在2015年倫敦舉行的《遺傳代謝疾病飲食治療大會(huì)》上，生酮飲食專家項(xiàng)目組對(duì)生酮飲食治療嬰幼兒難治性癲癇進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)指南，該指南于2016年7月發(fā)表在《歐洲兒科神經(jīng)病學(xué)雜志》上。

本指南要點(diǎn)

1. 生酮飲食是治療嬰幼兒難治性癲癇安全有效的療法。

2. 生酮飲食必須根據(jù)嬰幼兒的特殊營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)行調(diào)整。

3. 生酮飲食需要一個(gè)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行啟動(dòng)期監(jiān)測(cè)和隨訪。

指南起草制定背景

長(zhǎng)久以來(lái)，鑒于嬰幼兒處于發(fā)育的關(guān)鍵階段及患有營(yíng)養(yǎng)缺陷大的風(fēng)險(xiǎn)，生酮飲食沒(méi)有被推薦用于這類人群（小于2歲的孩子）。

然而，Nordli等在2001年首次報(bào)道生酮飲食對(duì)嬰兒癲癇有效且安全。生酮配方產(chǎn)品的出現(xiàn)使得生酮飲食更簡(jiǎn)單適用，可做為嬰幼兒癲癇的一線或二線療法。

Dressler 等的也研究表明，生酮飲食對(duì)嬰幼兒癲癇不僅療效高，且耐受性良好，這些嬰兒通?？蓪?shí)現(xiàn)并保持無(wú)發(fā)作。

由于國(guó)際生酮飲食指南沒(méi)有含有對(duì)嬰幼兒的特殊建議，為這組人群提供最佳實(shí)踐操作的建議是必要的。

指南臨床操作推薦

本指南對(duì)生酮飲食治療嬰幼兒藥物難治性癲癇的證據(jù)和推薦用法進(jìn)行歸類總結(jié)，在生酮飲食最佳人選、生酮飲食前咨詢、嬰兒營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題處理等方面達(dá)成共識(shí)。

同時(shí)，指南對(duì)啟動(dòng)生酮飲食的比例、如何啟動(dòng)生酮飲食、如何設(shè)計(jì)生酮飲食的營(yíng)養(yǎng)組成、以及嬰兒的特殊營(yíng)養(yǎng)需求等方面進(jìn)行闡述。

飲食類型的選擇和啟動(dòng)

生酮飲食是一種高脂肪和低碳水化合物的飲食，并含有充足的蛋白質(zhì)支持生長(zhǎng)。

臨床實(shí)踐表明，3:1經(jīng)典生酮飲食常規(guī)用于嬰幼兒以符合其對(duì)蛋白質(zhì)的需求。多個(gè)研究鑒于耐受性、酮體和副作用方面考慮，使用2.5-4:1比例范圍的生酮飲食。

來(lái)自專家組的信息顯示，嬰幼兒通過(guò)個(gè)體化步驟和方案住院?jiǎn)?dòng)生酮，無(wú)需禁食。大多數(shù)中心使用1:1全熱量啟動(dòng)生酮，并基于耐受性逐天增加比例至3:1。

指南推薦：所有嬰幼兒（小于12個(gè)月）應(yīng)住院?jiǎn)?dòng)生酮飲食。飲食啟動(dòng)時(shí)不禁食，使用1:1比例逐步啟動(dòng)。

推薦使用3:1經(jīng)典生酮飲食，并基于酮體水平和耐受性，飲食可調(diào)整至低比例（2.5或2:1）或高比例（3.5或4:1）。可純粹使用3:1的生酮配方產(chǎn)品或結(jié)合母乳使用。強(qiáng)烈建議仔細(xì)計(jì)算檢查是否符合個(gè)體需求，尤其當(dāng)使用4:1比例時(shí)。

