正方：運動是減重之本

本文來源：王倩倩,王曉航,周瀟瀅,等. 運動是減重之本[J]. 中國全科醫(yī)學, 2023, 26(28): 3471-3476.

定義層面：運動可以減脂增肌

減重不僅是字面上的體質(zhì)量減少，其更深層次的意義還在于減脂增肌?？刂骑嬍呈亲畛Ｒ姷臏p重方式，然而超過50%通過控制飲食減重的人最終均會恢復至其原來的體質(zhì)量。單純通過控制飲食實現(xiàn)的體質(zhì)量減輕常會引起大家的擔憂，因為控制飲食代表了一種"被剝奪"的狀態(tài)，難以經(jīng)受時間的考驗，并且其有可能會帶來一系列不良結局?？刂骑嬍撑c運動聯(lián)合可以獲得更好的減輕體質(zhì)量、減脂增肌效果，且可以作為預防單純控制飲食過程中肌肉與骨質(zhì)流失的一種策略。

胰高血糖素樣肽1類似物（GLP-1R）和鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）類藥物的減重效果引起了很多人的關注，然而研究指出，這兩種藥物在減重的同時，會減少肌肉的含量，且肌肉流失量占體質(zhì)量減少量的20%~50%。采用藥物聯(lián)合運動，尤其是抗阻運動的方式，則可阻止或延緩藥物減重引起的肌肉流失。除此以外，GLP-1R減重原理之一為抑制人體的食欲中樞，而運動也在抑制食欲上起到了作用。研究表明，低到中等強度的運動對饑餓感沒有影響，但高強度運動會抑制饑餓感。

機制層面：運動可以減少脂毒性

脂毒性這一概念是2001年班廷獎得主FLIER教授于ADA年會中提出的，其特征是游離脂肪酸水平升高或胞內(nèi)脂質(zhì)增加，引起一系列的血脂異常升高或脂質(zhì)過度沉積在非脂質(zhì)組織中（主要包括心、肝、胰及腎等），進而損傷組織器官。運動減重意味著可以減少脂毒性導致的危害。不僅如此，運動在改善腎臟脂質(zhì)沉積方面也發(fā)揮了重要作用。值得注意的是，運動也可以通過抑制脂肪因子的分泌來減輕脂質(zhì)帶來的毒性效應。白脂素是一種新發(fā)現(xiàn)的禁食誘導的生糖脂肪因子，有助于肝臟產(chǎn)生葡萄糖，棕櫚酸刺激可以增加其表達和分泌，且白脂素可以呈劑量依賴性方式增加細胞內(nèi)炎癥反應、細胞功能障礙和細胞凋亡。而運動可以抑制白脂素的分泌，提示運動可能通過抑制白脂素表達，減輕脂肪因子的脂毒性效應。在肌肉組織中，運動可以引起毛細血管密度增加，促進脂肪氧化，增強線粒體功能并減少脂肪對肌肉的毒性。

效應層面：運動可以減少健康危害因素

運動是減重之本的原因是通過運動可以減少危害健康的因素，如運動可產(chǎn)生降糖、降壓、調(diào)脂等效應。

除了減少危害健康的因素外，運動還可以減少各種疾病的發(fā)生并提升生活幸福感。研究指出，運動干預可以使糖耐量受損的患者糖尿病發(fā)病率顯著降低，且下降程度相較飲食控制（56%與31%）更大。運動對動脈粥樣硬化有有益作用，可以降低患者總死亡率和CVD發(fā)生風險，運動后10年CVD發(fā)生風險明顯降低。運動還可以提升幸福感，雖然限制熱卡飲食減重效果好，但其會降低生活幸福感，并有可能導致情緒低落，而運動聯(lián)合飲食的減重方式，有助于改善睡眠質(zhì)量，減少疲憊感，并提升生活質(zhì)量與幸福感。

管理層面：運動可以優(yōu)化體質(zhì)量管理策略

減重過程中，體質(zhì)量的波動不可避免。研究指出，心血管事件、心肌梗死、卒中、糖尿病的發(fā)病率和全因死亡率隨著體質(zhì)量變異性的增加而增加，運動減重則可以降低體質(zhì)量的波動，并且在愛好運動的人群中，體質(zhì)量波動引起的新發(fā)糖尿病風險明顯降低。

