主體、權(quán)力與自主

——女性主義生命倫理學(xué)對(duì)自主原則的批判與構(gòu)建

夏天成

(安徽大學(xué)哲學(xué)學(xué)院)

摘要:  當(dāng)代生命倫理學(xué)的自主原則飽受質(zhì)疑，而女性主義生命倫理學(xué)提供了一個(gè)有效的反思視角。主流生命倫理學(xué)的自主概念具有典型的義務(wù)論和功利主義特征，并以無(wú)性別的理性主體作為潛在基礎(chǔ)，因此女性主義生命倫理學(xué)認(rèn)為自主原則隱含著對(duì)男性的偏愛和對(duì)女性的排斥，是一種基于特定性別的狹隘自主?；诖耍灾髁x生命倫理學(xué)主張從經(jīng)驗(yàn)主義考察自主性中的性別差異，并從構(gòu)建主義視角反思自主原則的主體基礎(chǔ)和權(quán)力關(guān)系。雖然女性主義生命倫理學(xué)也面臨折中主義和相對(duì)主義困難，但有助于反思當(dāng)代生命倫理學(xué)的差異化發(fā)展以及自主原則的改造應(yīng)用。同時(shí)，在當(dāng)前我國(guó)生育政策的重大變革背景下，其分析和主張也能夠?yàn)榉此寂缘纳灾鲉栴}提供借鑒。

關(guān)鍵詞: 自主，主體，權(quán)力，女性主義生命倫理學(xué)

中圖分類號(hào): R-02   文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A

DOI:10.19524/j.cnki.10-1009/g3.2022.02.063

自主（autonomy）是當(dāng)代哲學(xué)和政治思想中最重要的概念之一，自20世紀(jì)70年代以來(lái)，自主概念在醫(yī)學(xué)實(shí)踐及生命倫理學(xué)話語(yǔ)中也變得無(wú)處不在，并導(dǎo)致了衛(wèi)生政策、醫(yī)療監(jiān)管以及倫理決策的巨大轉(zhuǎn)變。自主概念在醫(yī)學(xué)中的普遍應(yīng)用首先得益于《日內(nèi)瓦宣言》和《赫爾辛基宣言》等一系列醫(yī)學(xué)宣言的提出。這些宣言對(duì)之后的這類文本產(chǎn)生了持久性影響，如2005年聯(lián)合國(guó)教科文組織的《世界生物倫理與人權(quán)宣言》第5條明確提及尊重自主的義務(wù)，[1] 2006年《殘疾人權(quán)利公約》中也多處提到尊重自主，并在第25條中專門提及醫(yī)療保健中的認(rèn)識(shí)和尊重自主問題。[2]此外，自主概念在醫(yī)學(xué)中的普及也得益于其現(xiàn)實(shí)的法律應(yīng)用。自主被視為醫(yī)事法學(xué)領(lǐng)域中迄今為止最重要的價(jià)值并推動(dòng)了這一領(lǐng)域的發(fā)展，[3]7因?yàn)樽灾鳈?quán)在醫(yī)事法學(xué)中作為知情同意程序的重要前提，必須受到其他人的合法利益、期望以及經(jīng)濟(jì)約束的限制。[3]8如此，自主概念提供了一個(gè)形成和劃分責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)，明確了人們判定一個(gè)行為所需要承擔(dān)的道德和法律責(zé)任，并通過一定程序?qū)?quán)利和責(zé)任賦予他人。

然而，自主概念在生命倫理學(xué)中被原則化之后，依然面臨諸多的爭(zhēng)議與批評(píng)。因?yàn)樽灾鞯母拍羁偸鞘苤朴谔囟ㄎ幕尘跋碌闹黧w概念，而主流生命倫理學(xué)的自主原則正是以西方文化中的白人男性個(gè)體為主體基礎(chǔ)，并以相應(yīng)的理性選擇作為保護(hù)現(xiàn)實(shí)自主權(quán)的依據(jù)。因此，雖然自主原則在生命倫理學(xué)中得到了廣泛的重視與應(yīng)用，但當(dāng)它被當(dāng)作一種普適性原則加以應(yīng)用時(shí)，在理論層面（如什么是自主）和實(shí)踐層面（如誰(shuí)的自主、如何保證自主等）并沒有獲得倫理共識(shí)。女性主義生命倫理學(xué)從性別差異出發(fā)，為反思主流生命倫理原則的主體基礎(chǔ)和權(quán)力關(guān)系提供了一個(gè)有效視角。

一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的自主概念及爭(zhēng)議

自主原則作為西方生命倫理學(xué)的首要核心原則，源于對(duì)二戰(zhàn)中的極權(quán)主義和人體實(shí)驗(yàn)的社會(huì)性反思。在紐倫堡審判之后，西方的主流倫理學(xué)日益強(qiáng)調(diào)個(gè)體的自主性以避免極權(quán)和專制對(duì)個(gè)體自由的干涉?！都~倫堡法典》中對(duì)個(gè)體自由的承諾，在《日內(nèi)瓦宣言》中也得到了體現(xiàn)。自主原則逐漸成為主流醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容。

當(dāng)前自主概念被生命倫理學(xué)領(lǐng)域的研究者所熟知，則很大程度上是因?yàn)闇贰け葟啬?（Tom Beauchamp）和詹姆士·邱卓思（James Childress）。自主原則是他們的規(guī)范性文本《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》中所設(shè)計(jì)四個(gè)原則之一，并通常被認(rèn)為優(yōu)先于其它三個(gè)原則。