生酮飲食營(yíng)養(yǎng)需求推薦

1. 能量

患有癲癇的嬰幼兒的能量需求差異可能很大，通常每天推薦能量比率為75-100%，有時(shí)基于飲食史個(gè)體化計(jì)算能量。

指南推薦：嬰幼兒的能量需求必須基于食物日記中的攝入記錄，并與相應(yīng)年齡和性別的每日允許推薦量和最近的生長(zhǎng)情況做比較。

如果嬰幼兒最近生長(zhǎng)曲線下降或生長(zhǎng)遲滯，需要額外增加能量。使用標(biāo)準(zhǔn)體重/年齡/身高計(jì)算，應(yīng)考慮能確保追趕生長(zhǎng)。如果嬰幼兒的體重大量增加（如在使用ACTH后），使用最合適的體重/年齡/身高計(jì)算適當(dāng)?shù)娘嬍澈苤匾?/p>

能量攝入必須基于對(duì)生長(zhǎng)曲線的評(píng)估、身體活動(dòng)水平的變化或疾病進(jìn)行頻繁調(diào)整（有時(shí)每周一次）。

2. 脂肪

經(jīng)典生酮飲食基于長(zhǎng)鏈甘油三酯并與不同的比例起作用。大多數(shù)嬰幼兒使用3:1的經(jīng)典生酮飲食?；趥€(gè)體耐受性和/或酮體水平，可能使用不同的比例（2:1-4:1）。

3. 蛋白質(zhì)

嬰幼兒癲癇孩子的蛋白質(zhì)需求量與健康嬰幼兒是一樣的。建議嬰兒的蛋白質(zhì)攝入基于每日允許量推薦。如果嬰兒最近生長(zhǎng)曲線下降或發(fā)育不良，充足的蛋白質(zhì)攝入很重要。

指南推薦：建議嬰幼兒的蛋白質(zhì)攝入基于每日允許量推薦。如果嬰幼兒最近生長(zhǎng)曲線下降或生長(zhǎng)遲滯，充足的蛋白質(zhì)攝入很重要。

使用標(biāo)準(zhǔn)體重/年齡/身高計(jì)算，應(yīng)考慮能確保追趕生長(zhǎng)。如果體重大量增加，確定最合適的體重/年齡/或體重/身高計(jì)算適當(dāng)?shù)娘嬍澈苤匾?/p>

以蛋白質(zhì)的最佳含量為目標(biāo)，并檢查蛋白質(zhì)的含量高于世界衛(wèi)生組織推薦的最低量。飲食必須根據(jù)體重增加頻繁調(diào)整（有時(shí)每周一次）。

4. 碳水化合物

碳水化合物的允許量根據(jù)能量、蛋白質(zhì)和脂肪需求量而確定，分配到一天的飲食中以預(yù)防不良反應(yīng)，如低血糖癥或酮體過(guò)多。

當(dāng)年齡和發(fā)育合適時(shí)，引入固體食物，將增加纖維的攝入量，應(yīng)避免使用人工甜味劑。

5. 維生素和礦物質(zhì)

應(yīng)根據(jù)年齡和體重?cái)z入?yún)⒖贾?，通過(guò)充足的補(bǔ)充，個(gè)體化計(jì)算微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入。

當(dāng)開始停止使用配方飲食時(shí)，應(yīng)評(píng)估微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充（如當(dāng)配方攝入導(dǎo)致低于80%的能量需求時(shí)）。

啟動(dòng)期和隨訪期操作推薦

啟動(dòng)生酮飲食前，強(qiáng)烈建議進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和尿檢，以確保沒(méi)有預(yù)先存在的禁忌癥或缺陷。生酮飲食啟動(dòng)期間，每天檢測(cè)體重、營(yíng)養(yǎng)攝入，耐受性（如胃腸道紊亂，嘔吐等），基線期測(cè)量身高和頭圍。

使用生酮飲食時(shí)，嬰兒可繼續(xù)使用奶瓶喂養(yǎng)。在日常實(shí)踐中，大多數(shù)患有嚴(yán)重癲癇的嬰幼兒喂養(yǎng)有困難，啟動(dòng)生酮飲食時(shí)可能需要腸內(nèi)管道喂養(yǎng)。

