在如今這個生活富足，吃什么、吃多少都能自己做主的時代，吃的確給我們增添了不少幸福感。但與此同時，不斷攀升的肥胖人口也讓中國的成人糖尿病人口躍居世界首位。肥胖和糖尿病息息相關(guān)，它們作為最常見的兩種代謝紊亂綜合征，可以引起多種慢性疾病并顯著提高罹患癌癥的風險。

肥胖和糖尿病的危害已經(jīng)盡人皆知，所以如今許多人都在為減重而控制飲食或運動健身。但減肥需要強大的意志力、自律性及長期的堅持，絕非易事。對體重基數(shù)大、運動能力有限的群體來說更是難上加難。

現(xiàn)實生活中，有不少嘗試減肥的人最后因為失敗或無法長期堅持而報復性多食，陷入“減肥-失敗-增重”的惡性循環(huán)。生活的不便、心理壓力、不斷升高的血壓和血糖，以及身體發(fā)出的諸多報警信號，導致他們成為一邊摸著肚子為體重秤上的數(shù)字發(fā)愁，一邊無可奈何的“腹愁者”。

其實，肥胖和癌癥一樣，長期以來都是醫(yī)學治療及研究的重點。曾經(jīng)很長一段時間內(nèi)，內(nèi)科治療是肥胖患者的首選，而近二十年隨著代謝與減重外科的快速發(fā)展，手術(shù)減肥進入了人們的視野。

相信不少人聽說過“切胃減肥術(shù)”這個詞，但在醫(yī)生眼中，即便現(xiàn)階段減重手術(shù)已在我國基本普及，仍然有許多人對這種外科手術(shù)感到陌生，甚至有誤解或偏見。今天，我們來講講減重手術(shù)的原理，并挑選一些典型問題，回答大家的疑問。

1 現(xiàn)階段減重手術(shù)首選切胃

所謂“切胃減肥術(shù)”是代謝與減重手術(shù)中的一種，醫(yī)學名稱為“袖狀胃切除術(shù)（SG）”，俗稱“袖狀胃”“香蕉胃”等，是目前世界上實施最多的減重手術(shù)方式，占減重代謝手術(shù)的半數(shù)以上，在國內(nèi)的比例更高。作為目前最為常用的兩種手術(shù)方式中的另一種，Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）單獨作為減重手術(shù)方式的時間較SG更長，但SG具有手術(shù)操作更簡單、術(shù)后并發(fā)癥更少的優(yōu)勢。因此，SG成為了目前世界范圍內(nèi)的主流術(shù)式。

這兩種目前最常用的手術(shù)方式都需要切胃。只不過袖狀胃切除術(shù)是將大部分胃切除；而Roux-en-Y胃旁路術(shù)是將胃切開，兩部分均保留。

當然，減重與代謝手術(shù)的種類遠不止這兩種，也確實有不需要進行切胃的其他手術(shù)方式，但經(jīng)過多年來無數(shù)循證醫(yī)學研究的科學對比，這兩種需要切胃的手術(shù)方式成為減重外科醫(yī)生的主要選擇。所以，可以肯定地說：目前做減重手術(shù)，是必須進行切胃的。

哪種手術(shù)方式最好呢？雖然Roux-en-Y胃旁路術(shù)后發(fā)生再次手術(shù)、治療和住院在內(nèi)的短期和長期重大不良事件的風險似乎大于袖狀胃切除術(shù)，但僅憑這一點并不能說明用得最多的袖狀胃切除術(shù)就一定是最好的。而且，業(yè)界關(guān)于袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)在減低體重和治療2型糖尿病上的效果優(yōu)劣，仍存爭議。

所以，嚴謹?shù)卣f，若權(quán)衡考慮減重手術(shù)的風險、益處和長期影響，現(xiàn)在還沒有對所有患者來說都最好的手術(shù)方式。不過，鑒于目前袖狀胃切除術(shù)在國內(nèi)外實施比例最高，下文中將主要介紹這種手術(shù)方式。

