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骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識

【引用本文】國家衛(wèi)生健康委加速康復(fù)外科專家委員會骨科專家組，中國研究型醫(yī)院學(xué)會骨科加速康復(fù)專業(yè)委員會，中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及促進(jìn)會骨科加速康復(fù)專業(yè)委員會.

骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識[J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志, 2022, 15(10): 763-767.

國家衛(wèi)生健康委加速康復(fù)外科專家委員會骨科專家組，

中國研究型醫(yī)院學(xué)會骨科加速康復(fù)專業(yè)委員會，
中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及促進(jìn)會骨科加速康復(fù)專業(yè)委員會

通信作者：胡雯（四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科），E-mail：wendy_nutrition@163.com；

邱貴興（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科），E-mail：qguixing@126.com；
裴福興（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科），E-mail：peifuxing@vip.163.com

摘要

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，但其中僅有極少數(shù)的患者得到及時的診斷與治療。營養(yǎng)不良是骨科大手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)支持可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、加速患者康復(fù)，是實現(xiàn)骨科加速康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。為了進(jìn)一步加強骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，國家衛(wèi)生健康委加速康復(fù)外科專家委員會骨科專家組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會骨科加速康復(fù)專業(yè)委員會、中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及促進(jìn)會骨科加速康復(fù)專業(yè)委員會聯(lián)合多學(xué)科專家成立骨科加速康復(fù)系列共識編寫專家委員會，以臨床問題為導(dǎo)向，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，歸納出4 個方面的問題：①圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的特征與營養(yǎng)支持目標(biāo)；②術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)狀況評定；③術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)狀況評定；④圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。按照上述4 個方面的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和歸納，經(jīng)過反復(fù)討論和修改后形成本共識，期望其為我國骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的多學(xué)科協(xié)作起到積極的推動作用，最終達(dá)到加速患者康復(fù)的目的。

【關(guān)鍵詞】骨科手術(shù)；加速康復(fù)外科；圍手術(shù)期；營養(yǎng)管理；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)風(fēng)險；營養(yǎng)風(fēng)險篩查；營養(yǎng)狀況評定

營養(yǎng)不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致人體組成改變、生理和精神功能下降，有可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局[1]。圍手術(shù)期營養(yǎng)不良多由于攝入不足、吸收障礙、過度損耗所造成[2-3]。隨著我國人口老齡化進(jìn)展的加快，骨科老年住院患者明顯增多，其營養(yǎng)不良問題也越來越突出。據(jù)報道，23%~60%的老年住院患者存在營養(yǎng)不良[4-5]，骨科創(chuàng)傷住院患者的營養(yǎng)不良率高達(dá)50%[6]。然而，研究顯示僅有10%的營養(yǎng)不良患者得到診斷與治療。營養(yǎng)不良是骨科大手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，其不僅損害患者的機體生理功能，而且增加切口并發(fā)癥、術(shù)后感染、多器官衰竭和圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險[7-10]。目前的證據(jù)表明，圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)支持能改善患者的臨床療效，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，加速患者康復(fù)[11-18]。

為了更好地實施骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期的營養(yǎng)管理，使臨床醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、護士等相關(guān)人員做好患者術(shù)前和術(shù)后的營養(yǎng)評估，盡早對患者營養(yǎng)不良做出診斷與治療，以降低骨科手術(shù)的風(fēng)險，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。國家衛(wèi)生健康委加速康復(fù)外科專家委員會骨科專家組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會骨科加速康復(fù)專業(yè)委員會、中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及促進(jìn)會骨科加速康復(fù)專業(yè)委員會聯(lián)合相關(guān)學(xué)科專家成立骨科加速康復(fù)系列共識編寫專家委員會（以下簡稱“編寫委員會”），編寫委員會以臨床問題為基礎(chǔ)，歸納出4 個方面的問題：①圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的特征與營養(yǎng)支持目標(biāo)；②術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)狀況評定；③術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)狀況評定；④圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。針對上述4個方面的問題，在查閱國內(nèi)外最新文獻(xiàn)基礎(chǔ)上形成初稿，通過線上結(jié)合線下會議討論、電子郵件和微信的方式收集編寫委員會成員的修改意見，反復(fù)修改后形成本共識，供廣大骨科醫(yī)護人員及臨床營養(yǎng)師在臨床工作中參考應(yīng)用。

