肌筋膜疼痛綜合征是引起腰背痛、頸肩痛以及關(guān)節(jié)周?chē)吹某Ｒ?jiàn)病因，發(fā)病率高達(dá)30%-93%，頸肩背部的疼痛最常見(jiàn)且程度最顯著，其治療仍是臨床的重大挑戰(zhàn)。

基本概述

（一）概述

1.肌筋膜疼痛綜合征(myofascial syndrome)：一種慢性全身性的疼痛性疾病，主要是肌肉和筋膜因無(wú)菌性炎癥而產(chǎn)生粘連，并有激發(fā)點(diǎn)（trigger point）形成。多見(jiàn)于中老年人，男女比例約為1：3，腰背部為好發(fā)部位，是引起腰背痛、頸肩痛以及關(guān)節(jié)周?chē)吹某Ｒ?jiàn)病因。

2.目前研究認(rèn)為：肌筋膜疼痛實(shí)際上的病變部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的運(yùn)動(dòng)終板部位，長(zhǎng)期的肌筋膜痛會(huì)導(dǎo)致脊髓水平的改變，急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?/p>

（二）病因

（1）損傷：多發(fā)生于閃傷和挫傷之后，亦可發(fā)生于關(guān)節(jié)扭傷、骨折和關(guān)節(jié)脫位之后。損傷后，因治療不徹底、產(chǎn)生許多的粘連，在此基礎(chǔ)上形成激發(fā)點(diǎn)。一些人雖無(wú)明顯外傷史，但頻繁的或持續(xù)的慢性勞損，如經(jīng)常彎腰工作、姿勢(shì)不良、畸形等，也會(huì)形成組織水腫、粘連、繼而產(chǎn)生與急性損傷后相似的疼痛和激發(fā)點(diǎn)。

（2）受寒：如睡濕潮地、受涼風(fēng)吹、遭大雨淋等，體表血管強(qiáng)烈收縮，深部血管反射性擴(kuò)張，組織液從血管滲出。若受風(fēng)寒冷時(shí)間較長(zhǎng)，或者反復(fù)發(fā)生后又未及時(shí)妥善處理和治療，則滲出液積聚而形成粘連。此外，每當(dāng)氣候變化時(shí)這類(lèi)患者常出現(xiàn)疼痛，故有活的“晴雨表”之稱(chēng)。這種癥狀認(rèn)為是大氣壓力改變導(dǎo)致組織內(nèi)環(huán)境的變化，引起肌肉疼痛感受器發(fā)出沖動(dòng)而產(chǎn)生的。

（3）其他：感染和肌筋膜疼痛綜合征的關(guān)系尚不清楚，雖然本病的大部分患者都有扁桃體炎和齲齒，但是否是感染的后果目前尚未定論。

（三）臨床特征

（1）自發(fā)性疼痛：患者主訴皮下組織、肌肉及關(guān)節(jié)有部位不明的區(qū)域性酸痛， 尤以?xún)蓚?cè)腰肌及髂脊上方更為明顯，多為彌漫性鈍痛，很少有尖銳的、清楚定位的表皮型疼痛，有時(shí)候僅感覺(jué)異常或麻木，而不是疼痛。

（2）僵硬與活動(dòng)受限：多見(jiàn)于老年患者，主要由潛伏性激痛點(diǎn)所引起。

（3）運(yùn)動(dòng)功能障礙：其他肌肉的痙攣、受侵犯肌的無(wú)力及耐力降低、相關(guān)肌肉間協(xié)調(diào)性喪失。手部無(wú)力合并前臂肌肉協(xié)調(diào)功能的喪失，會(huì)使手部的抓握力下降。有時(shí)患者手中緊握的物體會(huì)不經(jīng)意地滑落下來(lái)，該癥狀為運(yùn)動(dòng)功能的放射性抑制，這些受侵犯的肌肉無(wú)肌萎縮。

（4）自主神經(jīng)功能障礙：異常的出汗、持續(xù)流淚、持續(xù)的卡他性鼻炎、過(guò)度流涎及豎毛活動(dòng)。

（5）本體感受性障礙：不平衡、眩暈、耳鳴、舉起物體時(shí)重量感知紊亂。

（6）抑郁：抑郁由慢性疼痛所致，抑郁也可降低疼痛閾值、強(qiáng)化疼痛，從而形成惡性循環(huán)。葉酸及維生素B6缺乏、甲狀腺功能低下是抑郁的強(qiáng)力促成因素，并增加激痛點(diǎn)的疼痛。