一項納入28項急性運動研究的薈萃分析顯示，急性運動可以促進多種抑制食欲激素的分泌并抑制促進食欲激素的分泌，運動聯(lián)合藥物減重與單純藥物減重方式相比，既可以防止藥物減重引起不良事件的發(fā)生，又可以與藥物一起抑制食欲，發(fā)揮協(xié)同作用。

雖然手術減重方式通常會較飲食、藥物減重方式使體質(zhì)量減輕更多，且相關不良反應也相對較少，然而體質(zhì)量反彈和合并癥的復發(fā)并不少見。無論采用何種方式，減重后對體質(zhì)量的維持都是一項巨大挑戰(zhàn)。而運動是體質(zhì)量維持過程中的重中之重。原因是運動可以維持熱量限制期間的減重效果和肌肉含量。多項研究已經(jīng)指出，運動可以防止減重后的體質(zhì)量反彈，且減重結束時的運動水平越高，體質(zhì)量反彈越小或體質(zhì)量進一步減輕程度越大。

在減重時，應該如何指導患者運動呢？

運動減重指導

研究顯示，在不改變飲食習慣的情況下，針對肥胖患者進行225~420 min/周的較高強度的運動（如深蹲、打籃球、游泳、跑步和舉重等）是實現(xiàn)具有臨床意義的體質(zhì)量減輕的必要條件。運動指南推薦，在運動與肥胖人群體質(zhì)量管理中，運動處方應當與飲食建議、心理干預、必要時的藥物治療及嚴重肥胖患者的減肥手術相結合；如果以減輕體質(zhì)量、減少總脂肪和內(nèi)臟脂肪堆積、改善血壓為目的，制訂運動訓練計劃時建議以150~200 min/周的中等強度的有氧運動（如快走、騎自行車、游泳、慢跑、跳繩及跳舞等）為基礎，同時告知超重或肥胖患者相關事宜，如通過運動預期減輕體質(zhì)量不會超過2~3 kg；如果在減重過程中以保持肌肉含量為目的，建議以中高強度的抗阻運動（如舉重、深蹲、引體向上及硬拉訓練）為基礎；如果以改善胰島素敏感性和增強心肺功能為目的，則任何類型的運動訓練均可（有氧或阻力或有氧-阻力聯(lián)合或高強度間歇運動），但首先需評估心血管風險并在監(jiān)督下進行。在減重后的體質(zhì)量維持中，建議進行200~300 min/周的中等強度的有氧運動。

需要注意的是，不同人的體質(zhì)和運動水平是不同的，對于一些人來說，上述運動可能并不適合或者運動強度過大，選擇適合自己的運動方式，逐漸提高運動強度是非常重要的。東南大學附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科探索了"體醫(yī)融合"防治超重/肥胖和糖尿病的新思路。對于有需要的患者，內(nèi)分泌科醫(yī)師先對其進行健康檢查及風險評估，向康復治療師提出建議；隨后，康復治療師會對患者進行專業(yè)的身體活動和功能評價，制定個性化的運動處方；最后，患者將在體育專家的身體活動監(jiān)測下進行運動指導，逐漸改進運動方案，并向醫(yī)生提出反饋與建議。通過醫(yī)院（醫(yī)生及康復治療師）、運動健身機構（體育專家）、社區(qū)（患者）"三位一體"的運動干預模式，使更多的超重/肥胖和糖尿病患者受益。

反方：運動不是減重之本

本文來源：蔣秋惠,李學軍. 運動不是減重之本[J]. 中國全科醫(yī)學, 2023, 26(28): 3477-3481

只有高強度的運動才有明顯的減重效果

長久以來，中等強度運動一直被推薦為減少體質(zhì)量和身體脂肪的主要運動模式。在體質(zhì)量控制計劃中，減重治療期間的標準體力活動消耗要求為1 000 kcal/周。然而，美國國家體重控制登記處追蹤的成功減重者報告活動量為2 800 kcal/周，幾乎是減重治療期間推薦的3倍。幾項體質(zhì)量控制研究考察了不同強度運動水平參與者的體質(zhì)量減輕情況，發(fā)現(xiàn)采用高強度運動的人減重效果明顯更好。

長期堅持高強度運動是個巨大的挑戰(zhàn)

根據(jù)調(diào)查，在沒有進一步干預的情況下，通過運動等方式減重的肥胖者通常在治療后的一年內(nèi)恢復所減體質(zhì)量的1/3，此后體質(zhì)量還會繼續(xù)增加。值得注意的是，在較高強度運動組中，由于長期堅持運動依從性較差、能量消耗下降及在隨訪期間能量攝入量增加等，導致其體質(zhì)量與對照組并無明顯差異。可見，伴隨著依從性的降低，雖是高等強度的運動訓練，但并沒有達到肥胖患者減重后的長期體質(zhì)量維持目標。

