摘要：目的 觀察足三里穴位注射黃芪注射液治療呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙的臨床效果。方法 將150例行有創(chuàng)機械通氣的重癥肺炎合并膈肌功能障礙患者，隨機分為試驗組、生理鹽水對照組、常規(guī)對照組，每組50例。常規(guī)對照組采取有創(chuàng)機械通氣結(jié)合內(nèi)科綜合治療，試驗組在常規(guī)對照組治療基礎(chǔ)上給予足三里穴位注射黃芪注射液，生理鹽水對照組在常規(guī)對照組治療基礎(chǔ)上給予足三里穴位注射生理鹽水，療程7d。觀察三組治療前、治療3d、治療7d的膈肌增厚率（DTF）、血氣分析指標(biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)、血清炎癥指標(biāo)的變化情況，以及機械通氣時間、7d撤機率。結(jié)果   ①試驗組脫落2例，生理鹽水對照組脫落2例，常規(guī)對照組脫落3例。有效病例數(shù)試驗組48例，生理鹽水對照組48例，常規(guī)對照組47例。②治療7d組內(nèi)比較，三組DTF較治療前上升（P<0.05）。治療7d組間比較，試驗組DTF高于生理鹽水對照組、常規(guī)對照組（P<0.05）。③治療7d組內(nèi)比較，三組最大吸氣壓力（MIP）、潮氣量（TV）、動脈血氧分壓（PaO2）較治療前上升（P<0.05）。治療7d組間比較，試驗組MIP、TV、PaO2高于生理鹽水對照組、常規(guī)對照組（P<0.05）。④治療7d組內(nèi)比較，三組超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）水平較治療前下降（P<0.05）。治療7d組間比較，試驗組hs-CRP、PCT、IL-6水平低于生理鹽水對照組、常規(guī)對照組（P<0.05）。⑤試驗組機械通氣時間短于生理鹽水對照組、常規(guī)對照組（P<0.05）。試驗組7d撤機率（70.83%）高于生理鹽水對照組（54.17%）、常規(guī)對照組（48.94%）（P<0.05）。結(jié)論 足三里穴位注射黃芪注射液可改善機械通氣患者膈肌功能障礙，縮短機械通氣時間，提高撤機率，且有利于控制炎癥反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：足三里；穴位注射；黃芪注射液；機械通氣；膈肌功能障礙；撤機

中圖分類號：R563.8

Clinical Effect of Astragalus Injection at Zusanli Acupoint on Ventilator-Induced Diaphragmatic Dysfunction

LIAO Lulei, JIANG Hao

Department of emergency medicine, Shanghai Baoshan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai 201999, China

Abstract: Objective: To observe the clinical effect of Astragalus Injection at Zusanli acupoint on ventilator-induced diaphragmatic dysfunction. Methods: One hundred and fifty patients with severe pneumonia complicated with diaphragmatic dysfunction undergoing invasive mechanical ventilation were randomly divided into experimental group, normal saline control group, and conventional control group, with fifty cases in each group. The conventional control group was treated with invasive mechanical ventilation and comprehensive internal medicine treatment. The experimental group was treated with astragalus injection at Zusanli acupoint on the basis of the conventional control group. The normal saline control group was treated with normal saline injection at Zusanli acupoint on the basis of the conventional control group. The course of treatment was 7 days. The changes of diaphragmatic thickening rate (DTF), blood gas analysis indicators, respiratory mechanics indicators, serum inflammation indicators, as well as mechanical ventilation time and 7-day weaning rate were observed in the three groups before treatment, 3 days after treatment, and 7 days after treatment. Results: ① There were 2 cases of dropout in the experimental group, 2 cases in the normal saline control group, and 3 cases in the conventional control group. Finally, 48 cases were completed in the experimental group, 48 cases in the normal saline control group, and 47 cases in the conventional control group. ② After 7 days of treatment, the DTF of the three groups was higher than before treatment (P<0.05). After 7 days of treatment, the DTF of the experimental group was higher than that of the normal saline control group and the conventional control group (P<0.05). ③ After 7 days of treatment, the MIP, TV and PaO2 of the three groups increased compared to before treatment (P<0.05). After 7 days of treatment, the MIP, TV and PaO2 levels in the experimental group were higher than those in the normal saline control group and conventional control group (P<0.05). ④ After 7 days of treatment, the levels of hs-CRP, PCT, and IL-6 in the three groups decreased compared to before treatment (P<0.05). After 7 days of treatment, the levels of hs-CRP, PCT, and IL-6 in the experimental group were lower than those in the normal saline control group and the conventional control group (P<0.05). ⑤ The mechanical ventilation time of the experimental group was shorter than that of the normal saline control group and the conventional control group (P<0.05). The 7-day weaning rate of the experimental group (70.83%) was higher than that of the normal saline control group (54.17%) and the conventional control group (48.94%) (P<0.05). Conclusion: Astragalus Injection at Zusanli acupoint can improve the diaphragmatic dysfunction, shorten the mechanical ventilation time, and increase the weaning rate of patients with mechanical ventilation, and helps to control inflammatory reactions.

