后疫情時代，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)成為了受關(guān)注最多的領(lǐng)域之一。在疫情發(fā)生初期，很多人被隔離在家中無法外出就醫(yī)，不得不嘗試使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，這也使得整個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)備受關(guān)注?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的價值何在？我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀如何？互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療未來將面臨何種挑戰(zhàn)？中國社會科學院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任、當代中國研究所科研辦副主任陳秋霖博士在清友會內(nèi)部交流分享中給出了答案。

01、總體概況：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療加速變革，價值凸顯

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的價值本質(zhì)在于我們希望它能夠解決什么問題。從目前來看，可以把它的作用歸為三個方面：

第一個方面是便民惠民。便民主要是從需求的角度來說。無論是醫(yī)院的醫(yī)療領(lǐng)域的還是非醫(yī)療領(lǐng)域，互聯(lián)網(wǎng)的接入都會對整個醫(yī)療體系效率帶來提升。其中非醫(yī)療領(lǐng)域作用更加明顯。非醫(yī)療領(lǐng)域主要是指醫(yī)院部分流程再造環(huán)節(jié)，比如說網(wǎng)上預約、診間結(jié)算等。這些不涉及診療的醫(yī)院服務(wù)可以通過互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)提高其效率。現(xiàn)在有很多調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者在就診過程中不滿意主要來自于非醫(yī)療領(lǐng)域，所以如果能用好這些信息化的互聯(lián)網(wǎng)工具，可以明顯提高患者就診過程中的滿意度。

如今互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已經(jīng)在便民惠民方面產(chǎn)生了不錯的效果，比如基層醫(yī)療就是一個很好的例子。在脫貧攻堅期間，國家可以通過東部援助西部、發(fā)達地區(qū)援助欠發(fā)達地區(qū)、城市援助農(nóng)村的方式，遠程解決貧困地區(qū)的醫(yī)療問題。

第二個方面是新技術(shù)對醫(yī)院和基層的賦能。對基層賦能比較容易理解，很多欠發(fā)達地區(qū)“缺醫(yī)少藥”，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以通過遠程模式來緩解這一問題。而對醫(yī)院的賦能則主要是從科學技術(shù)角度來講的。比如前段時間就有類似的新聞報導，北大人民醫(yī)院的骨關(guān)節(jié)中心的林主任和李厚山院長，共同遠程操控手術(shù)機器人對西藏阿里地區(qū)的一個大關(guān)節(jié)病人進行了遠程手術(shù)。

第三個方面是互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)的崛起，可以對醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)督管理起到很大作用。如今醫(yī)保的監(jiān)控、醫(yī)療處方的監(jiān)管等很多領(lǐng)域已經(jīng)得到了人工智能的協(xié)助。同樣的，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的介入對于醫(yī)院的管理也十分有效。隨著這幾年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康監(jiān)管水平的提高，我們已經(jīng)可以對全國各大公立醫(yī)院進行了績效排名，這也是我國第一次從國家層面對所有的公立二級以上醫(yī)院進行績效管理，是一個非常重要的進步。

02、全球進程：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系建設(shè)仍不完善，尚在探索

總體來講，世界各國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康的政策體系還沒完善，都在探索當中。中國的在這一領(lǐng)域的發(fā)展相對美國這些國家的發(fā)展偏晚。但是隨著互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的普及，就其整體效果來說，我們國家并不落后，甚至在某些方面還可以領(lǐng)先國際。

我們可以把一個國家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的政策演進，分成初始、起步、發(fā)展、成熟、優(yōu)化5個階段。有研究者曾對18個歐盟國家做了分析。發(fā)現(xiàn)其中61%的國家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策還處于起步階段，17%處于初始階段，處于發(fā)展和成熟階段的國家各占11%，尚未出現(xiàn)處于優(yōu)化階段的國家。

美國對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用是比較早的，也是比較廣泛的。2018年《柳葉刀》雜志對美國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域做了一個研究梳理，其中提到美國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的價值主要體現(xiàn)在三個方面。一是提高普及性，特別是對農(nóng)村偏遠地區(qū)缺乏醫(yī)療資源地區(qū)，通過這種遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等來提高他們的普及性。二是提升醫(yī)療效果，原來的醫(yī)療活動只能在醫(yī)院里進行，這樣一來對患者的長期跟蹤管理就相對較弱，遠程醫(yī)療則可以補齊這一短板。三是提高效率、降低成本，有了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療后，很多病人不用頻繁跑去醫(yī)院，這樣就能有效提高醫(yī)療資源的使用效率，節(jié)約了成本。

