文 | 北方朔風(fēng)

最近社會(huì)輿論上有兩件引起廣泛討論的涉及自殺的事件。一是之前的沙白事件，從新的信息看沙白女士大概是沒有去瑞士的。然后就是前兩天的瓊瑤女士。瓊瑤女士當(dāng)年就有年老以后要走的體面的想法，如今知行合一，只能說聲逝者安息。

人類作為生物的壽命增長(zhǎng)上限

我們?cè)谌ツ暌辉路莸臅r(shí)候?qū)戇^一篇，討論了下資本主義現(xiàn)代社會(huì)不可避免會(huì)出現(xiàn)的棄老傾向。如何從制度，社會(huì)實(shí)踐和道德觀念上對(duì)抗這種傾向，是我們這個(gè)社會(huì)主義國(guó)家必須要回答的問題。當(dāng)下打開小紅書之類的平臺(tái)搜索相關(guān)話題，我們就不難發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有很多人在自覺不自覺的散播某種觀念傾向。

隨著社會(huì)水平，公共衛(wèi)生環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)水平的長(zhǎng)足發(fā)展，在物質(zhì)貧瘠年間的多數(shù)健康問題都已得到避免，可以說人們面臨的健康威脅，一方面來(lái)自當(dāng)代社會(huì)仍存在的缺陷，另一方面越來(lái)越多的是人這種生物在底層構(gòu)造中的問題，這集中體現(xiàn)在各種先天疾病，預(yù)防效果疘的重大疾病和衰老問題上，這些都是曾經(jīng)的人類社會(huì)考慮不到的問題。

這也是在當(dāng)下的健康和醫(yī)療保障上，以前的固有經(jīng)驗(yàn)越會(huì)越來(lái)越不起作用。在這個(gè)問題上，我們之前也看過一些專家的暴論，比如說認(rèn)為只要很少的錢，就可以實(shí)現(xiàn)所謂的全民免費(fèi)醫(yī)療。這樣的想法雖然能引起關(guān)注，但是卻和當(dāng)下社會(huì)發(fā)展的事實(shí)間有很大的差距。

當(dāng)然，反過來(lái)說，這樣的思考并非是完全沒有意義的。當(dāng)下因?yàn)樾箩t(yī)療技術(shù)的成本，全球性老齡化的趨勢(shì)，各國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)都在進(jìn)行各種形式的降本增效，我國(guó)在這方面的努力算是比較成功的，但是依然引起了不小的反對(duì)聲音。但是現(xiàn)實(shí)卻是，這并非是簡(jiǎn)單的道德問題，所謂的官方不愿意在醫(yī)療里邊投入更多的資金，并沒有觸及問題的實(shí)質(zhì)，當(dāng)下醫(yī)療費(fèi)用的上漲，實(shí)際上根本來(lái)自于人均壽命和醫(yī)療研究遇到了邊界效應(yīng)的問題。

根據(jù)對(duì)人類人均壽命的研究，很多學(xué)者已經(jīng)已經(jīng)意識(shí)到了一個(gè)事實(shí)，那就是人類的人均壽命增長(zhǎng)已經(jīng)接近了極限，即使人類能攻克所有癌癥，這個(gè)數(shù)字也不會(huì)好看多少。就像前面所說，這是人類生理結(jié)構(gòu)所決定的，人類醫(yī)學(xué)技術(shù)數(shù)百年的進(jìn)步，絕大多數(shù)來(lái)自于治療疾病，而非對(duì)于人類生理結(jié)構(gòu)的改變，所以當(dāng)人類的生理結(jié)構(gòu)達(dá)到了某種極限之后，也就是衰老本身成為了最大的問題的時(shí)候，傳統(tǒng)的醫(yī)療手段就變得十分尷尬了。

而新醫(yī)療技術(shù)的研究成本，也上升到了一個(gè)令人不愉快的高度。這并不是單純來(lái)自“單個(gè)藥物研發(fā)成本十億美元”這樣的常見說法，實(shí)際上這種說法省略了很多內(nèi)容，指的是完全新路徑的藥物的平均研發(fā)成本。如果在某個(gè)路徑研發(fā)成功之后，跟進(jìn)藥物的研發(fā)成本，是低于這個(gè)數(shù)字的。

類似的說法還有什么阿茲海默癥藥物的研發(fā)成本幾百億美元，這是把這些藥物研發(fā)失敗之后公司股價(jià)都算上的數(shù)字，這并不是個(gè)合適的算法，反而像是替藥企巨頭訴苦的某種表演。