Keywords: Zusanli acupoint; Acupoint injection; Astragalus Injection; mechanical ventilation; diaphragmatic dysfunction; weaning

機械通氣是重癥肺炎合并呼吸衰竭的主要治療方法[1]。在呼吸機使用的同時，也會引起一系列問題，尤其是膈肌收縮功能異常，臨床上將其命名為呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙（VIDD）。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，長期使用呼吸機的患者約有60%~80%出現(xiàn)膈肌功能異常[2]。當(dāng)呼吸機通氣患者出現(xiàn)膈肌功能異常時，會引起撤機失敗、呼吸機依賴、病死率增加、住院時間延長以及醫(yī)療費用增多等多種問題[3-4]。動物實驗藥物可降低氧化反應(yīng)，控制膈肌萎縮，繼而延緩膈肌功能障礙的發(fā)展，然而還無法應(yīng)用于臨床。近年來，中醫(yī)治療膈肌功能障礙備受重視，徐坡等[5]研究發(fā)現(xiàn)大劑量生黃芪有改善呼吸肌力的作用。我們觀察足三里穴注射黃芪注射液治療重癥肺炎合并VIDD患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①重癥肺炎：依據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]；（②膈肌功能障礙的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：膈肌增厚率（DTF）<20%。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18歲≤年齡≤80歲；③呼吸機模式均為同步間歇指令通氣（SIMV）；④由病人監(jiān)護人自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①影響超聲測定的因素：胸腔引流、腹腔高壓；②既往存在膈肌病變；③對所用藥物過敏的患者。

1.1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合入組要求者；②依從性差，自行退出者；③出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者。

1.2 一般資料

本研究150例病例均為2021年1月1日至2023年5月31日上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU收治的重癥肺炎合并VIDD患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組、生理鹽水對照組、常規(guī)對照組各50例。本研究經(jīng)上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會評審?fù)?，批?zhǔn)號：202011。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)對照組

氣管插管，SIMV模式進行有創(chuàng)呼吸機通氣，結(jié)合抗感染、化痰、營養(yǎng)支持等。

1.3.2 生理鹽水對照組

在常規(guī)對照組治療的基礎(chǔ)上給予足三里穴位注射生理鹽水。注射方法：患者平臥，消毒足三里穴，將5mL注射器針頭垂直刺入3.5cm左右，注射2mL生理鹽水，兩側(cè)交替，每日1次。療程7d。

1.3.3 試驗組

在常規(guī)對照組治療的基礎(chǔ)上給予足三里穴位注射黃芪注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z33020179）。注射方法與生理鹽水對照組相同。療程7d。

1.4 觀察項目與方法

1.4.1 膈肌增厚率（DTF）

分別于治療前、治療3d、治療7d，測得患者的呼氣末膈肌厚度（DTee）、吸氣末膈肌厚度（DTei）。DTF計算方法：DTF=（DTei-DTee）/DTee×100%。超聲測量DTF方法：選擇淺表超聲探頭，置于右側(cè)第8-10肋間隙，垂直于胸壁，切換M模式，獲得DTei、DTee數(shù)值。測量3次，取平均值。

