肉眼血尿、上尿路癥狀以及膀胱疼痛等泌尿系統(tǒng)癥狀常見于晚期癌癥患者。這些癥狀不僅給患者帶來痛苦，同時給家庭及護(hù)理人員造成麻煩。為了改善患者和家庭的生活質(zhì)量，緩解泌尿系統(tǒng)的癥狀尤為重要。2018 年 10 月，日本姑息醫(yī)學(xué)會（JSPM）發(fā)表了終末期癌癥患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀的臨床管理建議。發(fā)表在 2018 年 Journal of Palliative Medicine 上。

本文中使用的推薦強(qiáng)度和證據(jù)級別如下

血尿

問題 1  晚期腫瘤患者來源膀胱的肉眼血尿，有效的治療方法是什么？

A：對于腫瘤相關(guān)膀胱來源的肉眼血尿，止血藥無效的情況下，膀胱沖洗（手動或持續(xù)）有效嗎？

推薦 血尿可能引起膀胱血塊填塞，沖洗干凈后，鹽水持續(xù)性膀胱沖洗是有效的（1D）。

B：晚期腫瘤肉眼血尿的患者，手動或持續(xù)膀胱沖洗無效的情況下，有效的方法是什么？

推薦

（1）當(dāng)手動或持續(xù)膀胱沖洗無效的情況下，考慮經(jīng)尿道止血術(shù)（TUC）控制膀胱出血（1D）。

（2）當(dāng)內(nèi)鏡下止血術(shù)不能應(yīng)用或無效情況下，考慮經(jīng)動脈介入栓塞術(shù)（TAE）或放療（2C）。

C：晚期腫瘤肉眼血尿的患者，對于任何治療都無效情況下，尿流改道手術(shù)有效嗎？

推薦 晚期腫瘤持續(xù)性血尿患者，為了降低膀胱填塞后疼痛和保護(hù)腎功能，可以考慮尿流改道手術(shù)（2C）。

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1. 手動膀胱沖洗或持續(xù)膀胱沖洗

膀胱沖干凈后持續(xù)膀胱沖洗。對于肉眼血尿患者，診斷性影像學(xué)和膀胱鏡檢查應(yīng)該結(jié)合患者的意愿和身體狀態(tài)進(jìn)行。通常是通過三腔導(dǎo)尿管沖洗完膀胱后進(jìn)行膀胱沖洗，持續(xù)性膀胱沖洗不會止血，而是防止膀胱內(nèi)血塊形成。

當(dāng)無法進(jìn)行外科治療時，可以考慮明礬進(jìn)行膀胱沖洗。明礬是一種食品添加劑，通過迅速凝固蛋白質(zhì)而達(dá)到止血的目的。據(jù)報道明礬膀胱沖洗止血的成功率達(dá)到 50%～100%。副反應(yīng)少見，通常為血漿鋁的水平升高和凝血酶原時間延長。副反應(yīng)與明礬的用量和沖洗時間有關(guān)，也可能誘發(fā)腦病。

頑固性血尿過去使用福爾馬林膀胱內(nèi)灌注，血尿控制率達(dá)到 71%～100%。但是，福爾馬林灌注會導(dǎo)致明顯的膀胱疼痛，因此需要全麻或腰麻，并且灌注后膀胱萎縮和腎功能不全發(fā)生率高。與明礬膀胱灌注相比，明礬優(yōu)于福爾馬林。文獻(xiàn)中實(shí)際明礬膀胱灌注的方法如下，1% 的明礬溶液以 3～5L/ 分持續(xù)膀胱沖洗。

2.TUC 經(jīng)尿道止血術(shù)

當(dāng)持續(xù)性膀胱沖洗無效時考慮行經(jīng)尿道止血術(shù)。但是手術(shù)指征需要考慮患者的體能狀態(tài)。TUC 只能短暫地控制出血，晚期腫瘤患者內(nèi)鏡下腫瘤切除是不可能的。內(nèi)鏡手術(shù)的指征應(yīng)首先明確。

3.TAE 經(jīng)動脈栓塞術(shù)

當(dāng) TUC 無指征時，考慮行 TAE 和放療。TAE 治療膀胱或前列腺腫瘤出血的研究中，6 例患者經(jīng)過 22 個月的隨訪，血尿得到控制。TAE 治療放射性膀胱炎和環(huán)磷酰胺膀胱炎，第一次治療后血尿改善率 83.3%，平均隨訪 16 個月，14 例患者僅有 4 例血尿復(fù)發(fā)。TAE 的優(yōu)點(diǎn)是不需要麻醉，出血可迅速控制。