繼續(xù)使用少量母乳結(jié)合或混合3:1的生酮配方是可行的。如果沒(méi)有擠出的母乳，可使用少量標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方結(jié)合或混合使用生酮飲食配方產(chǎn)品。

嬰兒中常見(jiàn)的大多數(shù)不良反應(yīng)為胃腸道紊亂，大多數(shù)這些不良反應(yīng)為暫時(shí)性，通過(guò)監(jiān)測(cè)可得到控制，不必停止生酮飲食。

酮體在2周內(nèi)沒(méi)有達(dá)到合理的范圍，調(diào)整飲食比例優(yōu)化飲食療效很重要。排除藥物的影響也很重要，這些藥物可能含有許多糖或其他碳水化合物。

為了刺激口腔運(yùn)動(dòng)和避免喂養(yǎng)挑食行為，固體食物可在4-6個(gè)月時(shí)引入（如果發(fā)育遲緩，有時(shí)在9個(gè)月時(shí)）。結(jié)合生酮配方產(chǎn)品和固體食物維持經(jīng)典生酮飲食是可行的。

療效評(píng)估推薦

生酮飲食的主要目標(biāo)是減少發(fā)作，其次是減少抗癲癇藥物使用，改善認(rèn)知和注意力。

生酮飲食運(yùn)用于治療嬰兒痙攣癥的總體目標(biāo)和其他藥物耐藥性癲癇相似（減少發(fā)作和減少抗癲癇藥物的使用）。

指南推薦：生酮飲食應(yīng)毋庸置疑地堅(jiān)持2-3個(gè)月以評(píng)估療效，這期間可能需要對(duì)飲食某種程度上的精細(xì)調(diào)整。生酮飲食無(wú)論作為嬰兒痙攣癥的一線，二線或三線療法，治療的目標(biāo)仍是實(shí)現(xiàn)無(wú)發(fā)作，并在使用生酮1個(gè)月后由神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估以考慮其他添加療法。

停止生酮飲食建議

在停止生酮飲食上，指南指出：在有效控制發(fā)作的孩子中，生酮飲食通常應(yīng)至少堅(jiān)持2年。

證據(jù)表明，對(duì)生酮飲食積極有效的孩子，維持發(fā)作控制后可恢復(fù)到正常飲食。患有葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體1缺陷癥（GLUT-1 DS）和丙酮酸脫氫酶缺陷(PDHD)的患者通常不停止生酮飲食，因?yàn)檫@可治療潛在代謝缺陷。

停止生酮飲食恢復(fù)到正常飲食，應(yīng)按步驟在幾周或幾個(gè)月里逐漸實(shí)施。使用生酮飲食時(shí)間越長(zhǎng)的孩子，建議停止飲食需要的時(shí)間越長(zhǎng)。

如果無(wú)發(fā)作，過(guò)程可能需要3-4個(gè)月，生酮比例將慢慢降低。如果對(duì)飲食沒(méi)有療效，可在2周內(nèi)停止生酮飲食，尤其是那些需要快速使用其他療法的年幼的嬰兒。

健酮總結(jié)

該指南是第一個(gè)國(guó)際努力以確定生酮飲食臨床治療嬰幼兒藥物難治性癲癇的共識(shí)。

該指南的提出，使得生酮飲食更安全有效地運(yùn)用于嬰幼兒這類人群。同時(shí)，指南指出未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注在特殊潛在疾病中發(fā)作減少的影響，如何最小化不良反應(yīng)以預(yù)防飲食的停止、如何優(yōu)化嬰幼兒的生長(zhǎng)等。

參考文獻(xiàn)

vander Louw et al. Ketogenic diet guidelines for infants with refractory epilepsy.Eur J Paediatr Neurol. 2016 Jul 17.

來(lái)源：健酮生酮飲食官網(wǎng)（健酮醫(yī)學(xué)部原創(chuàng)編譯）

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