（7）睡眠障礙：疼痛干擾睡眠，睡眠障礙使疼痛感受度增加，體重的壓迫使活動(dòng)性肌筋膜激痛點(diǎn)變得更為疼痛，所以睡眠時(shí)的擺位非常重要。如合并抑郁，則表現(xiàn)為入睡快、易醒，早晨醒來(lái)時(shí)很累。

(四)體格檢查

（1）神經(jīng)肌肉功能：

動(dòng)作受限：含有活動(dòng)性激痛點(diǎn)的肌肉，如試著被動(dòng)性牽拉至完全伸展的長(zhǎng)度，在尚未到達(dá)正常范圍時(shí)便會(huì)引起疼痛；在縮短的位置額外收縮的用力也可能會(huì)引起疼痛?？傊?，任何明顯增加肌張力的動(dòng)作，尤其是快速的手法，不論是收縮或牽拉，都能引起疼痛。

（2）皮膚及皮下組織體征：

A.皮膚劃紋征：含有活動(dòng)性激痛點(diǎn)的肌肉表面皮膚出現(xiàn)劃紋現(xiàn)象，最常發(fā)生在后頸部、肩膀及軀干。

B.皮下結(jié)節(jié)：皮下組織呈廣泛性、平坦性增厚，做“皮膚推滾”（將皮膚與皮下組織的皺褶抓住拇指與手指之間，并沿著表面來(lái)移動(dòng)手部以往前滾動(dòng)皺褶）有阻力，這是由于皮膚腫脹充血所致皮下組織彈性降低或喪失。

C.壓迫性測(cè)試：當(dāng)有肌筋膜疼痛癥的患者只在活動(dòng)時(shí)感到疼痛，在做出該動(dòng)作時(shí)以徒手壓住引起該動(dòng)作的肌肉，則可防止?fàn)可嫱吹陌l(fā)生。例如，當(dāng)胸鎖乳突肌的激痛點(diǎn)造成吞咽疼痛時(shí)，在胸鎖乳突肌的表面硬實(shí)地?cái)D壓其皮膚皺褶時(shí)，可以阻斷疼痛并使吞咽動(dòng)作暫時(shí)不痛。

（3）局部抽搐反應(yīng)：

局部抽搐反應(yīng)是與激痛點(diǎn)有相關(guān)的緊繃肌帶上肌纖維所發(fā)生的短暫性收縮。當(dāng)緊繃肌帶可以接觸得到，在激痛點(diǎn)上給予適當(dāng)?shù)膹棑苁接|診時(shí)，緊繃肌帶纖維通常會(huì)有局部抽搐反應(yīng)。當(dāng)用針頭來(lái)穿刺激痛點(diǎn)時(shí)，緊繃肌帶纖維則固定地會(huì)產(chǎn)生抽搐反應(yīng)。

（五）激痛點(diǎn)

（1）激痛點(diǎn)的三種觸診方式

1.平滑式觸診：適用于相當(dāng)表淺的而且只有一個(gè)表面可以做觸診的肌肉，如伸指總?。?/p>

2.鉗捏式觸診：適用于當(dāng)肌肉相對(duì)的兩側(cè)可以觸摸的到時(shí)，而且肌肉的肌腹可以用手指來(lái)做抓握，如胸鎖乳突肌、背闊肌的外側(cè)緣、肱二頭肌以及部分的胸大肌；

3.深部式觸診：適用于肌肉與皮膚之間有相當(dāng)多組織的深部肌肉，如腰方肌、臀小肌、梨狀肌等。

左：平滑式觸診   右：鉗捏式觸診

（2）激痛點(diǎn)如何產(chǎn)生

產(chǎn)生激痛點(diǎn)的原因并不是單一的，很多因素都有可能，如骨骼肌肉系統(tǒng)或椎間盤(pán)的創(chuàng)傷。從骨科疼痛綜合征和神經(jīng)痛范圍來(lái)看，頸椎病、耳大神經(jīng)痛或枕大神經(jīng)痛、胸廓出口綜合癥、肩周炎、網(wǎng)球肘、腰肌勞損、急性腰扭傷等絕大數(shù)是因?yàn)榧∪夂完P(guān)節(jié)周?chē)〉奶弁窗鈾C(jī)點(diǎn)形成所致。