真正的難點(diǎn)在于，當(dāng)下針對(duì)諸如腫瘤這樣的疑難疾病，藥物的適宜癥越來(lái)越細(xì)化精準(zhǔn)化，一款數(shù)據(jù)很好的新藥適用的范圍很可能比想象之中小很多。從醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)說，這是個(gè)進(jìn)步的方向，面對(duì)復(fù)雜和困難的病癥，個(gè)體化定制化的治療必然是發(fā)展的方向。但是對(duì)于成本來(lái)說，就非常不友好，當(dāng)適宜癥只適用于很少的人，那么藥企必然會(huì)上漲藥品與治療的價(jià)格，可以說，越來(lái)越多的疾病變成了罕見病。

這種情況，集中采購(gòu)恐怕很難形成有效的博弈，集中采購(gòu)的本質(zhì)是降價(jià)換取銷量，但是問題在于，當(dāng)總共的銷量只有那么一點(diǎn)的時(shí)候，這個(gè)博弈是很難形成的，賣一千份和賣一百萬(wàn)份背后的商業(yè)邏輯是完全不一樣的。我們之前文章里邊也提到過，那些研發(fā)天價(jià)罕見病用藥的公司，絕大多數(shù)非但沒有賺的盆滿缽滿，相反長(zhǎng)期停留在破產(chǎn)邊緣。同時(shí)新一代的基因和免疫療法，因?yàn)樗鼈兊亩ㄖ苹?，難以使用批量生產(chǎn)的方式降低成本，醫(yī)療成本的上漲，似乎是在所難免。

技術(shù)會(huì)有奇跡嗎？

面對(duì)這樣的問題，某些人會(huì)寄希望于某種奇跡一樣的技術(shù)，這倒是很人之常情的想法，在醫(yī)療領(lǐng)域，被認(rèn)為是奇跡的技術(shù)常見有兩種。一種是人工智能技術(shù)在藥物研發(fā)的使用，一種是抗衰老技術(shù)，但是遺憾的是，這兩個(gè)美好的夢(mèng)想，兌現(xiàn)成為現(xiàn)實(shí)的奇跡恐怕還需要很多的距離。

當(dāng)然，對(duì)奇跡技術(shù)的幻想是可以理解的，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)語(yǔ)境之中，技術(shù)比起社會(huì)更加純粹，像是醫(yī)療這樣復(fù)雜的社會(huì)問題，幻想一個(gè)解決方案十分困難，但是想象一個(gè)神奇技術(shù)卻容易的多。而歷史告訴我們，雖然技術(shù)對(duì)于社會(huì)進(jìn)步十分重要的，但是這樣的想象往往過于天真。

人工智能技術(shù)在藥物研發(fā)的應(yīng)用，人們對(duì)此抱有期望已經(jīng)很久了，比這一波的大語(yǔ)言模型熱潮早得多，但是這項(xiàng)技術(shù)究竟什么時(shí)候能兌現(xiàn)，大家心里邊是越來(lái)越?jīng)]有底，至今為止，還沒有任何一個(gè)人工智能研發(fā)的藥物走完了整套臨床試驗(yàn)流程。科學(xué)史之中，有大量被報(bào)以厚望的技術(shù)，兌現(xiàn)的時(shí)間比想象中晚了數(shù)十年。

事實(shí)證明當(dāng)下的人工智能技術(shù)依然存在很多局限性，雖然人工智能技術(shù)通過對(duì)于蛋白質(zhì)dna和rna的分析，有助于提高藥物研發(fā)的效率，但是藥物在人體內(nèi)部的變化數(shù)據(jù)，人工智能遠(yuǎn)不能進(jìn)行模擬，依然需要成功率不高，時(shí)間漫長(zhǎng)，成本巨大的臨床試驗(yàn)，而這才是藥物研發(fā)的主要成本。而當(dāng)下人工智能模型的成本也在飆升，只怕未來(lái)用于實(shí)驗(yàn)室階段的藥物研發(fā)人工智能，成本并不比當(dāng)下的這套高通量篩選流程好多少。

至于抗衰老，筆者倒是很關(guān)注這方面的信息，但是越關(guān)注越是失望。雖然科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步確實(shí)讓人類對(duì)于衰老這種復(fù)雜的自然現(xiàn)象有了更多認(rèn)知，但是干預(yù)的效果嘛，說不好聽一點(diǎn)，目前比起來(lái)當(dāng)年的煉丹與煉金術(shù)，進(jìn)步也沒有想象中那么大。