2 作用不只是減肥

從手術(shù)示意圖上，大家可以直觀看出袖狀胃切除術(shù)的減重機制——通過切除來減小胃容積，進而減少能量攝入，但不僅僅如此。

袖狀胃切除術(shù)降低體重的機理還包括：1.袖狀形態(tài)加速胃排空；2.切除部分胃可以降低胃腸道激素水平，降低饑餓感；3.降低能量消耗；4.胰島素分泌及胰島素抵抗改善；5.影響膽汁酸進而改善糖脂代謝及能量消耗；6.改變腸道菌群并改善胰島素抵抗及代謝紊亂，等等。簡單來說，袖狀胃切除術(shù)所帶來的變化是全身性的、系統(tǒng)性的，這也是它能實現(xiàn)長期減重的重要保證。

目前，多項研究已經(jīng)證明，減重手術(shù)（無論何種術(shù)式）的長期減重效果明顯優(yōu)于現(xiàn)有的非手術(shù)治療。

包括袖狀胃切除術(shù)在內(nèi)的減重手術(shù)除了降低體重，還有其他作用嗎？是的，減重只是這類手術(shù)的“基本作用”。如果你除了肥胖，還有2型糖尿病、糖代謝異常及胰島素抵抗、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡）、非酒精性脂肪性肝炎、內(nèi)分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關(guān)節(jié)炎、腎功能異常及心血管疾病風險，那么袖狀胃切除術(shù)還可以解決這些問題。除此之外，由于肥胖引起的多種癌癥風險的升高，也會在手術(shù)之后和體重一起下降。

3 出現(xiàn)并發(fā)癥怎么辦

說到手術(shù)，患者最關(guān)心的問題是安全性。袖狀胃切除術(shù)安全嗎？

作為外科手術(shù)的一種，袖狀胃切除術(shù)和其他各類手術(shù)一樣具有一定的風險，再加上肥胖患者身體機能一般較差，且大部分患者合并有上文中的各類并發(fā)癥，手術(shù)風險會進一步升高。因此，國內(nèi)外早已出版了針對減重手術(shù)患者圍手術(shù)期（手術(shù)前后）的詳細、規(guī)范的操作指南，包括麻醉風險評估及處理、心理輔導、各類并發(fā)癥處理、營養(yǎng)干預及術(shù)后并發(fā)癥的預防等。我國2019版的《減重代謝外科圍術(shù)期處理專家共識》覆蓋了減重手術(shù)的各方面要點，以最大限度保證患者的安全。

所以，我們認為，經(jīng)過術(shù)前詳細的檢查和評估后接受的減重手術(shù)，對患者而言是安全的。

目前，袖狀胃切除術(shù)通常采用腹腔鏡，即在腹部打孔（通常3-4個孔）進行微創(chuàng)手術(shù)。除部分超高體重、合并癥較多或身體狀況較差的患者，因安全起見可能需轉(zhuǎn)入重癥加強護理病房觀察之外，大部分患者可直接回到普通病房并在術(shù)后一周內(nèi)出院。這種手術(shù)的并發(fā)癥雖然發(fā)生率較低，但并不是不會發(fā)生，患者需要知曉的并發(fā)癥主要有以下幾種。1.早期并發(fā)癥（術(shù)后30天之內(nèi)）：靜脈血栓栓塞、胃腸道或腹腔出血、胃瘺（漏）及切口感染；2.長期并發(fā)癥（術(shù)后30天之后）：袖狀胃狹窄、胃-食管返流病、膽石癥、切口疝，以及營養(yǎng)和（或）維生素缺乏。短期并發(fā)癥主要與術(shù)中操作、術(shù)后護理及康復有關(guān)，只要術(shù)中做到規(guī)范縫合胃切緣、嚴格止血，并加強術(shù)后護理，幾乎均可避免。而長期并發(fā)癥因人而異，一般發(fā)展較慢、出現(xiàn)較晚，要做到有效預防手術(shù)的長期并發(fā)癥，需要患者配合醫(yī)生做好術(shù)后的門診隨訪，防患于未然。

4 哪些人可以做

減重手術(shù)有嚴格的手術(shù)指征，不可強求。我國2019年發(fā)布的《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》中，有明確規(guī)定。

一是適用于單純的肥胖患者。

1.年齡：建議為16歲至65歲。

2.BMI（身體質(zhì)量指數(shù)，計算公式為體重（千克）/身高（米）2）：①BMI≥37.5，建議積極手術(shù)；②32.5≤BMI＜37.5，推薦手術(shù)；③27.5≤BMI＜32.5，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合兩項上文中提到的合并癥；④對BMI為27.5-32.5的患者減重手術(shù)有一定療效，但由于缺乏長期療效的充分證據(jù)支持，需慎重手術(shù)；⑤男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm，參考影像學檢查提示中心型肥胖，經(jīng)多學科評估并廣泛征詢意見后可酌情手術(shù)。

