孫彩霞，劉庭芳，蔣鋒，等．我國(guó)家庭醫(yī)生相關(guān)政策發(fā)展歷程與推行研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（7）：765-774． 

通信作者：王蒲生，教授，博士生導(dǎo)師

單位：清華大學(xué)深圳國(guó)際研究生院

導(dǎo) 讀：

      20世紀(jì)60年代，家庭醫(yī)生服務(wù)在西歐、北美等國(guó)家和地區(qū)相繼開展，80年代末，“家庭醫(yī)生”概念引入中國(guó)。進(jìn)入21世紀(jì)后，我國(guó)人口老齡化開始嚴(yán)重、慢性病患者增多、醫(yī)療費(fèi)用居高不下、醫(yī)療資源分布失衡等一系列難題凸顯，開展家庭醫(yī)生服務(wù)并尋找更優(yōu)的服務(wù)運(yùn)行模式成為新時(shí)期衛(wèi)生體制改革的必然趨勢(shì)。

      如今，家庭醫(yī)生制度在我國(guó)已有多年的發(fā)展歷程，相關(guān)政策要求亦在不斷發(fā)展、變化。對(duì)此，相關(guān)研究者開始聚焦家庭醫(yī)生政策，并根據(jù)研究結(jié)果做了分析討論。但既往研究多側(cè)重政策的落實(shí)結(jié)果或地方政策的實(shí)施情況，而對(duì)于國(guó)家層面出臺(tái)政策的研究尚不完善。

      在此基礎(chǔ)上，本文聚焦國(guó)家層面家庭醫(yī)生相關(guān)政策，從概念引入到全國(guó)推廣，梳理其發(fā)展歷程及推行情況，分析討論家庭醫(yī)生相關(guān)政策在我國(guó)發(fā)展過程中獲得的經(jīng)驗(yàn)、遇到的問題和存在的不足，對(duì)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康、穩(wěn)步的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

（受限于版面，本文僅列出部分內(nèi)容）

我國(guó)家庭醫(yī)生相關(guān)政策四階段劃分的邏輯分析

      從政策的影響和發(fā)展歷程上看，我國(guó)家庭醫(yī)生相關(guān)政策主要經(jīng)歷了醞釀萌芽、試點(diǎn)探索、漸進(jìn)推廣及全面實(shí)施4個(gè)階段（見下圖）。

1.醞釀萌芽階段

1997-2008

1.1政策內(nèi)容分析 

      1997年出臺(tái)的《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見的通知》（國(guó)發(fā)〔1997〕18號(hào)），雖然還未明確提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，但從“初級(jí)衛(wèi)生保健”“家庭醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)”等詞匯中，已經(jīng)出現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的萌芽。此時(shí)，為推進(jìn)深化衛(wèi)生改革，我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)開始針對(duì)基層醫(yī)療制定政策，關(guān)注國(guó)民健康水平的整體提高。將農(nóng)村衛(wèi)生院和社區(qū)、家庭醫(yī)療等結(jié)合起來。2000年提出建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織；2001年指出將農(nóng)村初級(jí)保健工作納入國(guó)家社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；2006年明確“全科醫(yī)師”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”在基層醫(yī)療中的作用；2007年，“十一五”規(guī)劃綱要提出到2010年在全國(guó)初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度框架，初步建立較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

1.2政策落實(shí)情況

      自2000年開始，各?。ㄊ?、區(qū)）紛紛出臺(tái)相關(guān)政策，建立健全社區(qū)衛(wèi)生組織，并在農(nóng)村著手建立基層衛(wèi)生服務(wù)站，宣傳并執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)政策。以天津市為例，從1998年開始，市財(cái)政連續(xù)8年安排100萬元/年的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，每年給予社區(qū)10 000元/萬人的補(bǔ)助。截至2006年，全市建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心9個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站431個(gè)的三層次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并為133萬多戶居民建立了家庭健康檔案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)為接下來家庭醫(yī)生試點(diǎn)工作提供了強(qiáng)有力的支持。2000年，國(guó)家提出建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織，各地方政府和衛(wèi)生部門逐漸意識(shí)到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要性。各地方財(cái)政加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，每年增長(zhǎng)率在5%~40%（見下圖）。這為我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展提供了良好平臺(tái)。