但即使美國在這一領(lǐng)域處于世界領(lǐng)先水平，其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展推進工作也面臨著各種創(chuàng)新挑戰(zhàn)。一是制度創(chuàng)新，目前很多法律法規(guī)對這種新技術(shù)的應(yīng)用有較大制約，如何使這些法律法規(guī)更適應(yīng)這種新技術(shù)的創(chuàng)新，同時又要避免這種技術(shù)創(chuàng)新被濫用，就成了法律法規(guī)的改革方向。二是模式創(chuàng)新，醫(yī)保公司、醫(yī)療服務(wù)提供商和藥房福利管理人員正在重新整合，如何使得這幾方可以有機結(jié)合，也是美國下一步的發(fā)展方向。

日、德兩國總體上對遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展缺乏信心，相對保守。日本之所以會沒有信心，主要因他們認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這一方式會破壞公平性，更加會使用網(wǎng)絡(luò)的人、更富有的人可以通過互聯(lián)網(wǎng)這種方式插隊，破壞醫(yī)療的公平性；德國人則認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的安全性有效性還經(jīng)過實踐的檢驗，同樣持保守觀點。

03、中國現(xiàn)狀：從政策驅(qū)動到用戶驅(qū)動，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療加速發(fā)展

中國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和國際上慣常說的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并不完全一致。

在美國，狹義的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就是遠程醫(yī)療。遠程醫(yī)療有很多種方式，比如電視、互聯(lián)網(wǎng)，甚至更早的時候使用電話。只要是遠距離進行語音視頻的溝通然后下診斷的就叫遠程醫(yī)療。

我們常說的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是一個新造詞，和遠程醫(yī)療不能簡單劃等號。我們所說的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”除了我們慣常說的互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的結(jié)合以及遠程診療以外，還包括了互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)和公共衛(wèi)生的結(jié)合。比如國家現(xiàn)在正在做的互聯(lián)網(wǎng)對公共衛(wèi)生防控的應(yīng)用，比如互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約，再比如互聯(lián)網(wǎng)+藥品，都是廣義的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”。所以在中國，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是一個比較寬泛的概念。任何新一代信息技術(shù)在醫(yī)療、健康領(lǐng)域里的所有應(yīng)用，都可以稱為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”。

我國的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”領(lǐng)域的發(fā)展從時間可以劃分為三個階段。

第一個階段是2018年之前。在2018年以前，國家除了在藥品電商領(lǐng)域里有一些相應(yīng)規(guī)定，其他細分領(lǐng)域內(nèi)，國家層面并沒有一個明確的態(tài)度，行業(yè)發(fā)展都是依靠各方自發(fā)探索。

2017年國家衛(wèi)健委曾出臺過征求意見稿，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策有所收緊，過去諸多行為都涉嫌違規(guī)。好在當時征求意見稿沒有通過，很快，2018年國務(wù)院出臺了一個促進互聯(lián)網(wǎng)加醫(yī)療健康發(fā)展的意見，明確表示鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展。

2018年后互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就進入了第二個階段。如果說第一階段主要是“企業(yè)動力”，那么第二階段就是“政策動力”。國務(wù)院出臺的文件中明確規(guī)定所有的醫(yī)院都要進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設(shè)，二級以上公立醫(yī)院醫(yī)保要支持這項工作。

文件的出臺形成了明顯的政策動力，但在推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)過程中，我們逐漸意識到這一動力也不夠強。當時互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療定義不是很清晰，監(jiān)管也難度很大，市場創(chuàng)新當中的問題也比較多，所以全國各地形成的政策動力不盡相同。僅有個別地區(qū)，比如最早的寧夏、后來的海南、現(xiàn)在的山東與四川對此比較積極，很多發(fā)達地區(qū)比如廣東、浙江、江蘇都對發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相對比較保守。

2020年新冠疫情爆發(fā)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進入到了第三階段。不管政策上如何對待這一領(lǐng)域，無論醫(yī)院對此抱以何種態(tài)度，疫情讓大家強制體驗了一次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用場景，用戶對這一領(lǐng)域的認可度迅速提高，加速了整個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。這一階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展由“政策動力”轉(zhuǎn)為“用戶動力”。在過去這一領(lǐng)域的發(fā)展都是局部的，是由個別利益相關(guān)者進行推動?，F(xiàn)如今是供方、需方、政策方均有動力去推動這一領(lǐng)域發(fā)展。