二是適用于2型糖尿病患者。

1.年齡：①建議為16歲至65歲；②對于＜16歲的患者須經(jīng)營養(yǎng)科及發(fā)育兒科等多學科討論，綜合評估可行性及風險，充分告知及知情同意后謹慎開展，并不建議廣泛開展；③對于年齡＞65歲的患者應積極考慮其健康狀況、合并疾病及治療情況，進行多學科討論，充分評估心肺功能及手術(shù)耐受能力，知情同意后謹慎手術(shù)。

2.患者需仍有一定的胰島素分泌功能。

3.BMI：①BMI≥32.5，建議積極手術(shù)；②27.5≤BMI＜32.5，推薦手術(shù)；③25≤BMI＜27.5，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合兩項上文中的并發(fā)癥，慎重手術(shù)；④對于25≤BMI＜27.5的患者，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm及參考影像學檢查提示中心型肥胖，經(jīng)多學科廣泛征詢意見后可酌情手術(shù)。

以下十類人群，禁止進行減重手術(shù)：明確診斷為非肥胖型1型糖尿?。灰灾委?型糖尿病為目的的患者胰島β細胞功能已基本喪失；BMI＜25的人；妊娠期糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者；濫用藥物或酒精成癮，或患有難以控制的精神疾病者；智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；手術(shù)預期不符合實際者；不愿承擔手術(shù)潛在并發(fā)癥風險者；不能配合術(shù)后飲食及生活習慣改變，依從性差者；全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。

5 會不會出現(xiàn)體重反彈

為了最大程度地降低手術(shù)風險并加速患者的術(shù)后康復，醫(yī)生一般會在術(shù)前建議患者進行減肥。所以理論上，如果配合術(shù)前減重，那么許多患者從就醫(yī)起就會開始體重下降。對于長期減重，有國外的研究表明，袖狀胃切除術(shù)的10年減重效果可以達到減去多余體重的57%。

需要說明的是，減重手術(shù)并不是一勞永逸的減肥方式，做完手術(shù)不意味著可以隨心所欲地吃喝。無論何種手術(shù)方式，患者均有復胖的可能，這一般發(fā)生在術(shù)后一年左右。根據(jù)相關(guān)研究，5年后隨訪袖狀胃切除術(shù)的患者,復胖率大約為12.5%。由此可以看出，術(shù)后的長期堅持十分重要。

因此，患者接受減重手術(shù)后的注意事項主要有：保持按時、規(guī)律的門診隨訪，配合醫(yī)生的術(shù)后監(jiān)測；育齡女性術(shù)后12個月至18個月內(nèi)應避免妊娠，術(shù)后無論何時妊娠，均需嚴密監(jiān)測母體維生素和微量元素水平，以保證胎兒健康；培養(yǎng)良好的生活、運動習慣，每周進行至少150分鐘的中等強度以上有氧運動，每周運動目標300分鐘。

延伸閱讀

“管住嘴，邁開腿”仍是最佳“減重手術(shù)”

總的來說，代謝與減重外科這一醫(yī)學史上的偉大發(fā)明為人類的健康帶來了福音，給無數(shù)深受肥胖及其并發(fā)癥困擾的人帶來了希望。隨著手術(shù)技術(shù)、護理手段及各個診療環(huán)節(jié)的不斷進步與完善，國內(nèi)外的代謝與減重外科正在飛速發(fā)展。但是，我們也必須理性看待這種手術(shù)方式，不能把它當做是減肥的終極手段，不能因為它的存在就放松，甚至放棄對自己的健康管理。

減重手術(shù)能夠為患者提供減肥機會，但減重的效果離不開醫(yī)生和患者的共同努力。如果你是一名肥胖癥患者，通過改善生活方式、運動、服用藥物等方式減肥已多次失敗，那么減重手術(shù)便是理想選擇。而對于大部分人，無論你胖還是不胖，養(yǎng)成良好的生活習慣，做到“管住嘴，邁開腿”，才是最佳的“減重手術(shù)”！

（作者：北京協(xié)和醫(yī)院基本外科主治醫(yī)師、博士研究生 徐強 熱夏提·如則）

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