我們常?？梢钥吹侥承┛萍夹侣劊f某某物質(zhì)理論上可以抗衰老，但是如果再過幾個(gè)月，你去查一查會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)物質(zhì)可能會(huì)有嚴(yán)重的副作用。衰老這樣一個(gè)如此復(fù)雜的機(jī)制，靠一兩個(gè)物質(zhì)或者是治療方案，實(shí)現(xiàn)多快好省的控制，說到底有些理想化了，更大概率的情況是，通過幾十年乃至于上百年的研究，人類對(duì)于衰老的認(rèn)識(shí)有了逐漸的提高，對(duì)于衰老有了不少干預(yù)能力。雖然這也挺好，但這不是什么可以快速兌現(xiàn)的奇跡技術(shù)。

也有一些樂觀的朋友認(rèn)為，國(guó)內(nèi)未來(lái)的情況會(huì)好一些，等國(guó)內(nèi)的醫(yī)藥企業(yè)追趕到國(guó)際先進(jìn)水平，很多東西自主化之后，國(guó)內(nèi)這方面的矛盾會(huì)好一些。這點(diǎn)筆者對(duì)此持有保留意見，雖然美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的抽象是全世界獨(dú)一份的，國(guó)內(nèi)不至于學(xué)習(xí)，但是國(guó)內(nèi)醫(yī)療未來(lái)的發(fā)展，恐怕依然會(huì)面對(duì)許多類似的問題。

比如說沒有超額利益的話，如何推動(dòng)尖端醫(yī)藥研發(fā)；在尖端創(chuàng)新沒有可以學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)情況下，如何控制藥物研發(fā)成本；而當(dāng)我國(guó)也出現(xiàn)了類似歐美的那種國(guó)際藥企巨頭的時(shí)候，企業(yè)和官方之間的關(guān)系，又該如何發(fā)展呢？這些復(fù)雜的問題，我們不應(yīng)該抱有過度的樂觀。

說到底，當(dāng)下的醫(yī)療技術(shù)革新，雖然掛著人道主義的光環(huán)，但是驅(qū)動(dòng)力本身依然是資本主義這一套，當(dāng)技術(shù)投入回報(bào)容易，全球經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)迅速的時(shí)候，矛盾倒是不怎么明顯，只是當(dāng)技術(shù)投入面對(duì)邊際效應(yīng)，而全球經(jīng)濟(jì)陷入困境的情況下，很多矛盾的最終導(dǎo)向，恐怕并不利于人民群眾的健康。類似的結(jié)果，我們看的已經(jīng)太多了。

沒有“一抓就靈”的藥方

在如今的全球經(jīng)濟(jì)局勢(shì)之下，曾經(jīng)過去的增長(zhǎng)奇跡，在世界范圍之內(nèi)都沒有可以復(fù)制的可能性，醫(yī)療系統(tǒng)可持續(xù)性成為了一個(gè)非常殘酷但是現(xiàn)實(shí)的問題，畢竟現(xiàn)在就連美國(guó)都在搞集中采購(gòu)。

不過就像是其他策略一樣，降本增效同樣存在邊際效應(yīng)，類似集中采購(gòu)這樣的政策，也絕非是萬(wàn)能的，目前已經(jīng)遇到了不少的問題。而這個(gè)時(shí)候，我們就要考慮其他的可能性，是否真的有某種方式，可以多快好省的實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)療呢？

其實(shí)其它的可能性在現(xiàn)實(shí)中也是存在的，最典型的例子無(wú)疑就是美國(guó)和古巴，古巴憑借著少得多的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，頂著美國(guó)的制裁，實(shí)現(xiàn)了高于美國(guó)人均壽命和各種健康指標(biāo)，這一方面說明了美國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)有多么抽象，一方面說明即使沒有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，提高人均壽命也沒有那么困難。

只是人均壽命雖然很高，體驗(yàn)就難以保證了，畢竟因?yàn)橹撇玫年P(guān)系，古巴的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備很少（特朗普上來(lái)之后說不定還要加大制裁）。但是不管怎么說，古巴的醫(yī)療制度是值得學(xué)習(xí)的，也就是對(duì)基礎(chǔ)疾病提供廣泛的保障。