04、模式分析：三大模式助推供求兩端均衡發(fā)展，但爭議猶存

從發(fā)展模式的角度看，我國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展就是為了解決幾個核心問題。一是降低醫(yī)療信息的搜尋成本。比如百度就提供了這樣的服務(wù)，讓你用更少的信息成本找到好的醫(yī)生。二是降低信任成本，通過互聯(lián)網(wǎng)方式相互之間建立長期的溝通關(guān)系，可以降低醫(yī)患之間的不信任度。

基于上述思路，我國衍生出三類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。最早出現(xiàn)的一類是信息服務(wù)，比如丁香園、微醫(yī)、春雨醫(yī)生、好大夫在線等平臺，這些平臺的本質(zhì)就是提供了一個醫(yī)生黃頁的功能。第二類服務(wù)是非醫(yī)療服務(wù)。非醫(yī)療服務(wù)這一部分更為常見，比如支付寶、騰訊等科技公司都在通過接入醫(yī)院端數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)院提高非醫(yī)療服務(wù)的效率。第三類服務(wù)是藥品服務(wù)。雖然我國對于處方藥的管理較為嚴格的，但國家對于處方藥的態(tài)度是有限度開放。

從需求端看，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需求正在明顯的增加，尤其是在新冠疫情之后，有加速上漲的趨勢。比如京東健康80%的用戶都是在疫情以后才產(chǎn)生的，可以說新冠疫情以后線上用戶的數(shù)量是暴增的。而且隨著需求的增加，患者對醫(yī)生、對科室的在線評論也是在逐漸增加的，患者對醫(yī)生和科室的評論更可以體現(xiàn)出患者對平臺的使用深度。

需求側(cè)還有一個很有意思的特征：雖然我們說可以用互聯(lián)網(wǎng)的方式來拓寬距離的限制，但實際上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也有很強的地域性。我們知道線下的醫(yī)療都是有地域性的，比如華北地區(qū)患者更信任北京的醫(yī)院，華東地區(qū)更信上海，華南可能更信廣東?；ヂ?lián)網(wǎng)上其實也一樣，北京地區(qū)的機構(gòu)服務(wù)的患者主要是偏北的患者，上海服務(wù)的主要是江浙滬及周邊，而廣東主要服務(wù)華南和云貴地區(qū)。我們可以發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)療半徑的突破能力，明顯是小于電商之類的一般互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的。

從供給端看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以分為兩類，一是公立醫(yī)院自營模式，二是第三方平臺模式。

先說醫(yī)院自營模式。有不少醫(yī)院正在做這種模式，比如廣東省二院起步較早，2014年就開始籌建自己的平臺；浙大醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等自營平臺也做得有聲有色。這兩年在政策的推動下，很多大醫(yī)院都已經(jīng)將建設(shè)自營平臺提上了日程。但是總體上來看，因為醫(yī)院相應(yīng)的自主運營能力較差，這些自營平臺服務(wù)量整體較少。其中有些醫(yī)院自己的自營平臺一天也接不了幾個門診。

另一種是第三方平臺模式，就是醫(yī)生使用線上平臺進行問診。公立醫(yī)院所能提供服務(wù)非常有限，而第三方平臺在這些方面則可以做得更好。從平臺的數(shù)據(jù)來看，以好大夫在線為例，在疫情以前好大夫在線的醫(yī)生注冊數(shù)增長就已經(jīng)非?？炝耍咔橐院笊踔劣懈黠@的增長，醫(yī)生上線率明顯高于以前。

我們從國內(nèi)最主要的四個平臺——好醫(yī)生在線、微醫(yī)、春雨、平安好醫(yī)生的數(shù)據(jù)來看，所有上線醫(yī)生中，主任醫(yī)師占了29.26%，副主任醫(yī)生15.85%。主治醫(yī)師8.71%，住院醫(yī)師3.66%，可以看出越大牌的醫(yī)生上線越多。要是單看北京、上海、廣州的話，主治醫(yī)生上線率都達到了近70%，其中上海是67.53%，廣州是66.8%。從醫(yī)院等級來看，上線醫(yī)生里屬于三甲醫(yī)院的醫(yī)生是最多的，基本40%的醫(yī)生來自三甲醫(yī)院。從職稱分布角度來看，好大夫在線20%的醫(yī)生是主任醫(yī)師，春雨主任和副主任醫(yī)生加起來比例達到46%。從各方面來看在線平臺的醫(yī)生質(zhì)量非常高，這種名醫(yī)問診的機會在線下是很難爭取的。