圖  全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)情況

2.試點(diǎn)探索階段

2008-2011

2.1政策內(nèi)容分析

      這一時(shí)期的政策主要以醫(yī)院、社區(qū)和家庭整個(gè)治療網(wǎng)絡(luò)的實(shí)現(xiàn)為目標(biāo)，建立完善的基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系。隨著家庭醫(yī)生概念的正式提出，培養(yǎng)以全科醫(yī)生為重心的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍逐漸成為政策重點(diǎn)。到2010年，原則上要求每萬人需配備公共衛(wèi)生醫(yī)師1名和家庭醫(yī)生2~3名。第一次提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。對(duì)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的機(jī)構(gòu)、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、基層家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)等方面提出具體要求和目標(biāo)，進(jìn)一步明確了家庭醫(yī)生的發(fā)展方向和實(shí)施路徑。我國(guó)該階段的相關(guān)政策，雖還未明確提出家庭醫(yī)生制度，但已為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展和推廣奠定了良好基礎(chǔ)。

2.2政策落實(shí)情況

      2008年，上海周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為長(zhǎng)寧區(qū)的試點(diǎn)單位，率先開展“責(zé)任制醫(yī)生”健康管理服務(wù)模式，探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式。2009年長(zhǎng)寧區(qū)出臺(tái)《長(zhǎng)寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，從此“家庭醫(yī)生”的概念正式提出并逐漸深入人心。2009年，深圳市印發(fā)《深圳市實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目試點(diǎn)工作方案》（深衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕24號(hào)），明確提出家庭醫(yī)生責(zé)任制的概念，并對(duì)本轄區(qū)的社康中心進(jìn)行試點(diǎn)探索。2010年，上海市總結(jié)長(zhǎng)寧、徐匯和浦東三個(gè)區(qū)域的家庭醫(yī)生試點(diǎn)工作開始在全市推廣?！叭漆t(yī)師”規(guī)范化培養(yǎng)率先在上海開展，中山醫(yī)院率先建立了全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地。2010年，作為北京市新醫(yī)改的第一年，市衛(wèi)生部門分別在東城區(qū)、西城區(qū)和豐臺(tái)區(qū)等地推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2010年6月，青島市家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度簽約13萬居民。青島市開展家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和門診統(tǒng)籌制度的試點(diǎn)工作，為全省充分落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健全分級(jí)診療體系提供了豐富經(jīng)驗(yàn)。部分城市近三年家庭醫(yī)生簽約率的變化規(guī)律如下圖，從中可明顯看出簽約人數(shù)在逐年上漲。

圖 探索階段部分城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)情況

3.漸進(jìn)推廣階段

2011-2015

3.1政策內(nèi)容分析

      2011—2015年，我國(guó)家庭醫(yī)生政策開始從頂層整體設(shè)計(jì)，與我國(guó)實(shí)際情況相匹配的家庭醫(yī)生相關(guān)政策相繼出臺(tái)。尤其是作為我國(guó)家庭醫(yī)生制度建設(shè)的綱領(lǐng)性文件《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）的發(fā)布，使得建立及完善我國(guó)家庭醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、培養(yǎng)渠道、職業(yè)方式、激勵(lì)方式和保障措施等均得以明確，家庭醫(yī)生政策開始逐漸向全國(guó)展開，范圍不斷擴(kuò)大。整體上看，具有中國(guó)特色社會(huì)主義的家庭醫(yī)生政策體系開始形成。