本共識適用于年齡≥18 歲、非重癥監(jiān)護病房治療期間的骨科擇期手術(shù)和急診手術(shù)患者。

1 圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的特征與營養(yǎng)支持目標(biāo)

1.1 圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的特征

①多發(fā)生于老年人，特別是伴有其他合并疾病者；②多發(fā)生于老年骨關(guān)節(jié)感染性疾病者；③多發(fā)生于嚴(yán)重骨折手術(shù)前或大中型手術(shù)后，因失血多、白蛋白快速丟失所致；④多發(fā)生于脊柱或骨盆手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，因?qū)ξ改c道功能的影響所致；⑤多為蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。

1.2 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目標(biāo)

骨科患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持達(dá)到的目標(biāo)如下：血漿白蛋白＞35 g/L，前白蛋白＞200 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白＞2.5 g/L。能量攝入量達(dá)30 kcal/（kg·d）（根據(jù)患者的具體情況酌情調(diào)整），蛋白質(zhì)攝入量為1.5~2.0g/（kg·d）。

2 術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)狀況評定

營養(yǎng)風(fēng)險是指因營養(yǎng)有關(guān)因素對患者臨床結(jié)局（如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實際住院日、質(zhì)量調(diào)整生命年、生存期等）產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險[1,19]。對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者或已經(jīng)有營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)結(jié)合臨床制定營養(yǎng)支持方案。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查是指識別營養(yǎng)風(fēng)險的過程，即由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士等通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評估的過程[1]。

營養(yǎng)狀況評定是指臨床營養(yǎng)師通過專業(yè)評估量表、膳食調(diào)查、人體測量、臨床檢查、實驗室檢查等手段對具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行綜合營養(yǎng)評估，確定營養(yǎng)問題類型和程度，估計營養(yǎng)不良所致的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)治療的療效[1,20]。

2.1 骨科擇期手術(shù)患者

2.1.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查

擇期手術(shù)患者均應(yīng)在入院24 h 內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查。建議采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002 量表（nutrition risk screening 2002, NRS 2002）進(jìn)行篩查，該量表包括：疾病嚴(yán)重程度評分（0~3分）、營養(yǎng)狀況評分（0~3分）及年齡評分（0~1 分）[13,21]。NRS 2002 ≥ 3 分表示存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定；NRS 2002＜3分的患者，應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查[2,17]。

2.1.2 營養(yǎng)狀況評定

高質(zhì)量的營養(yǎng)狀況評定是專業(yè)性很強的工作，需要具有專業(yè)技能的專業(yè)人士來完成。

2.1.2.1 膳食調(diào)查：應(yīng)注意詢問患者1 個月或1 周內(nèi)有無進(jìn)食量下降，注意詢問有無偏食或攝入不足。

2.1.2.2 詢問合并疾病病史：營養(yǎng)不良可繼發(fā)于多種疾病，應(yīng)詢問有無胃腸道疾病、肝功能異常、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、腎上腺功能減退或腎病綜合征等疾病引起飲食攝入不足、吸收障礙或過度損耗所造成的營養(yǎng)不良。

2.1.2.3 人體測量：查體注意有無消瘦、有無體重過低或過高，詢問近期患者有無體重減輕、6 個月內(nèi)體重下降≥ 10%或1 個月內(nèi)體重下降≥ 5%。同時測量身高、體重，并計算體重指數(shù)（body mass index, BMI），BMI＜18.5 kg/m2 可能存在攝入不足或消耗過多，BMI ≥ 28.0 kg/m2 可能存在體重過高或攝入過多。測量肌力、握力、肌量，初步評估是否存在肌少癥[20,22]。

