文章首發(fā)于《醫(yī)師在線》 已授權(quán)《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》轉(zhuǎn)載 營(yíng)養(yǎng)科的日常工作除了對(duì)已確診的患者給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和治療外，還會(huì)針對(duì)超重或肥胖的人群進(jìn)行體重管理的工作，如減重飲食、行為等方面的建議。通常這類人群都是單純性超重或肥胖，但有時(shí)通過(guò)膳食調(diào)查也會(huì)發(fā)現(xiàn)一些疾病的端倪，若能進(jìn)行針對(duì)性篩查可輔助診斷疾病。  

臨床病例 

陳姨70歲，身高150cm，體重70kg，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)為31kg/m2，屬于肥胖范疇。膳食調(diào)查顯示，該患者進(jìn)食主食的量為300g左右，粗雜糧進(jìn)食較少；肉類以肥瘦肉為主，每天大概100g左右；雞蛋每天3~4個(gè)，沒(méi)有進(jìn)食奶類及大豆類食物的習(xí)慣，蔬菜進(jìn)食量校少；口味較重，平素?cái)z入的油鹽較多。由于身體肥胖，平時(shí)不愛運(yùn)動(dòng)。

  了解陳姨的基本情況后，我照例詢問(wèn)基礎(chǔ)疾病的問(wèn)題，陳姨明確表示自己沒(méi)有高血壓和糖尿病。至于血脂，她猶豫了一下，說(shuō)：“好像是高，但是具體哪個(gè)高，我不記得了。”     

綜合陳姨的身材和膳食情況，我建議她去測(cè)個(gè)血糖明確一下是否存在糖尿病的問(wèn)題。但陳姨卻不以為然地說(shuō)：“不是說(shuō)糖尿病都有三多一少的癥狀嗎？我可沒(méi)有這些問(wèn)題。尤其是一少，你看，我體重可還上升著呢?！?    

對(duì)此，我糾正道，“所謂“三多一少”，往往是2型糖尿病患者的病情較為嚴(yán)重后才會(huì)出現(xiàn)的癥狀，隨著檢測(cè)技術(shù)的提升，很多患者在早期測(cè)血糖就被發(fā)現(xiàn)了，所以現(xiàn)在很多2型糖尿病患者“多飲、多食、多尿、消瘦”的情況并不十分典型我們不能依靠是否有這些癥狀，就斷言自己是否患有糖尿病。"   說(shuō)到測(cè)血糖，陳姨提出一個(gè)疑問(wèn):“我每年都有體檢，有空腹血糖這個(gè)項(xiàng)目，而且我的數(shù)值都是正常的，這是不是可以說(shuō)明我并不是糖尿病呢?”     

我答道：“這個(gè)結(jié)果并不能說(shuō)明有無(wú)患糖尿病的問(wèn)題?？崭寡请m然是一個(gè)很重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但是它的影響因素也有很多，所以并不是一個(gè)特別值得信賴的指標(biāo)。臨床上有很多糖耐量受損的人群，僅僅依靠空腹血糖無(wú)法明確診斷，一般建議患者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢查，以觀察進(jìn)食后半小時(shí)、1個(gè)小時(shí)和2個(gè)小時(shí)血糖的變化，繼而再判斷患者的血糖控制能力是否正常?！? 

（圖片來(lái)源：微信公眾平臺(tái)公共圖片庫(kù)）

 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)  

目前，國(guó)際通用糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類仍按1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)，即： 具有典型糖尿病癥狀(煩渴、多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)，且隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹靜脈血槳葡萄糖≥7.0mmol/，或OGTT葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.Immol/。 其中，空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖異?；蛱悄土慨惓?；無(wú)典型糖尿病癥狀，需改日復(fù)查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖以確認(rèn)。 2003年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議將空腹血糖≥5.6mmol/L的人群定義為“空腹血糖受損人群”，對(duì)于這類人群應(yīng)該進(jìn)行 OGTT檢查，以提高糖尿病的診斷率。

