小兒術(shù)前超長禁食時間仍然有可推動的空間。醫(yī)護人員應(yīng)該在現(xiàn)有指南的基礎(chǔ)上，探索合理可行的方案以改善現(xiàn)況，提高小兒圍手術(shù)期舒適度和家長滿意度。

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