2.1.2.4 實驗室檢查：①血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，根據(jù)血漿蛋白水平將患者的營養(yǎng)狀況分為四個等級（表1）；②維生素D水平，老年患者應(yīng)常規(guī)檢測，如低于正常參考值（47.7~144.0 nmol/L），完善骨密度檢查后請臨床營養(yǎng)科進(jìn)行膳食指導(dǎo)及制定膳食補充劑補充方案，骨科醫(yī)師在此基礎(chǔ)上確定藥物干預(yù)方案。

2.2 骨科急診手術(shù)患者

骨科急診手術(shù)多為骨折、骨關(guān)節(jié)感染或再次骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者，患者均經(jīng)歷了急性失血、白蛋白快速丟失或蛋白質(zhì)大量損耗的過程，多為蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。①入院后盡早完善血常規(guī)和血生化檢查；②術(shù)后盡早完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)狀況評定（參照本共識的“2.1.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查”和“2.1.2 營養(yǎng)狀況評定”部分）。

3 術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)狀況評定

創(chuàng)傷和手術(shù)會引發(fā)機體的一系列應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)后的代謝改變包括能量消耗增加、蛋白質(zhì)分解、肢體肌肉組織減少，從而延緩功能康復(fù)[2-3]。外科手術(shù)所致的生理創(chuàng)傷和代謝改變可致患者營養(yǎng)狀況改變，增加營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。對于術(shù)前NRS 2002＜3 分的患者，術(shù)后仍應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。①術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險的骨科大、中型手術(shù)患者（手術(shù)時間＞1 h、術(shù)中出血量400 ml 以上或術(shù)后24 h 內(nèi)引流量＞400 ml），手術(shù)后48 h 未恢復(fù)正常飲食的患者，手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染、肺部感染及其他部位感染的患者，出現(xiàn)精神淡漠、飲食差的患者，術(shù)后均應(yīng)盡早完善血常規(guī)和血生化檢查，并進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。如存在營養(yǎng)風(fēng)險，需進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定。②術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者，術(shù)后應(yīng)及時完善血常規(guī)和血生化并進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定。

4 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是指在患者飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑進(jìn)行補充，為患者提供全面、充足的營養(yǎng)素，達(dá)到預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良、增強患者對手術(shù)創(chuàng)傷耐受性的目的。

從機體營養(yǎng)與代謝而言，圍手術(shù)期飲食管理和營養(yǎng)支持應(yīng)遵循以下原則：①將營養(yǎng)支持納入患者圍手術(shù)期的全流程管理；②減少影響胃腸道功能的因素或加重應(yīng)激相關(guān)分解代謝的因素；③加強術(shù)前經(jīng)口營養(yǎng)攝入和運動促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；④縮短術(shù)前和術(shù)后禁飲禁食時間；⑤術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口營養(yǎng)攝入和早期活動，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)。

4.1 不同營養(yǎng)狀況患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

4.1.1 有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的原發(fā)疾病患者

繼發(fā)于其他疾病的營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險應(yīng)按相應(yīng)科室診療方案治療原發(fā)疾病，并同時進(jìn)行營養(yǎng)支持。

4.1.2 無營養(yǎng)風(fēng)險（NRS 2002＜3 分）的患者

應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白食物（如蛋類、魚類、肉類等），總蛋白質(zhì)攝入不少于1.5 g/（kg·d）；適當(dāng)增加維生素（即蔬菜種類）和非糖尿病患者的碳水化合物攝入量。同時加強康復(fù)鍛煉[23-24]。

4.1.3 有營養(yǎng)風(fēng)險，NRS 2002 為3~5 分的患者

應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白食物，同時口服免疫營養(yǎng)制劑[25]。

4.1.4 高營養(yǎng)風(fēng)險（NRS 2002＞5分）或營養(yǎng)不良的患者

術(shù)前高營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療7~14 d，直至營養(yǎng)風(fēng)險降低或糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)[25]。術(shù)后高營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)盡早實施營養(yǎng)支持。