另外，糖化血紅蛋白的檢測(cè)可以反映患者一段時(shí)間內(nèi)的血糖水平，它不受飲食、生活方式的影響，變異性小、可信度高，所以2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)已將糖化血紅蛋白≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年，WHO也建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)將糖化血紅蛋白作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)之一。但也有人指出，糖化血紅蛋白可能受到紅細(xì)胞成熟度、存活時(shí)間及腎衰竭，其至是種族等因素的影響。所以目前在我國(guó)，暫時(shí)無(wú)法確定適合中國(guó)人糖化血紅蛋白的合理值范圍，我國(guó)《2型糖尿病診療指南(2017年版)》中建議，對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法并有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)院，可以開展用糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)的探索研究。

（圖片來(lái)源：微信公眾平臺(tái)公共圖片庫(kù)）

 糖尿病高危人群  陳姨問(wèn)道：“那么你是怎么判斷我需要去做糖尿病檢測(cè)呢?" 若能掌握糖尿病高危人群的定義和內(nèi)容，這個(gè)問(wèn)題其實(shí)很好回答。在成年人(年齡>18歲)中，具有以下任意1個(gè)或1個(gè)以上的因素者，均可稱為糖尿病高危人群：

①年齡≥40歲；

②有血糖調(diào)節(jié)受損史；

③超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMl≥28kg/m2)和/或中心性肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm)；

④靜坐的生活方式；

⑤一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；

⑥女性有妊娠糖尿病病史；

⑦高血壓或正在接受降壓治療；

⑧血脂異常，高密度脂蛋白膽固醇≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)及甘油三酯≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)，或正在接受調(diào)脂治療；

⑨動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；

⑩有一過(guò)性類固醇糖尿病病史；

?多囊卵巢綜合征；

?長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療。

針對(duì)陳姨的情況，結(jié)合糖尿病的病因等分析如下： 體型肥胖 我國(guó)有一項(xiàng)集合了 24萬(wàn)人數(shù)據(jù) 的薈萃分析顯示， 肥胖人群 (BMI≥28kg/ m2) 患糖尿病的幾率是普通人群的3倍以上， 就算沒(méi)有達(dá)到肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，僅僅是超重(BMI≥24 kg/m2)，患糖尿病的幾率也比普通人群高2倍以上。 如果體重正常，但腰圍超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)范圍(男性85cm，女性80cm)，患糖尿病的幾率也比正常人群高2~2.5倍。 這是因?yàn)榉逝只颊叽蠖鄷?huì)出現(xiàn)糖代謝的問(wèn)題，導(dǎo)致糖耐量下降、胰島素抵抗等反應(yīng)，從而增加肥胖者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。陳姨的BMI1是31kg/m2，2013年有研究表明BMI≥30kg/m2的患者， 患糖尿病的幾率為21.2%，所以其患糖尿病 的幾率顯著提高。 飲食不規(guī)律 2型糖尿病屬于一種生活習(xí)慣病，和不良的飲食、生活習(xí)慣有很大關(guān)系。 隨著生活水平的提高，2型糖尿病的發(fā)病率也逐漸增加，人們的生活模式逐漸西方化，動(dòng)物食品的進(jìn)食量增加、主食類食物的攝入量較多以及運(yùn)動(dòng)量顯著減少等改變，都是糖尿病發(fā)生的誘發(fā)因素。陳姨的膳食調(diào)查顯示她主食、肉蛋類食物進(jìn)食較多，蔬菜、粗糧等食物進(jìn)食量不足，同 時(shí)沒(méi)有良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，靜態(tài)的生活方式 和血脂異常都增加了患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

年齡因素 我國(guó)目前進(jìn)入老齡化社會(huì)，40歲以后患糖尿病的幾率隨著年齡的增加而逐漸上升。雖然現(xiàn)在也有30歲左右的2型糖尿病患者，但主要還是集中在50~60歲的人群，2008、2013年的相關(guān)調(diào)查顯示，60歲以上老年人糖尿病的患病率均在20%以上。所以，我一般建議40歲以上的人群根據(jù)個(gè)人需要，定期進(jìn)行餐后血糖或OGTT檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，并根據(jù)情況給予相應(yīng)的生活方式指導(dǎo)。但對(duì)于年齡小于40歲，存在上述危險(xiǎn)因素之一的人群，同樣推薦進(jìn)行糖尿病的篩查。陳姨已經(jīng)70歲了，屬于篩查的范疇。

綜合陳姨的年齡、體重、生活方式等因素來(lái)看，她屬于糖尿病高危人群。

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