在我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境的情況下，大量關(guān)于醫(yī)療的抱怨，我們都可以理解為這種對(duì)于體驗(yàn)的抱怨，這點(diǎn)倒是十分消費(fèi)主義，消費(fèi)主義的核心之一，就是體驗(yàn)感。只是很多人顯然忽視了，在大多數(shù)國(guó)家，擔(dān)心醫(yī)療的有無(wú)才是常態(tài)，只有少數(shù)有錢人才能考慮醫(yī)療的體驗(yàn)，這在我國(guó)也算是一種幸福的苦惱了。所以想要學(xué)習(xí)古巴模式的特點(diǎn)，這方面的問題是不得不去考慮的。

放在部分小布爾喬亞的語(yǔ)境中，似乎只有進(jìn)口藥物拉滿，服務(wù)和酒店一樣周到的醫(yī)療才算是合適的，但是很遺憾的是，這樣的東西是有成本的，而這個(gè)成本總需要有人去支付，并不存在某種無(wú)成本的解決方案，在經(jīng)濟(jì)局勢(shì)如此復(fù)雜的當(dāng)下，保持這樣的天真并不能改變事實(shí)，世界并不是以他們?yōu)橹行娜ミ\(yùn)行的。就算是對(duì)西方有幻想，也要想一想特朗普任命的這幾個(gè)管醫(yī)療衛(wèi)生的奇葩們會(huì)干什么，這幫反智愛好者把美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生審核制度干掉來(lái)降本增效都不奇怪。

而一部分朋友，在這個(gè)問題上面會(huì)懷念當(dāng)年的赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)，甚至天真的認(rèn)為，只要復(fù)刻這樣的行為，就能解決當(dāng)下的醫(yī)療問題。從公共衛(wèi)生的角度來(lái)說，赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)無(wú)疑是十分偉大的，解決了當(dāng)時(shí)醫(yī)療有與無(wú)的問題，并且使得大量農(nóng)村居民形成有病可以去看的習(xí)慣，它的意義無(wú)論怎么看都不算是被高估。

只是當(dāng)下的問題并不是單純靠著復(fù)古就能解決的，當(dāng)年農(nóng)村的常見病和如今農(nóng)村的常見病，已經(jīng)天差地別了，很多復(fù)雜的疾病，基層醫(yī)療部門再怎么努力，也是缺乏解決的能力，這是改變不了的。

我們能從過去的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)之中，學(xué)到一些什么呢？這是個(gè)太復(fù)雜的話題，筆者也只能從部分角度來(lái)說。一個(gè)是加強(qiáng)對(duì)于基層醫(yī)療的投入，這個(gè)道理對(duì)于當(dāng)下依然有用。雖然當(dāng)下的主要疾病負(fù)擔(dān)，諸如腫瘤和心腦血管疾病，都顯得相當(dāng)復(fù)雜，但是對(duì)這些疾病的預(yù)防和管控，很多工作是可以，也理應(yīng)當(dāng)交給基層的。

大量的公共衛(wèi)生實(shí)踐表明，通過改變生活健康習(xí)慣，通過早期干預(yù)，對(duì)于腫瘤和心血管疾病有著很好的效果，既可以改善人民群眾的健康狀況，也可以節(jié)省醫(yī)療成本。只是這件事情如何去做好，著實(shí)是個(gè)極其困難的問題，比如說讓人保持健康的生活習(xí)慣，這可不是醫(yī)生說一說就能解決的問題。這也就是某些專家說，通過某某方式或是某某政策，讓大家少得病的幼稚之處。

如何解決這個(gè)問題，我們就該從曾經(jīng)的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)里學(xué)習(xí)另一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，那就是群眾參與。想要讓大家保持健康的生活習(xí)慣，醫(yī)療技術(shù)和政策或許是很重要的，但是絕不是最重要的，不然就是監(jiān)獄里慢性病控制的最好這種笑話，或是美國(guó)某些城市給糖和油加上專屬稅的抽象表演。

公共衛(wèi)生這種東西，不能靠強(qiáng)制去解決所有問題。要讓人民群眾之間，形成某種共識(shí)，對(duì)自身行為和健康的關(guān)系，有著系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)。也只有這樣的社會(huì)共識(shí)，才能最好的推動(dòng)社會(huì)整體的健康。這當(dāng)然不容易，比如說很多人的不良健康習(xí)慣，是因?yàn)楣ぷ鲏毫?dǎo)致的，這就很難改變；而一部分企業(yè)盈利的來(lái)源，也是某種不健康的生活方式，比如說部分快餐行業(yè)。想要在這方面推動(dòng)群眾參與，就必須直面復(fù)雜的社會(huì)問題，思考社會(huì)當(dāng)下的矛盾，這并不是一紙文件能搞定的問題。