長期運動減重的效果為何十分有限？

首先，運動導致的能量消耗是有上限的。機體的能量消耗有3個主要組成部分：基礎代謝率占總能量消耗的60%~80%，是最大的能量消耗途徑；用于分解食物的能量約占10%；用于體力活動（包括運動）的能量消耗占10%~30%。由此可見，運動只占每日能量消耗的一小部分，人們很難通過運動產(chǎn)生顯著的能量虧空。此外，運動量與能量消耗并不呈線性關系。體質(zhì)量的差異在于攝入能量的多少，在一定的運動量之后，機體不會一直以同樣的速率消耗能量，總能量消耗最終可能會持平。再者，運動可能導致生理的適應性變化，以幫助機體保存能量。人類的能量平衡是"一個動態(tài)的、適應性強的系統(tǒng)"。機體會隨著運動的強度而進行能量調(diào)節(jié)，這種補償機制稱之為"代謝補償"現(xiàn)象。此外，人們在運動后不知不覺地做出一些行為的調(diào)整，比如進食或減少活動，以抵消消耗的能量，主動填補熱量缺口，這稱為"補償行為"，也是造成運動減重效果甚微的原因之一。

更重要的是，運動減重的效果因人而異，對于肥胖者來說，減重難度則更大，這與補償機制的差異性有關。能量補償機制的實質(zhì)性差異決定了"邁開腿"這條經(jīng)典減重之路注定坎坷。

肥胖患者運動毒性有別于正常體質(zhì)量者

關節(jié)炎是肥胖成年人體力活動的潛在障礙。有研究顯示肥胖者中的關節(jié)炎患病率高達35.6%，而與關節(jié)炎相關的關節(jié)疼痛和功能限制，可能是導致患有肥胖癥的成年人體育鍛煉率低的原因之一。

肥胖者的運動是相對自身來說的一種過量運動。據(jù)報道，超出自身體能的運動強度或進行不習慣的運動會導致肌肉收縮并造成肌肉損傷。此外，運動還會導致延遲性肌肉酸痛（DOMS），這會阻礙肌肉恢復、干擾常規(guī)運動，并對個人的心理健康產(chǎn)生負面影響。已有多項研究報道，BMI和體脂百分比（BF%）水平越高，離心運動后肌肉損傷越嚴重，恢復越慢。值得一提的是，根據(jù)專家共識，肥胖患者若合并其他代謝綜合征組分時，便成為運動相關心血管事件的高風險人群，在進行高強度、長時間運動時發(fā)生心源性猝死、心肌梗死等惡性心血管事件的風險可能會升高。綜上，考慮到肥胖本身對運動強度的限制及運動的副作用，肥胖者采用高強度的運動減重得不償失。

"運動能夠減重"信念破滅的后續(xù)影響不容低估

正如上述，只有高強度的運動才有減重效果，但即使在持續(xù)的高強度運動條件下，也會出現(xiàn)體質(zhì)量反彈。以"減重"為動機的運動及對運動減重效果預期過高可能會對運動計劃的啟動和維持產(chǎn)生負面影響。有研究指出，與同齡人相比，那些因為外表或體質(zhì)量原因而運動的女性長期堅持運動的比例并不高。對于肥胖患者來說，采用運動減重很可能無法實現(xiàn)目標，并且容易因效果未達預期而長期減少運動量甚至停止運動。JONES等指出，對運動減重效果有不切實際的期望會增加失望和挫敗感，不僅使得減重效果大打折扣，還可能導致一系列心理問題。持有運動減重信念的人在發(fā)現(xiàn)僅靠運動減重缺乏成效時，更有可能變得灰心喪氣，而懈怠、抑郁的情緒又會降低堅持鍛煉的可能性，如此形成惡性循環(huán)。

目前，中國的肥胖防控工作面臨諸多挑戰(zhàn)。在科學研究方面尚需要開展大樣本前瞻性研究來厘清各種危險因素與肥胖發(fā)生之間的復雜因果關系，以精準指導未來的肥胖防控工作。另外，中國亟待開展多學科綜合研究，以制定適合中國人的肥胖防控政策，針對肥胖群體和個體確定適合的系統(tǒng)管理和干預措施。

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