摘要

健康中國戰(zhàn)略背景下，醫(yī)藥衛(wèi)生服務從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，健康服務效果評價方法顯得尤為重要。傳統(tǒng)的服務評價方法很難全面評價健康服務效果的優(yōu)劣，文章介紹作為個體化評價方法之一的評價工具——目標成就評量法（goal attainment scaling，GAS），介紹 GAS 的起源與發(fā)展，闡述其國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，主要包括應用領域，如患者水平評定、項目效果評定、中醫(yī)針灸領域等方面。GAS 應用中的注意點主要為設置有區(qū)分度指標、確定符合患者自身情況的權重值和評價值的測量。在此基礎上提出GAS在健康服務評價中的展望，以期促進GAS 的發(fā)展。

Abstract

Under the background of Health China strategy，medical and health services have changed from disease?centered to health?centered，and the evaluation method of health service effect is particularly important. It was difficult to evaluate the effect of health services comprehensively by traditional service evaluation methods. This paper introduced the goal attainment scaling（GAS），which is one of the individual assessment methods. It also introduced the origin and development of GAS，and expounded the research status of GAS at home and abroad，including the application fields of GAS，such as patient level assessment，project effect assessment，acupuncture field of traditional Chinese medicine，etc. In the application of GAS，the main points to be paid attention to were the setting of discrimination index，determine the weight value in line with the patient’s own situation and the measurement of evaluation value. On this basis，the prospect of GAS in health service evaluation was put forward to promote the development of GAS.

在國家大力推進健康中國建設的戰(zhàn)略背景下，人民健康水平得到大力提升，各項健康服務愈加完善。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)藥衛(wèi)生服務從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，在此過程中，健康服務效果評價顯得尤為重要。然而，現(xiàn)有傳統(tǒng)的健康服務評價方法例如普適性量表等很難滿足現(xiàn)代健康服務的評價需求，早在20世紀50年代中期，Balint教授首次提出“以患者為中心”（patient ? centered medicine）的概念，是世界衛(wèi)生組織（WHO）所推崇的21世紀最佳醫(yī)療模式，也是個體化評價的先驅(qū)[1]。目前，比較成熟的個體化健康效果評價方法和工具有多種，其中目標成就評量法（goal attainment scal? ing，GAS）由醫(yī)生和服務對象共同商討制定評價指標，且不局限于任何一種特定的疾病，與衛(wèi)生服務的實際工作程序最吻合，尤其符合中醫(yī)藥以“人”為中心的個性化評價特點。

具體來看，科學評價基層中醫(yī)藥健康服務主要有以下兩點。一是基層開展中醫(yī)藥健康服務評價的迫切性。在大力推進中醫(yī)藥融入社區(qū)的政策形勢下，對社區(qū)中醫(yī)藥服務現(xiàn)狀進行調(diào)查研究，利用實證數(shù)據(jù)分析社區(qū)中醫(yī)藥服務的主要影響因素，采用科學有效的方法評價社區(qū)中醫(yī)藥健康服務的有效模式和路徑，優(yōu)化社區(qū)中醫(yī)藥健康服務效果、提升服務能力。二是中醫(yī)藥服務個體化評價方法的重要性。中醫(yī)辨證論治提倡個體化治療服務，隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)藥服務的實踐重點也由“治人的病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸尾〉娜恕?。中醫(yī)藥整體綜合調(diào)節(jié)的特點使其優(yōu)勢凸顯，針對治療對象的個體化，個體化診療乃至個體化的評價應該在標準化的基礎上加以研究。GAS實施的關鍵在于對特定個體的目標設定，這恰恰體現(xiàn)了個體化的實質(zhì)，故GAS順應了現(xiàn)代醫(yī)學個體化治療的發(fā)展趨勢，GAS的引入為中醫(yī)藥治療提供了可行的評價方法，這更利于中醫(yī)藥為國際所認可，促進中醫(yī)藥的發(fā)展。因此，本文將主要介紹GAS在健康服務評價中的應用現(xiàn)狀及展望。