扳機(jī)點(diǎn)被描述為在骨骼肌纖維中可觸及的緊張索條上高度局限且易激惹的位點(diǎn)，可見(jiàn)于全身各處肌肉，包括面部、頸部、腰背部等,，但關(guān)于MPS疼痛的形成機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。

（3）激痛點(diǎn)的分類(lèi)及關(guān)系：

a.根據(jù)激痛點(diǎn)的部位：可將激痛點(diǎn)分為肌筋膜激痛點(diǎn)、皮膚性激痛點(diǎn)、骨膜激痛點(diǎn)、韌帶激痛點(diǎn)等；

b.根據(jù)其是否引起疼痛癥狀：可分為活動(dòng)性激痛點(diǎn)與潛伏性激痛點(diǎn)；

c.根據(jù)其在發(fā)病過(guò)程中所起的作用：激痛點(diǎn)可分為主激痛點(diǎn)（Key Trigger Point）與附屬激痛點(diǎn)（又叫衛(wèi)星激痛點(diǎn),Satellite Trigger Point），繼發(fā)性激痛點(diǎn)與原發(fā)性激痛點(diǎn)等。

部分肌筋膜激痛點(diǎn)：

診斷與鑒別診斷

(一)診斷

肌筋膜綜合征的診斷并不困難，遇到原因不明的反復(fù)發(fā)作的腰背部疼痛時(shí)，應(yīng)考慮到本病，以下幾點(diǎn)可以作為診斷依據(jù)。

疼痛發(fā)生于受傷、受寒、勞累或動(dòng)作不協(xié)調(diào)之后，或有類(lèi)似復(fù)發(fā)史，間歇期不留癥狀；

局部或彌漫性界限不清的疼痛；

局限性軟組織壓痛點(diǎn)（激發(fā)點(diǎn)），按壓觸痛點(diǎn)引發(fā)肌遠(yuǎn)端分散痛；

軟組織捫及痛性結(jié)節(jié)或條索感；

化驗(yàn)和X線(xiàn)檢查無(wú)特殊。0.5％普魯卡因痛點(diǎn)注射，疼痛消失或緩解。

美國(guó)（5主要+1次要）：

（1）主要標(biāo)準(zhǔn): 

A. 肌腱的附著點(diǎn)或肌腹上有固定疼痛區(qū)及壓痛點(diǎn)；

B.按壓疼痛點(diǎn)可引發(fā)區(qū)域性的不依神經(jīng)根感覺(jué)分布的分散痛；

C. 受累肌觸診緊帶狀感；

D. 沿緊帶狀區(qū)走行某點(diǎn)，劇烈點(diǎn)狀疼痛；

E. 測(cè)出某程度運(yùn)動(dòng)受限區(qū)。

（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：

A.壓觸痛點(diǎn)重復(fù)，主訴痛或感覺(jué)異常；

B.橫向抓觸/針刺觸痛點(diǎn)，誘發(fā)局部抽搐反應(yīng)； 

C.伸展肌肉或注射，觸痛點(diǎn)疼痛可緩解。

（二）鑒別診斷

（1）脊柱結(jié)核：脊柱結(jié)核較少見(jiàn)， 但應(yīng)特別注意，脊柱結(jié)核的疼痛為持續(xù)性、漸進(jìn)性加重、無(wú)緩解期，疼痛的重點(diǎn)在脊柱，較深，有叩擊痛，肌強(qiáng)直使局部脊柱不能屈伸活動(dòng)，晚期可有成角畸形及腰大肌膿腫。X線(xiàn)可見(jiàn)椎間隙狹窄，骨破壞及椎旁膿腫陰影。

（2）腰椎間盤(pán)突出癥：腰骶部的肌筋膜綜合征常產(chǎn)生臀及大腿疼痛，因而極易與腰椎間盤(pán)突出癥的坐骨神經(jīng)痛相混淆。但與腰椎間盤(pán)突出癥相比，肌筋膜綜合征的痛多在大腿外后側(cè)，一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，無(wú)相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙及反射減弱或消失。