4. 放療

32 例膀胱癌血尿患者行 30 Gy 分成 10 次或 20 Gy 分成 5 次放療，2 周后，69% 的患者血尿消失。58 例肌層浸潤性膀胱癌患者接受 36 Gy 放療 6 周后，55 例患者血尿緩解。如果晚期腫瘤患者體征平穩(wěn)且慢性膀胱出血相對穩(wěn)定，我們建議放療優(yōu)先考慮，因?yàn)闆]有遲發(fā)的并發(fā)癥。

5. 尿流改道手術(shù)

當(dāng)膀胱出血持續(xù)性，可能會出現(xiàn)膀胱填塞，引起下腹部疼痛。同時，肉眼血尿會導(dǎo)致張力相關(guān)性腎功能異常（腎后性）。為了避免這些并發(fā)癥，尿流改道手術(shù)適合體能狀態(tài)好、能耐受全麻并且其他方法無效的患者。Pomer 等學(xué)者治療 16 例放療后膀胱炎嚴(yán)重出血的患者，不進(jìn)行膀胱全切而行輸尿管皮膚造口術(shù)，11 例患者血尿消失，3 例患者輕微的間斷尿道出血。隨訪中無患者血尿復(fù)發(fā)需要再次治療。

Nogueira 等學(xué)者對不適合行回腸膀胱術(shù)的患者，行膀胱全切及輸尿管皮膚造口術(shù)，30 例（73%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，7 例（17%）患者需要二次治療。Zebic 等根治性膀胱全切 7 例患者，5 例出現(xiàn)早期術(shù)后并發(fā)癥，2 例患者死于延遲并發(fā)癥。因?yàn)閲g(shù)期并發(fā)癥高，膀胱全切 + 尿流改道不推薦治療終末期腫瘤體能狀態(tài)差的患者。

下尿路癥狀（尿潴留）

問題 2  腫瘤侵犯引起尿潴留，有任何有用的方法嗎？

推薦

（1）對于前列腺癌侵犯引起尿潴留，考慮行經(jīng)尿道手術(shù)（2C）。

（2）對于除了前列腺癌以外的腫瘤引起尿潴留，考慮保守治療，如經(jīng)尿道導(dǎo)尿術(shù)（1D）。

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1. 藥物治療

參考普通患者的排尿困難或尿潴留的藥物治療方法，但是，需要考慮原發(fā)腫瘤進(jìn)展、患者年齡、泌尿系統(tǒng)伴隨疾病和患者同時服用的藥物等因素。

2. 手術(shù)治療

經(jīng)尿道手術(shù)包括 TURP 和經(jīng)尿道激光消融術(shù)。TURP 應(yīng)考慮首選，但再次手術(shù)和重新留置導(dǎo)尿概率高。激光消融術(shù)在安全性和侵入性方面優(yōu)于 TURP，因此，以拔除導(dǎo)尿管作為目標(biāo)，患者能耐受手術(shù)時，可考慮激光消融術(shù)。

3. 導(dǎo)尿術(shù)或造瘺術(shù)

尿潴留由前列腺癌以外的腫瘤侵犯膀胱頸和尿道引起時，導(dǎo)尿術(shù)是合適的。當(dāng)導(dǎo)尿術(shù)困難時，必要時行膀胱造瘺術(shù)。

下尿路癥狀（尿頻、尿失禁）

問題 3  腫瘤侵犯導(dǎo)致的尿頻，有效的治療方法是什么？

推薦

（1）對于腫瘤侵犯引起的尿頻或者急迫性尿失禁，行為療法，例如調(diào)整水?dāng)z入應(yīng)該用于緩解癥狀（1D）。

（2）對于腫瘤侵犯引起的尿頻或者急迫性尿失禁，考慮藥物治療如抗膽堿能藥物或β3 受體激動劑（2D）。

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1. 參考 OAB 的個體化治療

對于腫瘤侵犯引起的尿頻或者急迫性尿失禁，參考膀胱過度活動癥治療指南，癥狀會緩解。但是腫瘤引起的尿頻與急迫性尿失禁不同于普通膀胱過度活動癥患者，因此，治療上應(yīng)該考慮患者腫瘤的類型和一般狀態(tài)。

2. 行為治療

因?yàn)槟[瘤侵犯導(dǎo)致的膀胱過度癥是無法治愈的，因此改善生活質(zhì)量是治療目標(biāo)。初始治療的方法應(yīng)為行為治療，并仔細(xì)的聯(lián)合藥物治療。在行為治療時，醫(yī)生應(yīng)評估患者的排尿狀態(tài)，記錄排尿日記，測量殘余尿量。