3.2政策落實(shí)情況

      2010年底，北京市出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》（京衛(wèi)基層字〔2010〕25號(hào)），在全市16區(qū)推行社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2011年4月，上海市在長(zhǎng)寧、閔行、徐匯等10個(gè)區(qū)啟動(dòng)了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)工作，家庭醫(yī)生制度成為本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五大基礎(chǔ)性工程之一。2012年10月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦確立北京西城、上海長(zhǎng)寧及湖北武漢等10個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)，進(jìn)一步推動(dòng)“6+X”式的全科醫(yī)生職業(yè)方式和服務(wù)模式改革，探索我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的模式。2013年8月，長(zhǎng)春市共建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心61個(gè)，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)100%達(dá)標(biāo)。2014年3月，廣州市發(fā)布《廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在各區(qū)鎮(zhèn)層面逐步推行。截至2015年9月，廣州市荔灣區(qū)已建立21個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心，居民簽約服務(wù)滿意度超過90%。

4.全面實(shí)施階段

2016年至今

4.1政策內(nèi)容分析

      這一階段，國(guó)家有關(guān)家庭醫(yī)生的政策開始轉(zhuǎn)向具體實(shí)施，可行性、可實(shí)施的工作逐漸增多，與其他方面的聯(lián)系更加全面。簽約服務(wù)工作已經(jīng)在全國(guó)各地全面實(shí)施，以多種形式圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供綜合全面的分級(jí)診療服務(wù)。政策文件的具體內(nèi)容也更加細(xì)致，以治病為中心開始向以健康為中心轉(zhuǎn)變，在優(yōu)秀社區(qū)探索并建立示范性服務(wù)站點(diǎn)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)（尤其是貧困地區(qū)），逐步擴(kuò)展城市和農(nóng)村家庭醫(yī)生服務(wù)的范圍，并大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范管理水平及簽約居民的就醫(yī)可及性。到2020年，我國(guó)家庭醫(yī)生制度己較為完善，為全面建成小康社會(huì)、建設(shè)健康中國(guó)的重要工作。

4.2政策落實(shí)情況

      2016年，全國(guó)各地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作初顯成效，其中二十多個(gè)?。▍^(qū)、市）出臺(tái)了家庭醫(yī)生指導(dǎo)性文件并落實(shí)了實(shí)施方案。陜西寶雞、四川雅安，浙江杭州、廣東深圳等地的簽約服務(wù)覆蓋率目標(biāo)均高于30%。2016年，北京市家庭醫(yī)生簽約率達(dá)33.5%，2017年高達(dá)35.0%；2018年，北京市綜合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診患者超過七萬余人次?？拷睾５纳虾?、山東等地，簽約率超過45.0%；山東簽約人數(shù)接近5 000萬。而遠(yuǎn)在中西部的青海、新疆等地，簽約率超過43.0%；四川簽約數(shù)最多，超過3 000萬。對(duì)重慶市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)簽約率超過55.0%，居民通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳對(duì)簽約服務(wù)項(xiàng)目的了解程度較高，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意向較好。位于我國(guó)西南地區(qū)的云南省，其家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作始于2016年，其中昆明市有意向簽約的居民達(dá)90.0%，2017年全省居民簽約率超過43.0%。

      2010—2018年，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量及診療人次的情況做了統(tǒng)計(jì)（見下圖）。從圖（a）可看出，2010年，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生組織迅速發(fā)展起來，尤其是2010—2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織從6 903個(gè)增長(zhǎng)到7 861個(gè)，增長(zhǎng)率為13.88%，是2010—2018年中增長(zhǎng)最快的一年。由圖（b）可知，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次自2010年開始呈逐年增加趨勢(shì)；2016年開始，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診次再次迅速增加，這正是國(guó)家全面推行家庭醫(yī)生的成效，充分體現(xiàn)了家庭醫(yī)生在實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療中的重要作用。

圖 全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量（a）和診療人次（b）隨時(shí)間的變化趨勢(shì)

編輯：張亞麗

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