（3）小關(guān)節(jié)紊亂：腰椎峽部斷裂、滑脫、小關(guān)節(jié)嵌壓等可產(chǎn)生腰骶部疼痛，由此可引起腰背部肌痙攣和強(qiáng)直。有時(shí)可繼發(fā)肌筋膜綜合征，臨床上難以區(qū)分。X線(xiàn)斜位片可了解小關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，這種紊亂所產(chǎn)生的不適隨勞動(dòng)加重，而不隨氣候改變而改變，壓痛點(diǎn)亦在深處，局部肌肉無(wú)條索狀感，痛點(diǎn)注射局麻藥多不能緩解，依此可助鑒別。

治療

(一)治療原則：

（1）去除可能病因：如抗類(lèi)風(fēng)濕、消炎、松解瘢痕；

（2）改善血液循環(huán)：鍛煉、按摩、熱療（紅外線(xiàn)、激光、拔罐、針灸等）

（3）消炎鎮(zhèn)痛；

（4）治療激痛點(diǎn)：應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)松解局部粘連，可防止復(fù)發(fā)和加重；微創(chuàng)治療技術(shù)包括急性期疼痛的神經(jīng)阻滯，慢性期疼痛局限者的小針刀分離等。

由于肌筋膜疼痛綜合征與激痛點(diǎn)的特殊對(duì)應(yīng)關(guān)系，肌筋膜疼痛綜合征的治療的關(guān)鍵在于針對(duì)激痛點(diǎn)的處理。其中，激痛點(diǎn)的治療原則如下：

A.對(duì)受累肌肉或肌群牽張；

B.破壞激痛點(diǎn)；

C.扎斷攣縮肌筋膜；

激痛點(diǎn)治療根本原則是對(duì)受累肌的牽張。根據(jù)不同肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉。

(二)治療方案

（1）一般治療：

肌筋膜綜合征的急性期應(yīng)注意休息，但急性期過(guò)后，應(yīng)做些輕柔活動(dòng)或按摩，使僵硬的肌肉得到放松和伸展；

慢性期患者應(yīng)注意適當(dāng)活動(dòng)，特別應(yīng)注意多做變換姿勢(shì)的活動(dòng)，使肌肉筋膜松弛。平時(shí)注意防潮、防寒、床褥應(yīng)經(jīng)常日曬，防止潮濕。有感染灶時(shí)應(yīng)及早治療。

（2）神經(jīng)阻滯療法：

激發(fā)點(diǎn)注入局部麻醉藥的神經(jīng)阻滯療法有極好的療效。常用藥為1％普魯卡因或利多卡因或0.25的布比卡因，按激發(fā)點(diǎn)深淺注射2～10ml不等，根據(jù)需要可加入強(qiáng)的松龍25mg或地塞米松5mg，粘連重硬結(jié)大者還可加用透明質(zhì)酸酶1000～1500U。每3日注射1次，5次為1個(gè)療程。

此法具有止痛消炎，抑制膠原增生，減少結(jié)蹄組織的滲透性和減少柱細(xì)胞和纖維母細(xì)胞的比例，溶解粘連組織等作用。如果疼痛廣泛且激發(fā)點(diǎn)散在，可采用區(qū)域阻滯法進(jìn)行。

（3）藥物治療：

藥物治療主要是對(duì)癥治療，藥物治療主要作用是緩解疼痛、松弛肌肉、促進(jìn)睡眠、抗抑郁和抗炎等：

解熱鎮(zhèn)痛藥是首選的止痛藥，常用藥物：消炎痛 25mg tid，布洛芬 0.2～0.4g tid；

急性疼痛時(shí)可用強(qiáng)的松 5mg tid，癥狀緩解后立即停藥；

對(duì)有肌肉痙攣或疼痛影響睡眠者，加用安定 5～10 mg 睡前服用；

大劑量維生素E口服數(shù)月有良好療效并能防止復(fù)發(fā)，第1周，每日 30mg，第2、3周每日 15mg，以后維持劑量10mg，共服3～4月；

外用藥物對(duì)治療肌筋膜綜合征也是有效的。

（4）輔助療法：

補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)的物質(zhì)以及一些內(nèi)分泌激素；

NSAIDS，非甾體類(lèi)抗炎藥 : 短期特別是急性期消炎止疼，使患者放松，并未證明具有促進(jìn)愈合作用；

肉毒桿菌毒素A (botox) ：可以阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放，進(jìn)而緩解TP區(qū)域的緊張帶；一些作者已經(jīng)證實(shí)用肉毒素A進(jìn)行TP注射可以有效地控制疼痛；也有研究發(fā)現(xiàn)使用肉毒桿菌毒素A組和使用0.5％的布比卡因組在治療TP時(shí)沒(méi)有區(qū)別意義，用肉毒桿菌毒素A注射治療MTrP仍需進(jìn)一步的闡明；