一、 GAS的起源與發(fā)展

GAS由Kiresuk和Sherman于1968年在美國創(chuàng)立，是一個評估社區(qū)精神健康項目的方法[2]，是一種評估患者在干預過程中實現(xiàn)個人目標程度的方法。GAS的特點是評價指標由醫(yī)生與服務對象（患者）共同討論制定，且不局限于任何一種特定的疾病。評價基本步驟包括六個方面：①目標選擇；②確定目標權重；③確定隨訪時間以評估目標實現(xiàn)的程度；④對目標預期結果進行闡述，將期望結果確定為標準，賦值0分；⑤測量其他結果水平（5點法賦值：明顯高于或略低于標準值分別賦值+2、+1；明顯低于或略低于標準值分別賦值-2、-1）；⑥隨訪，在隨訪時對每個目標進行標準化評分以確定目標實現(xiàn)的程度。

隨后，GAS被修改并應用于許多其他領域，例如精神健康、家庭治療、腦外傷康復及認知受損等。Steenbeek等[3] 在5點法賦值的基礎上提出了6點法模型，即在原有基礎上增加了-3分數(shù)，用來表示目標的惡化。Bovend’Eerdt等[4] 開發(fā)了一種方法，即一旦確定了主要目標，就可以確定每個目標的預期結果水平。Turner?Stokes等[5] 基于Steenbeek的研究提出了6點法模型，增加了-0.5分數(shù)，用來表示目標的 “部分成就”。

二、 國內(nèi)外GAS研究現(xiàn)況

（一） 國外研究現(xiàn)況

Mannion等[6] 對物理治療門診部的32例慢性腰痛患者提供為期9周的物理治療方法，用GAS與Roland Morris（RM）殘疾量表和0~10級疼痛量表一同測量治療效果，結論證明了GAS能夠發(fā)現(xiàn)通過傳統(tǒng)測量未發(fā)現(xiàn)的重要目標，并且是評估慢性腰痛患者康復成功的有效且敏感的結果指標。Keren[7] 對康復中心的73例慢性肌肉骨骼疼痛患者提供為期3周的疼痛干預計劃，并采用GAS法、麥吉爾疼痛問卷、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷、一般健康狀況調(diào)查表進行結果評價，發(fā)現(xiàn)GAS可以識別其他測量工具檢測不到的臨床變化。Turner?Stokes等[8] 研究顯示GAS為評估腦卒中患者上肢痙攣的干預提供了一種個性化測量，確定了對個體/護理者重要的結果，而不是使用標準化測量（復合痙攣評分量表）可識別的結果。隨后，Turner?Stokes等[9] 在三大洲22個國家的84個研究中心的468例腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)的患者完成1個治療周期的干預，主要從WHO設置的國際功能、殘疾和健康的國際分類以及SMART原則（具體、可度量、可實現(xiàn)、相關性、有時限）描述的質(zhì)量來驗證GAS法作為效果評價方法的有效性[9]。 Jennings等[10] 研究顯示GAS可以納入癡呆患者的護理中，作為個性化服務效果的評價方法，并在失眠康復、兒童康復、神經(jīng)康復等領域有著廣泛的應用。

Stolee等[11] 研究顯示與日常生活能力量表相比，GAS對變化的反應更靈敏，GAS是一種可行的、信效度較好的老年康復治療中的結果測量方法。 Gordon等[12] 對53例療養(yǎng)院的老年患者提供為期一年的專業(yè)醫(yī)療咨詢服務，并且采用GAS進行服務效果評價，通過對比Barthel指數(shù)、Katz日常生活功能指數(shù)和快速精神狀態(tài)評價（MMSE）等經(jīng)典指標后發(fā)現(xiàn)，GAS的效應量（ES）值為1.29，為高度反應性，而其他指標均在0.2以下，為低度反應性。GAS的相對效率（RE）值為53.7，而其他指標均在10以下，遠遠高于其他指標。由此可知，GAS在評估長期護理效果方面具有很強的敏感性，且與其他評價方法不存在較強的相關性。Verhoef等[13] 將GAS作為個體化評價方法列為評估補充與替代醫(yī)學（CAM）干預措施中的一大類，與生命質(zhì)量等共同作為合適的以患者為中心的結果測量方法。

