鈣磷代謝健康教育

尊敬的患者朋友及家屬： 您好！最近檢查結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)個(gè)別患者的鈣磷代謝異常比較明顯，鈣磷乘積顯著高于正常，鈣磷代謝異常可以導(dǎo)致腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及軟組織、血管、重要臟器的轉(zhuǎn)移性鈣化等多種慢性嚴(yán)重并發(fā)癥，故此我們此期的健康宣教主要為各位患者朋友們介紹慢性腎衰竭的鈣磷代謝相關(guān)知識(shí)。 何時(shí)開始鈣磷代謝及骨病的評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)指標(biāo) 鈣磷代謝異常、骨病的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腎小球?yàn)V過率（GFR）水平相關(guān)。研究表明：在GFR70ml/min或更低的病人，可以檢測(cè)到PTH升高、血磷升高、血鈣下降和尿磷排泄減少。在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組織學(xué)改變，當(dāng)GFR低于60ml/min/1.73m2時(shí)骨代謝異常的發(fā)生率較高。因此，美國(guó)NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南中建議：當(dāng)GFR60ml/min/1.73m2時(shí)應(yīng)該進(jìn)行有關(guān)鈣磷代謝及骨病的評(píng)價(jià)，存在鈣磷代謝紊亂及骨病的病人應(yīng)進(jìn)行治療。 慢性腎功能不全病人血鈣、磷水平多少為好，應(yīng)視腎功能的情況維持在合適的水平。當(dāng)GFR為15-59ml/min/1.73m2時(shí)應(yīng)將血鈣、磷水平維持在正常范圍內(nèi)；GFR小于15ml/min/1.73m2或行透析治療的病人應(yīng)盡可能將血鈣水平維持在正常值范圍的低限，血磷水平最好不超過5.5mg/dl。研究表明，CRF患者要維持正常的骨轉(zhuǎn)化與代謝需要比正常人高的PTH水平（正常值10-65pg/ml）。因此建議當(dāng)GFR30-59ml/min/1.73m2， PTH水平應(yīng)維持在35-70pg/ml；當(dāng)GFR15-29ml/min/1.73m2，PTH水平應(yīng)維持在70-110pg/ml；當(dāng)GFR15ml/min/1.73m2或透析的病人其PTH水平應(yīng)維持在150-300pg/ml。 二、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 慢性腎功能不全時(shí)出現(xiàn)的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。這些代謝異?？煞譃楣趋栏咿D(zhuǎn)運(yùn)和高PTH水平（組織學(xué)上表現(xiàn)為纖維性骨炎即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病，也可表現(xiàn)為混合性骨病）及低骨轉(zhuǎn)運(yùn)和低或正常PTH水平（組織學(xué)上表現(xiàn)為骨軟化或骨再生不良）。 （一）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)不僅可導(dǎo)致骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，而且可以引起鈣磷代謝異常、皮膚搔癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。 1. 發(fā)病機(jī)制 低鈣血癥，1,25(OH)2 D3合成減少及其作用的減弱和高血磷、鈣調(diào)定點(diǎn)上移、鈣敏感受體表達(dá)減少、甲狀旁腺鈣敏感受體（VDR）密度下降、PTH受體基因表達(dá)下降、骨對(duì)PTH的抵抗等均使PTH產(chǎn)生增加和甲狀旁腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。 2. 組織病理學(xué)表現(xiàn) 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的骨損害特點(diǎn)是纖維囊性骨炎，表現(xiàn)為骨的吸收與纖維組織形成（30.5%）增加。另外也可表現(xiàn)為混合性骨病，除了有纖維性骨炎的表現(xiàn)外，其類骨質(zhì)覆蓋面積明顯增加（315%）。 3. 臨床表現(xiàn) 常見的癥狀有骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢，當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬。 4. 治療 治療的目標(biāo)是抑制甲狀旁腺激素的分泌、合成，抑制甲狀旁腺腺體的增生。 （1）降低血磷 首先要限制磷的攝入，一般每日不要超過800~1000mg。如果通過飲 食中磷的限制不能將血磷控制在目標(biāo)值，則應(yīng)用磷結(jié)合劑。常用含鈣的磷結(jié)合劑有碳酸鈣（含鈣40%）及醋酸鈣（含鈣25%）。存在高鈣血癥的病人應(yīng)使用不含鈣的磷結(jié)合劑。如果病人血清磷水平7.0mg/dl, 可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（４周），然后換用其他制劑，同時(shí)對(duì)這樣的病人應(yīng)增加透析頻率。 （2）糾正低血鈣 如果血清總鈣低于正常值，臨床有低鈣癥狀或血清iPTH高于目標(biāo)值，應(yīng)給與鈣鹽或維生素D制劑。 （3）應(yīng)用活性維生素D 活性維生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌；通過增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖；促進(jìn)腸道鈣吸收增加血清鈣水平，間接抑制甲狀旁腺分泌PTH。另外有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，活性維生素D有直接改善骨礦化的作用。 活性維生素D的應(yīng)用方法包括靜脈及口服兩種?？诜址譃槊咳湛诜翱诜_擊療法。每日口服適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。開始的劑量為每日0.25-0.5ug, 之后根據(jù)血鈣、磷及iPTH水平進(jìn)行調(diào)整?？诜_擊療法有助于提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)，適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。根據(jù)美國(guó)NKF K/DOQI 關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南建議，血液透析病人口服沖擊治療的起始劑量如下：如果iPTH300-600pg/ml, 每次0.5-1.5ug，每周3次；如果iPTH600-1000pg/ml, 每次1-4ug，每周3次；如果iPTH＞1000pg/ml, 每次3-7ug，每周3次。為了減少活性維生素D治療中出現(xiàn)的高

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