1.4.2 血氣分析、呼吸力學(xué)指標(biāo)

分別于治療前、治療3d、治療7d，通過血氣分析儀檢測動脈血pH、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）；從呼吸機獲得吸氧濃度（FiO2）、最大吸氣壓力（MIP）、潮氣量（TV）。

1.4.3 血清炎癥指標(biāo)

分別于治療前、治療3d、治療7d，檢測血清白細胞（WBC）計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）水平。

1.4.4 機械通氣時間、7d撤機率

自主呼吸試驗30分鐘內(nèi)不需進行呼吸機通氣，拔管48小時內(nèi)不需氣管插管，即為撤機成功。記錄機械通氣時間，計算7d撤機率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料用±s表示，使用單因素方差分析進行多樣本均數(shù)比較，進一步兩兩比較使用LSD-t檢驗，同組治療前后的比較使用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況與基線資料比較

試驗組脫落2例，生理鹽水對照組脫落2例，常規(guī)對照組脫落3例。有效病例數(shù)為試驗組48例，生理鹽水對照組48例，常規(guī)對照組47例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1   三組一般資料比較

組別

性別/例

年齡/（±s，歲）

APHACHⅡ評分/（±s）

重癥肺炎病程/（±s，d）

治療前機械通氣時間/（±s，h）

男

女

試驗組（n=48）

34

14

71.16±8.86

36.25±6.37

3.04±1.31

3.57±7.13

生理鹽水對照組（n=48）

33

15

72.90±6.89

39.06±8.51

3.17±1.06

30.75±6.32

常規(guī)對照組（n=47）

28

19

74.28±7.09

35.07±7.25

3.30±1.60

31.17±6.15

2.2 DTF變化比較

治療前組間比較，三組DTF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療7d組內(nèi)比較，三組DTF較治療前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療7d組間比較，試驗組DTF高于生理鹽水對照組、常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2   DTF變化比較（±s）

組別

時點

DTei（mmHg）

DTee（mmHg）

DTF（%）

試驗組

（n=48）

治療前

1.78±0.38

1.55±0.32

14.34±2.57

治療3d

2.23±0.35

1.87±0.28

19.26±2.19

治療7d

2.96±0.32

2.31±0.26

28.14±1.95*#△

生理鹽水對照組

（n=48）

治療前

1.72±0.41

1.50±0.35

14.74±2.78

治療3d

2.20±0.37

1.89±0.29

18.51±3.27

治療7d

2.88±0.34

2.29±0.25

25.76±4.23*

常規(guī)對照組

（n=47）

治療前

1.76±0.42

1.53±0.35

14.52±2.45

治療3d

2.17±0.50

1.85±0.38

17.28±4.22

治療7d

2.77±0.61

2.24±0.44

22.86±5.85*

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)對照組同期比較，#P<0.05；與生理鹽水對照組同期比較，△P<0. 05。

2.3 血氣分析、呼吸力學(xué)指標(biāo)變化比較

治療前組間比較，三組MIP、TV、pH、PaO2、PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療7d組內(nèi)比較，三組pH、PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；三組MIP、TV、PaO2較治療前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療7d組間比較，試驗組MIP、TV、PaO2高于生理鹽水對照組、常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3   血氣分析、呼吸力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