GAS最初主要應用于心理衛(wèi)生領域和醫(yī)學康復領域，近年來則被更多地用于社區(qū)或家庭的健康服務項目，如糖尿病處理、痛風干預、家庭咨詢、特殊教育、神經(jīng)殘疾等。GAS的真正價值在于評價那些難以確定健康服務評價標準，或者無法簡單地用 “成功”或“失敗”來判斷結局水平的健康服務措施。因此，相對于醫(yī)院而言，社區(qū)衛(wèi)生服務中心更適合采用GAS法進行評價。從其特點來看，GAS法主要適用于慢性病控制、社會心理咨詢、社區(qū)老年護理、針灸預防保健以及健康促進等社區(qū)健康服務項目，而不適用于急性病的評價。例如，Stolee等[14] 將GAS法應用于社區(qū)老年保健服務，研究結果顯示該法能夠促進團隊功能的改善，加強患者的參與意識，對患者服務的目標和方向更加明確，而且患者的平均住院日也因此明顯縮短。

（二） 國內(nèi)研究現(xiàn)況

我國學者對GAS的相關研究較少，且較少涉及到實證研究。劉朝杰等[15] 在介紹GAS的概念、特點及步驟基礎上，通過國內(nèi)外文獻研究，系統(tǒng)分析了GAS的研究現(xiàn)狀及其在社區(qū)衛(wèi)生服務效果評價方面具有重要的價值。此外，GAS主要應用于中醫(yī)藥領域。商洪才等[16] 借鑒循證醫(yī)學的理念和方法，基于GAS法，針對中醫(yī)藥臨床評價趨于個體化的特點和趨勢，建立中醫(yī)藥臨床個體化評價方法，提出了循證GAS的新思路。林棟等[17] 將GAS引入針灸臨床的療效評價中，詳細闡述了GAS在針灸臨床療效評價中的實際應用，分析其中存在的優(yōu)勢及局限性，提出以GAS建立個體化的臨床療效評價體系。李世斌[18] 對醫(yī)院康復科的60例精神發(fā)育遲滯患兒提供為期12周的針刺“長強”結合康復訓練，結果顯示GAS對療效改善情況的測量更加敏感。李鳳榮[19] 研究結論證明相比于嬰兒—初中生社會生活能力量表，GAS能更敏感反應針灸治療對腦癱臨床療效的改變。

近年來，隨著GAS理念的逐漸推廣，國內(nèi)有學者開始基于GAS開展評價工具的拓展。閆麗娟等[20] 根據(jù)GAS的原則，制定了中文修訂版共7個維度41個條目的護士行為目標達成度評價量表，研究結果顯示量表內(nèi)部的信效度均較好，這項研究提示，如果在評價工具的制定和評價的量化上做足準備，GAS的可靠性是有保證的。

三、 GAS應用案例

本案例列舉某慢性腰腿痛患者在經(jīng)過社區(qū)中醫(yī)藥健康管理干預后的目標實現(xiàn)情況，在基線調(diào)查時，該患者根據(jù)自身情況從條目池中選擇目標，調(diào)查員根據(jù)患者基線情況進行評分。隨后，根據(jù)目標評分依據(jù)，記錄基線時期每個目標的具體情況和患者預期情況并評分，具體見表1。由患者確定每個目標重要性分數(shù)，醫(yī)生確定難度分數(shù)，計算權重分值 （權重分=重要性×難度）。在終末調(diào)查時，按照評分依據(jù)，調(diào)查員根據(jù)患者實際情況評分，分別計算基線分數(shù)、終末分數(shù)與預期評分的差值，在此基礎上，根據(jù)公式將患者基線與預期差值、終末與預期差值、權重代入公式計算GAS分數(shù)[21]，具體見表2。GAS分數(shù)的判定標準為，如果終末與預期的GAS分數(shù)等于或大于50分，表示所有的目標剛好實現(xiàn)或超額完成。該案例中，患者的終末與預期GAS分數(shù)為45.06分，表示患者經(jīng)中醫(yī)藥健康管理干預后未達到預期目標。但是，終末分數(shù)相比于基線時期提高了14.81分，說明患者經(jīng)過干預后，自身情況也有適當改善。