4.2 擇期手術(shù)患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

4.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳時間是入院前。①胃腸道功能正常者，經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白食物（如蛋類、魚、瘦肉等），總蛋白質(zhì)攝入≥ 1.5 g/（kg·d），適當(dāng)增加維生素（即蔬菜種類）和非肥胖及糖尿病患者的高能量攝入，同時加強康復(fù)鍛煉，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和肌肉功能恢復(fù)；②胃腸功能不佳者，如食欲不佳或餐后有飽脹感等消化功能不佳者，可口服消化酶及促胃腸道動力藥；③經(jīng)口蛋白質(zhì)攝入不足或素食者，可口服腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑，建議選用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如無法耐受整蛋白制劑，可選用要素型營養(yǎng)制劑（氨基酸型或短肽型）[5,22]；④高營養(yǎng)風(fēng)險患者中患有肌少癥的患者，術(shù)前應(yīng)用5~7 d 富含免疫營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如精氨酸、ω-3 脂肪酸、核糖核苷酸），此外還要注重支鏈氨基酸和維生素D的攝入量，具體用量在臨床醫(yī)師及營養(yǎng)師的指導(dǎo)下個體化使用。

4.2.2 腸外營養(yǎng)支持

①對于重度營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風(fēng)險、且腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需要的患者，術(shù)前應(yīng)聯(lián)合腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持治療7~14 d；②預(yù)估單獨經(jīng)口和經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足能量及營養(yǎng)需求（＜50%能量需求）超過7 d 的患者，應(yīng)同時進(jìn)行腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持；③存在腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證的患者，應(yīng)盡早給予全腸外營養(yǎng)支持；④腸外營養(yǎng)支持可補充免疫營養(yǎng)素（如精氨酸、ω-3 脂肪酸、核糖核苷酸等），首選全合一營養(yǎng)液（工業(yè)化三腔袋或腸外營養(yǎng)配制中心配制的個體化配方）。

4.3 骨科急診手術(shù)患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持

骨科急診手術(shù)患者的特點是第一次創(chuàng)傷后的失血、失蛋白，應(yīng)在營養(yǎng)支持下安排急診手術(shù)。術(shù)前首要措施是快速輸血、輸人血白蛋白，糾正營養(yǎng)不良，降低營養(yǎng)風(fēng)險，達(dá)到全身情況穩(wěn)定后盡早進(jìn)行急診手術(shù)，術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)支持（參照本共識的“4.2 擇期手術(shù)患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持”部分）。

4.4 圍手術(shù)期縮短禁飲禁食措施

骨科大多數(shù)手術(shù)不影響胃腸道功能，圍手術(shù)期應(yīng)盡量縮短禁飲禁食時間，減少應(yīng)激反應(yīng)，盡快恢復(fù)營養(yǎng)攝入，加速患者康復(fù)。圍手術(shù)期縮短禁飲禁食的具體措施請參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》[26]。

5 出院后營養(yǎng)支持

5.1 出院宣教

出院前由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士給患者和家屬或陪護進(jìn)行營養(yǎng)宣教，內(nèi)容包括膳食指導(dǎo)、護理要點、隨訪時間節(jié)點及復(fù)查指標(biāo)。

5.2 出院后的營養(yǎng)支持

5.2.1 出院時仍存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者

①統(tǒng)一納入家庭營養(yǎng)管理，由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士等組成的多學(xué)科團隊共同實施，建立個人檔案；②出院后應(yīng)繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)補充，鼓勵經(jīng)口攝入足量蛋白質(zhì)和營養(yǎng)素，并加強康復(fù)鍛煉。

5.2.2 出院時無營養(yǎng)風(fēng)險的患者

出院后2~3 周門診隨訪，由骨科醫(yī)師觀察患者傷口愈合情況并進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，必要時請臨床營養(yǎng)科進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)支持，有助于改善患者預(yù)后。

【用藥原則】本共識中涉及的藥品應(yīng)用堅持安全有效、經(jīng)濟合 理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥；超說明書用藥應(yīng)遵照《中華人民共和 國醫(yī)師法》規(guī)定 

【利益沖突】所有參與的編寫委員會成員及執(zhí)筆人均聲明與 共識中涉及的藥物、器械無任何利益沖突

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