肌肉松弛劑的應(yīng)用。

（5）手法療法：

傳統(tǒng)的手法治療“噴霧和牽伸”（或是拉伸且間歇用冷敷法）：拉伸緊張的肌肉纖維（繃緊的帶）可以使肌肉緊張放松并改善局部的循環(huán)；

“深部重度按摩”：盡管控制疼痛的機(jī)制還不清楚，但是可快速去除TP疼痛。

（6）牽引療法：

激痛點(diǎn)治療根本原則是對(duì)受累肌的牽伸。根據(jù)不同肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉；

牽伸，將作用力有效的應(yīng)用在短縮的肌肉上，并促進(jìn)其緩慢下一定時(shí)間的牽拉，同時(shí)配合呼吸，正常的牽拉引起的感覺(jué)是舒適，相關(guān)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，而對(duì)于已經(jīng)超過(guò)生理范圍的肌肉進(jìn)行牽拉將誘發(fā)出酸的感覺(jué)。

（7）物理療法：

熱療：盡管熱療在控制肌筋膜疼痛方面不是很有效，但是它卻是一種治療軟組織病變的重要方法, 因?yàn)樗梢愿纳凭植康难h(huán)系統(tǒng)以促進(jìn)愈合的過(guò)程；

超聲：超聲可以直接給TP提供額外的機(jī)械能量；

電療：因?yàn)橛呻姶碳ひ鸬募∪馐湛s和按摩的位點(diǎn)相似，對(duì)TP進(jìn)行電療的有效性已經(jīng)被記入文獻(xiàn)；

激光治療：可以有效地緩解肌筋膜疼痛，它被認(rèn)為是一種無(wú)需用針(無(wú)痛)的針灸治療方法；

臨床上TP通常是用不同的方法進(jìn)行聯(lián)合治療的。

（8）小針刀療法:

70年代江蘇朱醫(yī)生發(fā)明：鎳制，象針灸針,針干較粗, 針尖呈0.8mm寬的扁刀型。作用:  經(jīng)絡(luò)機(jī)械刺激調(diào)整；切開(kāi)或剝離局限性軟組織粘連, 范圍約黃豆大；局部組織活動(dòng)加強(qiáng) 簡(jiǎn)單便宜容易推廣。

（9）心理療法：

根據(jù)研究，在慢性病例中，有部分患者存在心理障礙問(wèn)題，如苦悶、憂(yōu)郁、自卑、情感和睡眠障礙等，其原因主要是疾病的反復(fù)發(fā)作和疼痛的長(zhǎng)期折磨以及經(jīng)濟(jì)上、社會(huì)上和個(gè)人問(wèn)題等的困擾。

因此，對(duì)于這部分患者，除了使用藥物治療、神經(jīng)阻滯療法、小針刀療法外，還應(yīng)考慮心理治療。常用的方法有生物反饋、催眠鎮(zhèn)痛、行為治療等。

（10）運(yùn)動(dòng)療法：

運(yùn)動(dòng)療法目的恢復(fù)本體感受的正常感受，以及糾正運(yùn)動(dòng)功能單位的薄弱環(huán)節(jié)，使運(yùn)動(dòng)單位的各個(gè)骨骼肌恢復(fù)正常功能，達(dá)到治愈肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)疼痛的目的。需要注意的幾個(gè)原則：

（1）不但要訓(xùn)練肌力，還要訓(xùn)練本體感覺(jué)能力；

（2）訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)范圍要根據(jù)患者的具體情況來(lái)定；

（3）從無(wú)痛開(kāi)始訓(xùn)練，要在無(wú)痛的狀況下進(jìn)行；

（4）漸進(jìn)方式，訓(xùn)練分層次，逐步加大增加訓(xùn)練量。

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