3. 藥物治療

終末期腫瘤患者的生活質(zhì)量也可能受藥物副作用影響，如抗膽堿藥物的口干和便秘。藥物治療時通常會初始低劑量，評估藥物作用，是否適合長期服用，并且隨時調(diào)整藥物劑量。

四、上尿路梗阻和腎后性腎衰竭

晚期腫瘤壓迫或侵犯導(dǎo)致上尿路梗阻且有癥狀，泌尿外科手術(shù)比保守治療有效嗎？

推薦 晚期腫瘤壓迫或侵犯導(dǎo)致上尿路梗阻有癥狀的患者，推薦行泌尿外科手術(shù)（1D）。

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1. 手術(shù)可改善生存期，但并沒有改善 QOL

Lapitan 等學(xué)者進(jìn)行前瞻性研究治療晚期子宮頸癌引起泌尿系梗阻的患者。198 例患者有腎積水，98 例患者進(jìn)行尿流改道，56 例有尿流改道指征但沒有行手術(shù)，49 例沒有行改道手術(shù)。平均生存期分別為 20 周、10 周和 21 周。行泌尿外科手術(shù)的患者收到更好的生存結(jié)果，但是在 QOL 上無差異。

2. 手術(shù)沒有生存獲益

Spencer 等學(xué)者報道 18720 例晚期前列腺癌 2958 例輸尿管梗阻的患者，行輸尿管支架和腎造瘺分別為 493 例和 540 例。腎造瘺組病死率更高，可能因?yàn)樵摻M晚期前列腺癌患者比例更高，而非腎造瘺手術(shù)引起。作者得出結(jié)論輸尿管支架和腎造瘺并沒有生存獲益。

3. 依生存期個體化治療

腫瘤壓迫或侵犯引起的上尿路梗阻的治療目前尚沒有隨機(jī)對照研究。泌尿外科手術(shù)可能改善癥狀，延遲腎衰竭。當(dāng)患者生存期只剩幾個月時，腎衰竭迅速進(jìn)展，泌尿外科手術(shù)需要考慮患者和家庭的意愿，手術(shù)可能會改善治療結(jié)果。相反，當(dāng)生存期只有數(shù)天到數(shù)周時，建議行對癥治療而不行泌尿外科手術(shù)。

因此，此臨床指南建議是基于專家共識，腫瘤壓迫或侵犯導(dǎo)致上尿路梗阻有癥狀時，建議行泌尿外科手術(shù)治療。

膀胱疼痛和膀胱痙攣

問題 5  膀胱疼痛或膀胱痙攣的患者有效的治療方法是什么？藥物治療有效嗎？

推薦 腫瘤患者膀胱疼痛或膀胱痙攣，明確腫瘤原因后，可使用非阿片類或阿片類止痛藥緩解癥狀（1B）。

膀胱疼痛或膀胱痙攣的患者神經(jīng)阻滯有用嗎？

推薦 腫瘤患者膀胱疼痛或膀胱痙攣，?？漆t(yī)師咨詢后可應(yīng)用神經(jīng)阻滯（2C）。

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1. 藥物治療

當(dāng)病因反復(fù)或腫瘤復(fù)發(fā)，我們推薦基于 WHO 癌癥止痛方法使用非阿片類或阿片類止痛藥，當(dāng)疼痛伴隨有排尿不適，我們建議聯(lián)合藥物治療下尿路癥狀。

2. 神經(jīng)阻滯

下腹部神經(jīng)叢阻滯治療盆腔交感神經(jīng)的方法。僅有一例患者應(yīng)用下腹部神經(jīng)叢阻滯治療盆腔疼痛的報道。Gulati 等報道下腹部神經(jīng)叢阻滯治療膀胱痙攣安全有效，沒有并發(fā)癥。目前沒有明確的神經(jīng)阻滯治療標(biāo)準(zhǔn)，因此，該方法應(yīng)基于患者、家庭和?？漆t(yī)師的咨詢下考慮實(shí)施。

結(jié) 論

生存期短、體能狀態(tài)不佳腫瘤患者不會從外科治療中獲益，例如 TUC、TURP、激光消融或尿流改道。但是，患者體能狀態(tài)好，能耐受全麻，可以考慮手術(shù)治療，手術(shù)目的是改善生活質(zhì)量或緩解由腫瘤產(chǎn)生的癥狀。

JSPM 泌尿系統(tǒng)指南目前是綜合最佳的證據(jù)和專家共識。但對于晚期腫瘤的癥狀控制尚沒有高質(zhì)量的臨床研究。

編輯： 楊潔

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