利尿劑是目前臨床上最常用的降壓藥物之一，其具有成本低，見效快等特點。但目前的臨床研究和實踐表明，長期較大劑量應用利尿劑可引起血尿酸增高，糖、脂代謝紊亂等一系列不良反應，給患者帶來不良的預后 [1]。

利尿劑的分類

利尿劑種類有噻嗪類（Thiazide）利尿劑、襻利尿劑（Loop Diuretics）、保鉀利尿劑（Potassium-sparing Diuretics）。

1. 噻嗪類利尿劑

適用于大多數(shù)無利尿劑禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者。與 RAAS 抑制劑聯(lián)合用于合并 2 型糖尿病高血壓患者。

2. 襻利尿劑

主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓。

3. 保鉀利尿劑

其降壓作用弱，不宜單獨使用，常與其他利尿劑合用。醛固酮受體拮抗劑是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物，對某些難治性高血壓可能有效。

利尿劑的常見不良反應

1. 電解質紊亂

目前在臨床上所使用的絕大多數(shù)的利尿劑都有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)體內電解質紊亂的現(xiàn)象，這對于患者恢復來說是極其不利的。在長期服用利尿劑的狀況下，可能會致使患者出現(xiàn)低鉀、低鎂、低鈉、高鈣和低磷血癥等，患者自身體重以及年齡等因素會對于這些化學因素的降低程度以及降低速度產生影響。一般情況下老年女性出現(xiàn)電解質紊亂現(xiàn)象的幾率更大。

①低鉀血癥

低鉀血癥是噻嗪類利尿劑劑量相關不良反應之一，嚴重時可導致惡性心律失常甚至心臟性猝死。如基線血鉀水平 <3.8 mmol/L，推薦與 RAAS 抑制劑或留鉀利尿劑合用 [2]。噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等保鉀利尿劑聯(lián)合應用能減少低鉀血癥的發(fā)生，防止鎂經腎臟丟失，部分增強降壓效果。同時，伴腎功能不全高血壓患者使用保鉀利尿劑需注意高鉀血癥風險。

②低鎂、高鈣血癥

使用小劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合留鉀利尿劑可減少尿鎂排出，必要時可口服補鎂。噻嗪類利尿劑可促使腎遠曲小管對鈣重吸收增加，在腎功能不全者可能誘發(fā)高鈣血癥。

③低鈉血癥

常見于老年、女性、低體質量及大劑量利尿劑長期服用者，其發(fā)生主要與利尿劑促進水鈉排出使抗利尿激素分泌增加有關。如發(fā)生低鈉血癥，應增加飲食鈉鹽攝入，限制水攝入，必要時停用利尿劑并輸注等滲或高滲鹽水。

④低磷血癥

噻嗪類利尿劑可使腎小管對磷的重吸收減少，引起繼發(fā)性低磷血癥。一般無須特殊治療。

2. 高尿酸血癥

噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不會導致尿酸蓄積，利尿劑所致的高尿酸血癥呈劑量依賴性，其發(fā)生機制與利尿劑競爭性抑制尿酸排泄以及血容量減少所致的尿酸重吸收增加有關，也很少引起痛風。盡管目前認為高尿酸血癥為腎功能不全的獨立危險因素之一，但是尚不建議對無癥狀高尿酸血癥進行治療。如出現(xiàn)臨床癥狀，應多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，必要時同時給予丙磺舒、苯溴馬隆等藥物促進尿酸排出。痛風為噻嗪類利尿劑應用的禁忌證。

3. 高脂血癥

低劑量噻嗪類利尿劑很少引起明顯的血脂異常改變。國外有研究者指出，在利尿劑治療的前 6 個月到 1 年的時間里血漿膽固醇水平升高，但隨后會逐漸降至治療前水平 [3]。而國內研究表明 [4]，利尿劑的使用對血脂水平無明顯影響。

4. 糖代謝障礙

噻嗪類利尿劑引起血糖升高的機制尚不清楚。據(jù)推測一方面低血鉀可使胰島素分泌減少，另一方面由于繼發(fā)性 RAAS 的激活產生胰島素抵抗 [5]。在一項使用噻嗪類利尿劑的系統(tǒng)分析中，發(fā)現(xiàn)血鉀與血糖改變之間存在密切的負相關性；同時還發(fā)現(xiàn)如果基礎血鉀水平 >3.8 mmol/L，不會明顯影響糖代謝。

在使用噻嗪類利尿劑同時給予補鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異常可在一定程度得到改善 [6]。與應用 ACEI、ARB 和應用 CCB 的患者相比，使用利尿劑的患者更易發(fā)生新發(fā)糖尿?。∟OD）。利尿劑會增加高血糖和糖尿病的風險。在長期使用利尿劑的患者中 NOD 是非常普遍的，停用利尿劑可使血糖恢復正常。但由于利尿劑是血壓達標的重要藥物，不宜停用，只能通過減少劑量，或者使用保鉀利尿劑，或者補鉀而降低血糖。

如出現(xiàn) NOD，推薦加用或改用 ACEI、ARB 類藥。在使用噻嗪類利尿劑同時，給予補鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異?？稍谝欢ǔ潭鹊玫礁纳啤Ｐ┝苦玎侯惱騽ρ堑挠绊懹邢?，其他不良反應的發(fā)生率也較低 [7]。

5. 腎功能減退

當患者服用的利尿劑的劑量較大或者服用的頻率過于頻繁時，其就有可能會對患者的腎功能造成影響，這主要是因為大量的利尿劑會使得患者血容量在一定程度上降低，并會誘發(fā)腎灌注不足現(xiàn)象的產生，這將直接對腎小球作用的發(fā)揮造成影響，不利于患者腎正常運作的實現(xiàn)，更有甚者會造成腎功能衰竭 [8]。

在使用利尿劑時，相關醫(yī)護人員必須加強對于患者腎功能重視，盡可能的降低用藥過程對于患者腎功能的損傷 [8]。

審稿專家：江蘇大學附屬武進醫(yī)院蔡高軍副主任醫(yī)師

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參考文獻

[1] 劉穎, 賈俊紅, 安丹鳳, 等. 消化內科單獨用藥及聯(lián)合用藥的不良反應情況分析研究 [J]. 中國誤診學雜志, 2010, 9(5): 16-17.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 利尿劑治療高血壓的中國專家共識 [J]. 中華高血壓雜志, 2011, 19(3): 214-222.

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[8] 李春紅, 董哲. 心血管內科疾病治療中利尿劑使用的不良反應分析 [J]. 中西醫(yī)結合心血管病雜志 (電子版), 2016, 4(1): 44-46.

編輯： 任楊源

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網址: 實用盤點：說說利尿劑的不良反應與臨床應用 http://www.u1s5d6.cn/newsview437828.html