2021年12月14日，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院潘景業(yè)教授在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十五次全國重癥醫(yī)學(xué)大會(huì)上作了《急性腎損傷的治療新進(jìn)展》的主題報(bào)告，現(xiàn)就精彩內(nèi)容分享如下。

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 潘景業(yè)教授

作者簡介

教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長，浙江省危重癥智能化救治及生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任；

教育部高等學(xué)校醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)與全科醫(yī)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)委員、中國病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員；

主持立項(xiàng)國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目3項(xiàng)，省部共建重大項(xiàng)目1項(xiàng)，教育部產(chǎn)學(xué)合作協(xié)同育人項(xiàng)目1項(xiàng)，溫州市重大科技專項(xiàng)1項(xiàng)。

急性腎損傷 (AKI) 是多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，以血清肌酐迅速升高和/或尿量迅速減少為特征，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀。

01

AKI的發(fā)生概率及診斷標(biāo)準(zhǔn)

成年住院患者發(fā)生AKI的概率為3%~18%。57%的患者在入ICU后1周內(nèi)出現(xiàn)AKI，其中2期或3期的AKI發(fā)生率為39%，13.5%需要接受腎臟替代治療（RRT）。

AKI歷經(jīng)了3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，從RIFLE分級到AKIN標(biāo)準(zhǔn)，再到KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)。3種標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)血清肌酐、GFR和尿量來評估腎功能。但是血清肌酐并非一種敏感指標(biāo)，不能及時(shí)地反映腎功能變化，而且易受多種因素影響，不能真實(shí)反映腎小球?yàn)V過率的改變；但是尿量是最直觀、最真實(shí)的變化。因此，在ICU以尿量為目標(biāo)治療AKI是非常重要的一環(huán)。

02

AKI的不同類型

AKI根據(jù)病因可分為腎前性、腎性以及腎后性。腎后性是需要最先排除的病因，因?yàn)橛袝r(shí)只需要簡單的措施即可消除病因，例如沖洗堵塞尿管、取出尿路結(jié)石、手術(shù)解除良性前列腺肥大引起的膀胱出口梗阻等。實(shí)際上，大多數(shù)AKI為腎前性和腎性，而確定AKI是否為腎前性的最佳方法是補(bǔ)液試驗(yàn)。腎功能隨補(bǔ)液而得到改善是腎前性AKI的最佳標(biāo)志。

03

AKI的治療方案

（1）補(bǔ)液：腎前性少尿的患者首要治療措施是補(bǔ)液，目的是為了穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。補(bǔ)液量應(yīng)該個(gè)體化，同時(shí)注意避免液體過載，如有必要，應(yīng)使用利尿劑或RRT。淀粉制品可能導(dǎo)致腎小管損傷，也應(yīng)避免。對于大容量的補(bǔ)液，建議使用平衡晶體液。每小時(shí)尿量監(jiān)測對于評估相應(yīng)的治療效果非常重要。

（2）利尿劑：如果液體復(fù)蘇不能解決少尿問題，應(yīng)采用利尿劑治療。在使用利尿劑之前，可以通過速尿應(yīng)激試驗(yàn)（FST）評估患者對利尿劑的反應(yīng)，以了解腎臟的儲(chǔ)備能力。需要注意的是，利尿劑僅在血容量充足時(shí)使用，而且要根據(jù)尿量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反饋，及時(shí)進(jìn)行滴定調(diào)整。

（3）腎臟替代治療：目前，補(bǔ)液和利尿劑仍然是AKI治療的基石。而當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重且無反應(yīng)的高鉀血癥、尿毒癥性心包炎和肺水腫等嚴(yán)重體液酸堿平衡紊亂時(shí)，RRT是最佳選擇。

（4）其他特殊治療：在某些特定情況下，急性腎損傷需要某些特殊治療。例如使用血管活性藥物和膠體來治療肝腎綜合征和心腎綜合征；各種腎小球腎炎引起的AKI可能需要免疫抑制劑治療；急性間質(zhì)性腎炎在支持性治療下無法恢復(fù)時(shí)可能受益于激素。

目前也報(bào)道了針對AKI發(fā)病機(jī)制各個(gè)靶點(diǎn)的相關(guān)藥物：血管緊張素Ⅱ、腺苷受體拮抗劑用以改善腎臟微循環(huán)；α-硫辛酸、姜黃素、硒用于抗氧化；具有抗炎作用的堿性磷酸酶；直接參與基因調(diào)控的I5NP。但這些藥物大多處于基礎(chǔ)研究階段，僅血管緊張素和堿性磷酸酶在膿毒癥性AKI中做過相應(yīng)的臨床研究。

文丨潘景業(yè)

編排丨付雨杰

校對丨張靜宇

審核丨邢辰

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