這十分困難，不然也不會(huì)有之前所說的，幻想某種神奇技術(shù)解決一切問題了。但是現(xiàn)實(shí)情況是，并不存在這樣的神奇技術(shù)，所以有的問題就必須去思考一些不一樣的東西，超越西方國(guó)家的那一套范式，正如筆者重復(fù)過許多次的那個(gè)問題，健康問題從來(lái)不是單純的醫(yī)療技術(shù)問題，而是復(fù)雜的社會(huì)問題。

想要尋找解決方案，就必須去反思社會(huì)發(fā)展與人的健康之間的問題，在部分博弈中，生命健康長(zhǎng)期被放在了次要的位置，這樣的情況應(yīng)該被扭轉(zhuǎn)，否則關(guān)于公共衛(wèi)生的宣傳，最終只會(huì)變成管的少了抱怨沒人管，管的多了抱怨不給選擇權(quán)的矛盾。

最典型的例子，就是互聯(lián)網(wǎng)上有的人覺得健康不重要，覺得自己年輕好好玩，老了就結(jié)束生命也挺好，不太需要醫(yī)療。這樣的想法可能是來(lái)自于某種情緒化的不滿，但是更多恐怕是來(lái)自于輿論場(chǎng)的干擾，比如那位炒作安樂死的沙白女士。最近瓊瑤女士的自殺，大概率也會(huì)被部分媒體進(jìn)行某種傾向性的解讀（這不是對(duì)媒體抱有惡意，而是這種事情太過常見）。這樣的負(fù)面示范，在健康類型的輿論話題中實(shí)在是過于常見了，而背后的推動(dòng)力的動(dòng)機(jī)也耐人尋味。

正像是之前討論安樂死的文章《炒作安樂死的媒體知道自己造了多大孽嗎？》提到的那樣，在健康問題上面我們尊重不同的選擇，但是個(gè)人選擇在輿論環(huán)境中十分容易被干擾。自己以為的選擇，實(shí)際上往往并不是自己去選擇的，有太多環(huán)境噪音在逼迫或者是欺騙你放棄健康。

想要實(shí)現(xiàn)某種確實(shí)多快好省的衛(wèi)生系統(tǒng)，健康問題的共識(shí)是需要建立的，而建設(shè)共識(shí)在當(dāng)下這個(gè)頗為后現(xiàn)代的時(shí)代，也無(wú)疑是個(gè)極具挑戰(zhàn)性的問題，某種程度上比醫(yī)保資金或是先進(jìn)醫(yī)藥技術(shù)困難得多。

同樣，我們需要去尋找超越資本主義這套模式的醫(yī)藥研發(fā)方式，因?yàn)樽罱K利益至上的模式下，普通人是不重要的。目前最符合這方面探索的就是由國(guó)家推動(dòng)研發(fā)生產(chǎn)的缺乏盈利性的疫苗類藥品。如果只從盈利考慮，企業(yè)恐怕只喜歡hpv這樣的高收入產(chǎn)品。

目前來(lái)說，疫苗類藥品的研發(fā)模式還沒法很好的推廣到其他藥品上。雖然當(dāng)下大量的藥品研發(fā)都可以承包給相關(guān)的企業(yè)，由官方根據(jù)藥品項(xiàng)目需求購(gòu)買研發(fā)服務(wù)理論上可行，但在保證藥品質(zhì)量上，實(shí)在是存在太多不可控的因素。一個(gè)超越當(dāng)下利益驅(qū)動(dòng)的藥物研發(fā)模式，絕不是個(gè)簡(jiǎn)單的技術(shù)流程問題，而是對(duì)于生產(chǎn)方式的變革。

必須要面對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)，當(dāng)下全球的醫(yī)療衛(wèi)生都面臨著復(fù)雜的挑戰(zhàn)，這些問題并不存在什么“一用就靈”的解決方案，兜售這種方案的人只是在販賣情緒，不是壞就是傻。正如其他問題一樣，我們需要去思考單一問題背后社會(huì)發(fā)展的矛盾所在。有的問題，注定是要從歷史的角度給出一個(gè)嚴(yán)肅的答案。

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