組別

時點

MIP（cmH2O）

TV（mL）

pH

PaO2（mmHg）

PaCO2（mmHg）

試驗組

（n=48）

治療前

-20.26±2.92

415.62±28.58

7.42±0.11

55.98±12.67

38.74±9.84

治療3d

-31.56±3.48

441.25±26.43

7.39±0.07

69.75±14.66

39.46±8.55

治療7d

-49.56±5.84*#△

485.25±33.74*#△

7.38±0.08

95.56±15.43*#△

40.51±13.62

生理鹽水對照組

（n=48）

治療前

-22.34±3.25

411.64±25.87

7.41±0.13

56.17±10.46

38.85±10.59

治療3d

-29.56±3.18

423.42±21.74

7.40±0.07

67.22±13.74

40.14±8.52

治療7d

-45.49±4.36*

462.59±22.48*

7.38±0.06

91.14±14.25*

40.74±9.61

常規(guī)對照組

（n=47）

治療前

-21.33±3.41

406.74±22.59

7.39±0.12

57.18±13.25

39.17±10.33

治療3d

-28.75±3.62

419.56±25.74±

7.38±0.09

66.94±12.57

39.25±7.46

治療7d

-41.76±4.42*

448.39±25.46*

7.37±0.05

90.26±15.56*

40.28±8.74

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)對照組同期比較，#P<0.05；與生理鹽水對照組同期比較，△P<0. 05。

2.4 血清炎癥指標(biāo)變化比較

治療前組間比較，三組WBC計數(shù)、hs-CRP、PCT、IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療7d組內(nèi)比較，三組WBC計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；三組hs-CRP、PCT、IL-6水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療7d后組間比較，試驗組hs-CRP、PCT、IL-6水平低于生理鹽水對照組、常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4   血清炎癥指標(biāo)變化比較（±s）

組別

時點

WBC計數(shù)（×109/L）

hs-CRP（mg/L）

PCT（ng/mL）

IL-6（ng/L）

試驗組

（n=48）

治療前

12.74±3.25

85.76±43.59

13.09±7.58

63.71±29.64

治療3d

8.84±2.63

41.91±24.33

7.64±5.59

40.61±7.18

治療7d

6.48±1.76*

17.55±9.27*#△

2.38±2.28*#△

18.56±7.33*#△

生理鹽水對照組

（n=48）

治療前

12.27±3.31

83.69±48.29

13.66±7.52

65.26±24.37

治療3d

8.77±2.95

48.25±19.68

10.49±5.18

46.63±12.84

治療7d

6.65±2.23*

26.59±10.26*

9.91±3.09*

25.16±9.46*

常規(guī)對照組

（n=47）

治療前

13.12±3.94

86.88±45.73

14.93±8.79

66.51±23.76

治療3d

9.25±2.46

50.42±21.67

10.51±6.36

43.62±11.64

治療7d

6.82±1.96*

28.54±11.24*

8.75±3.34*

26.83±7.45*

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)對照組同期比較，#P<0.05；與生理鹽水對照組同期比較，△P<0. 05。

2.5 機械通氣時間、7d撤機率比較

試驗組機械通氣時間短于生理鹽水對照組、常規(guī)對照組，試驗組7d撤機率高于生理鹽水對照組、常規(guī)對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5   機械通氣時間、7d撤機率比較

組別

機械通氣時間（±s，h）

7d撤機率[例（%）]

試驗組（n=48）

138.00±61.86#△

34（70.83）

生理鹽水對照組（n=48）

159.92±51.26#

26（54.17）

常規(guī)對照組（n=47）

179.60±76.97

23（48.94）

3 討論

重癥肺炎患者病情危重，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭，存在嚴重低氧血癥的時候，需立即進行氣管插管和呼吸機輔助通氣。研究發(fā)現(xiàn)，長時間使用呼吸機的病人吸氣相出現(xiàn)的跨膈壓會顯著降低，誘發(fā)膈肌廢用性萎縮，引起病人咳嗽無力、撤機失敗，呼吸機使用時間延長。近年來VIDD的發(fā)生率隨著機械通氣的廣泛運用呈逐步上升趨勢[8]。評價患者膈肌功能的方法，主要包括呼吸力學(xué)指標(biāo)、肌電圖以及影像學(xué)檢查等。最大吸氣壓（MIP）為臨床常用的呼吸力學(xué)指標(biāo)，是評價膈肌功能最簡單的呼吸力學(xué)指標(biāo)。近年來隨著床旁超聲在ICU的廣泛使用，有大量研究者發(fā)現(xiàn)超聲評估膈肌功能是一種切實可行的手段。