四、 GAS應用中的注意點

（一） 設置有區(qū)分度指標

由于GAS方法的個性化，需要根據(jù)不同疾病的特點，參考相關評價工具條目，設置具有區(qū)分度的指標。例如，丁江浩[22] 在治療椎動脈型頸椎病的研究中，使用了圍刺椎枕肌配合頸部穩(wěn)定性訓練的干預方式，在制定評價該干預方式的GAS指標時多處參考了頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI），結果顯示區(qū)分度較好。若在今后的研究中進一步推廣，需根據(jù)研究需求設定一些有針對性的指標，如若研究目的為慢性腰腿痛人群的中醫(yī)藥健康管理效果，可在GAS條目中設定有區(qū)分度的條目，如“疼痛”“保持站姿”“保持坐姿”等，與研究主題切合?；蛘细蠓秶脑u價指標，如慢性腰腿痛患者生活質(zhì)量、對社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務的滿意度、對社區(qū)中醫(yī)醫(yī)生的信任度等，不斷拓寬GAS的應用范圍。

（二） 確定符合患者自身情況的權重值

GAS分數(shù)的敏感性取決于權重值，在以往研究中顯示GAS的敏感性較為突出，因此權重值是GAS方法的優(yōu)勢之一。但是，權重值可能依賴于醫(yī)生和患者的主觀偏好，由于權重值為重要分與難度分的乘積得分，一方面，重要性由患者賦值，而根據(jù)患者自身性格和對疾病的認知水平的不同，對各指標的重要分賦值不同，且對于某些受教育程度有限的患者，讓他們自行進行合理的重要性賦值可能會出現(xiàn)困難；另一方面，難度由醫(yī)生賦值，而醫(yī)生對疾病的技術水平與各位患者配合程度不同，對各指標的難度賦值也各不相同。所以，如何依據(jù)每一位患者的自身特點，醫(yī)生的技術水平以及患者配合程度、受教育程度的不同，確定出符合每位患者自身情況的科學的可比較的權重值，都是下一步應用中的思考方向。

（三） 根據(jù)具體情況制定評價值的測量標準

GAS是在確定評價指標條目和權重值的基礎上，進行干預前后效果的評定。評價值是否合理，影響著研究的準確性，由于GAS方法的評價值是采用五級Likert評分法，其中，2代表遠遠高于預期 （最好結果）、1代表略高于預期、0代表達到預期、-1代表略低于預期、-2代表遠遠低于預期（最壞結果），上述五級Likert分更偏向于評價的原則，而在實際研究中如何選擇具體的評價值需要根據(jù)具體情況來制定，例如“2”分值（最好結果）和“-2” 分值（最壞結果）相對好確立，即為該疾病相關指標條目代表的正常狀態(tài)和最差狀態(tài)，但其他等級分，例如“0”分值（預期目標）和“-1”分值（略低于預期），應該如何制定標準，很大程度上影響著GAS的研究結果，應在以后應用中根據(jù)具體情況制定評價值的測量標準。

五、 GAS法在健康服務評價中的展望

總體來看，第一，在實際的應用中，GAS作為一項效果評價指標，因其評價的過程均按照人的主觀意愿進行，缺乏客觀、標準化的參考，未免過于主觀，故GAS的客觀性還存在爭議。建議在評價之初，建立一套適合于本次研究的目標等級評價標準，使得GAS更具科學性，可以通過咨詢相關專家、制定患者的所有可能目標清單等來實現(xiàn)。第二，GAS評價步驟較為復雜，需要花費大量的時間和精力來理解，中文文獻實證研究較少，需要閱讀大量國外文獻。建議在前期的準備工作中，將GAS的原理、步驟等信息處理好，并對醫(yī)生和評價人員進行專業(yè)培訓。第三，GAS在中醫(yī)藥健康服務的應用中，尤其是針灸效果評估體系中，如何實現(xiàn)其與針灸用穴、治法等治療方案選擇的對接，及對針灸客觀化、個體化評估相關的影響因素分析等問題尚需進一步的研究。

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