總結(jié)來說，供給側(cè)有如下幾個特征。第一個特征是公立醫(yī)院正在加速推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)。究其原因一方面是政策要求，另一方面很多醫(yī)院也看到了這一領(lǐng)域需求極大；第二個特征是大平臺正在發(fā)力。原來騰訊、阿里、百度等都在關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康，但是投入力量有限。疫情以后，各大巨頭投入力度明顯增加，特別是京東，京東健康在疫情后甚至還成功上市；第三個特征就是服務(wù)深化。原來的醫(yī)療機構(gòu)只是在線上做一些復診開藥，現(xiàn)在則越來越多的做一些延伸的服務(wù)，比如診療、健康維護等；第四個特征就是模式創(chuàng)新。創(chuàng)新主要體現(xiàn)在兩個方面，一個是閉環(huán)化，各個平臺、醫(yī)院都在希望通過打通醫(yī)療健康信息平臺以后，從供應(yīng)鏈整合的角度，做成醫(yī)療、醫(yī)藥、保險閉環(huán)的模式。另一個是專科化，互聯(lián)網(wǎng)疫情以后，一些專科平臺發(fā)展特別快，像皮膚科、檢驗科、精神科等有著標準化、依賴可視等特點的科室，都得到了明顯的發(fā)展。

現(xiàn)如今，對未來供給側(cè)發(fā)展爭議比較大的問題之一，是醫(yī)院是應(yīng)自己做平臺還是和第三方平臺合作。醫(yī)院做自營平臺也有自身的優(yōu)勢，比如說醫(yī)院自己有醫(yī)生隊伍，有自身的品牌價值，醫(yī)療服務(wù)也比較成熟，但是醫(yī)院的劣勢也比較明顯，比如運營能力弱、激勵機制不足、產(chǎn)品比較單一。而醫(yī)院的優(yōu)勢與劣勢，放在第三方平臺就是完全相反的。因此這一問題仍需慎重考慮。

另一個爭議點是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會不會產(chǎn)生新的虹吸效應(yīng)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的普及可能會導致患者都集中到一個好醫(yī)生處集中就診，這與我們的分級診療也是有沖突的。因此，線上診療的公平性問題也值得關(guān)注。

05、政策挑戰(zhàn)：四大難度亟待破解，應(yīng)繼續(xù)在規(guī)范中謀求創(chuàng)新

當前來看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療面臨如下幾個政策難點和要點。

一是首診、復診的問題。當前我國線上醫(yī)療不允許首診，但實際上“首診”的定義并不是很清晰。醫(yī)療領(lǐng)域有一個倫理要求，就是醫(yī)生和患者未經(jīng)見面不可下處方。但在信息化時代如何定義“見面”，這一問題仍需要探討。

二是處方藥的問題。線上銷售處方藥應(yīng)如何保證處方的合規(guī)性，現(xiàn)在很多藥店的處方藥售賣模式并不是有了處方再賣藥，而是患者要買這個藥，藥店給患者補一個處方，如何確保處方藥銷售的規(guī)范性就成了交易中的重中之重。另外，處方如何流轉(zhuǎn)也是一個問題?，F(xiàn)在平臺都是希望公立醫(yī)院把處方流轉(zhuǎn)出來，但實際上沒有考慮過平臺愿意把自己的處方流轉(zhuǎn)出去。此外還有用藥安全的問題也需要關(guān)注，比如說精神類藥物等這些已經(jīng)違禁藥物也已經(jīng)在網(wǎng)上出現(xiàn)了。

三是要素產(chǎn)權(quán)的問題。要素產(chǎn)權(quán)內(nèi)涵兩個問題，一個是醫(yī)生人力資本的產(chǎn)權(quán)問題?，F(xiàn)在都是公立醫(yī)院的醫(yī)生在平臺提供服務(wù)，那醫(yī)生這一人力資本到底歸哪一方所有。另一個是數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)的問題，現(xiàn)在還是沒有明確醫(yī)療數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)到底歸誰。很多醫(yī)院認為數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)就歸醫(yī)院所有，患者個人覺得應(yīng)該是歸其個人所有，那么第三方在應(yīng)用這些數(shù)據(jù)的時候，就面臨很大的產(chǎn)權(quán)歸屬的問題。

四是醫(yī)保的支付問題。一方面政府已經(jīng)規(guī)定醫(yī)保要支付線上醫(yī)療，但實際上當前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并沒有一個標準產(chǎn)品，沒有標準產(chǎn)品就沒法有付費項目，沒有付費項目就更不可能有醫(yī)保報銷了。對于醫(yī)保局來說，并不是“不想買”，而是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺沒“沒有東西賣”。

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