VIDD的發(fā)病機制主要與膈肌收縮功能降低、膈肌肌纖維重塑、膈肌萎縮等相關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，線粒體活性氧是VIDD發(fā)病機制的關(guān)鍵上游激活因子，膈肌中活性氧水平的升高引起氧化應(yīng)激損傷是造成膈肌功能障礙的先決條件。文穎娟等[9]探討葛根治療重癥肌無力，基于“脾主肌肉”，結(jié)合中醫(yī)學(xué)“痿證”以脾虛為本、虛實夾雜的病機特點，研究“脾-肌肉-線粒體質(zhì)量控制”，發(fā)現(xiàn)線粒體質(zhì)量控制源于骨骼肌干細胞，受制于線粒體自身動態(tài)調(diào)節(jié)。劉友章等[10]使用補氣運脾法治療痿證患者，其肌肉線粒體水平上升，認為“脾主肌肉”可能與線粒體的作用有關(guān)。中醫(yī)學(xué)尚無VIDD的確切病名，但根據(jù)其膈肌萎縮的特征，可歸屬于“肉痿”范疇，以肌肉麻木、萎縮無力為臨床表現(xiàn)?！端貑?痿論》：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！睏畲好返日J為[11]，膈肌功能障礙初期病機多為肺胃熱盛為主；中后期脾胃之氣耗傷，中氣不足。由此可見，VIDD的病理生理與中醫(yī)學(xué)“肉痿”相吻合，脾胃虛弱是導(dǎo)致VIDD的重要病機。

動物實驗發(fā)現(xiàn)，藥物治療VIDD有一定效果，但尚未批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，包括膈肌起搏、針刺治療等在內(nèi)的非藥物療法越來越受臨床重視。研究表明，在特定穴位針刺治療可降低呼吸機使用患者的淺快呼吸頻率，改變肺順應(yīng)性，進而提高有效呼吸頻率[12]。劉絳云等[13]發(fā)現(xiàn)使用電針可提高呼吸機使用患者的DTF、增加膈肌移動度，而且能降低鎮(zhèn)靜劑用量，加快病人自主呼吸功能的康復(fù)，從而縮短撤機時間。穴位注射療法同時具具備穴位療效與藥物療效，已大量使用于臨床。黃芪藥性甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，主要有效成分為多糖類、皂苷類、黃酮類等，具有抑制炎癥反應(yīng)、清除自由基等多種作用[14]。黃芪注射液由中藥黃芪提取而來，有益氣養(yǎng)元、扶正健脾之效。足三里穴是足陽明胃經(jīng)的下合穴，能調(diào)節(jié)胃腸、強壯補虛，廣泛運用于治療各科急慢性疾病[15]?；谝陨侠碚摚覀儾捎米闳镅ㄗ⑸潼S芪注射液治療VIDD患者，并觀察其療效。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)對照組相比，生理鹽水對照組治療7d的DTF、MIP、TV、PaO2較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；械通氣時間較短，7d撤機率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這可能與生理鹽水對足三里穴位的刺激治療作用有關(guān)。與生理鹽水對照組、常規(guī)對照組相比，試驗組治療7d的DTF、MIP、TV、PaO2較高，械通氣時間較短，7d撤機率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示足三里穴位注射黃芪注射液可使機械通氣病人膈肌功能進一步改善，并可使機械通氣時間縮短、撤機率提高，考慮不僅因其具有穴位刺激作用，而且與黃芪注射液的藥效有重要關(guān)系。同時發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水對照組、常規(guī)對照組相比，試驗組治療7d的hs-CRP、PCT、IL-6水平較低，考慮與黃芪注射液的對炎癥反應(yīng)的抑制作用有關(guān)。

綜上所述，足三里穴位注射黃芪注射液可改善機械通氣患者膈肌功能障礙，縮短機械通氣時間，提高撤機率，且有利于控制炎癥反應(yīng)，有一定的臨床應(yīng)用前景。本研究尚存在一定的局限性，還需進一步設(shè)計多中心研究，使足三里穴位注射黃芪注射液治療機械通氣合并膈肌功能障礙的作用得到進一步的證實。

參考文獻

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基金項目：上海市衛(wèi)生健康委員會課題（20204Y0482）；上海市寶山區(qū)醫(yī)學(xué)重點專科（BSZK-2023-A01）

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