《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》中所闡明的自主概念已經(jīng)成為當(dāng)前的生命倫理學(xué)的默認(rèn)概念。這個(gè)概念最早來(lái)自于1979年發(fā)布的著名的《貝爾蒙報(bào)告》（The Belmont Report）。該報(bào)告中提及尊重個(gè)人時(shí)提出了一個(gè)雙重主張，一是主張個(gè)人應(yīng)被視為自主的行動(dòng)者或責(zé)任人，二是主張不完全具有自主性的人應(yīng)該得到保護(hù)。[4]同時(shí)，報(bào)告中將自主的人定義為“一個(gè)能夠謹(jǐn)慎考慮個(gè)人目標(biāo)并在這種考慮的指導(dǎo)下行動(dòng)的個(gè)體” 。[4]《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》在第一版中所提出的自主概念與《貝爾蒙報(bào)告》一致，這并不是巧合，因?yàn)楸葟啬氛恰敦悹柮蓤?bào)告》的起草者之一。從《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》的第三版開始，自主原則被改寫為尊重自主原則（Respect for Autonomy），即尊重和支持自主決策的規(guī)范，并強(qiáng)調(diào)一個(gè)人有義務(wù)尊重他人的自主性。[5]13比徹姆和邱卓思認(rèn)為自主在最低程度上指不受他人的控制和干擾以及理解不足等阻礙因素對(duì)選擇的限制。[5]101為了進(jìn)一步明確這個(gè)概念，比徹姆和邱卓思提出一個(gè)自主行為需要滿足三個(gè)條件，也就是意向性（intentionality）、理解性（understanding）和非控制性（without controlling）。[5]104意向性要求指一個(gè)人的選擇或行動(dòng)不能是無(wú)理由的，它必須是一個(gè)深思熟慮的結(jié)果；理解性要求行動(dòng)主體需要充分理解他的行為，否則這個(gè)行為就不能被視為是自主的；非控制性則意味著不受外部或內(nèi)部控制，外部控制包括他人的脅迫或其他不當(dāng)影響，內(nèi)部控制是指可能會(huì)干擾決策過程的精神障礙等。這樣，自主的行為就是一個(gè)有意向的（intentionally）、可理解的（with understanding）、非控制（without controlling）的行為。

比徹姆和邱卓思的自主概念顯然具有很強(qiáng)的建設(shè)性。在倫理層面，它要求醫(yī)師和研究人員不得強(qiáng)迫、欺騙、操縱或以其他方式過度影響病人和研究參與者。這有助于減少對(duì)患者的不當(dāng)欺騙或脅迫，并敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療從業(yè)者和研究人員履行對(duì)患者和研究參與者的某些道德義務(wù)。在實(shí)踐層面，這種自主概念能夠被較為方便地應(yīng)用，是因?yàn)樗谝欢ǔ潭壬媳灰暈榛虻韧谥橥?，而知情同意更適合做出針對(duì)性的程序化設(shè)計(jì)，這在法律中更容易操作和應(yīng)用，非常符合許多司法管轄領(lǐng)域的知情同意法律標(biāo)準(zhǔn)，允許通過調(diào)查對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行法律層面的規(guī)范性考量。事實(shí)上，默認(rèn)自主概念之所以得到廣泛認(rèn)可，原因就在于此。

但是，對(duì)這種自主概念也有諸多批評(píng)。一方面，比徹姆和邱卓思的自主概念主要是一種消極概念，因?yàn)樗鼜?qiáng)調(diào)要求患者或研究對(duì)象不被強(qiáng)迫、不被影響、不被要求在信息不足的情況下做出決定等等。換句話說，它關(guān)注的是，如果我們要尊重自主，那么我們需要避免做什么。比徹姆和邱卓思也確實(shí)考慮了衛(wèi)生專業(yè)人員尊重病人自主的積極義務(wù)，包括要求采取促進(jìn)自主決策的行動(dòng)等，[5]107但是，他們主要關(guān)注的是如何保證醫(yī)生遵守知情同意的程序性要求。因此，知情同意只是病人自主決策的消極表達(dá)而不是積極表達(dá)，它更多地表達(dá)如何避免和限制醫(yī)生侵害病人的自主性，而不是表達(dá)什么是病人的自主決定，其重點(diǎn)是防止對(duì)病人產(chǎn)生不當(dāng)影響以及避免病人缺乏信息等。知情同意程序本身既不假設(shè)也不確保病人在任何嚴(yán)格意義上是自主的，病人完全可能不具有理性的自決和反思能力，比徹姆和邱卓思在自主原則的設(shè)計(jì)中雖然指出了這一點(diǎn)，但并未深入考察。也就是說，與其說知情同意是對(duì)病人自主性的彰顯，倒不如說是一種對(duì)醫(yī)生活動(dòng)的限制，它對(duì)自主性的程序性應(yīng)用更多是形式上的而不是實(shí)質(zhì)上的。另一方面，比徹姆和邱卓思的自主概念過于抽象化。比徹姆和邱卓思認(rèn)為：“在醫(yī)療保健和研究中行使自主權(quán)的基本模式是明示或明確同意（或拒絕），通常是知情同意（或拒絕）” 。[5]110也就是說，尊重自主選擇的要求是為知情同意程序提供理由，而知情同意是尊重患者自主權(quán)的考察機(jī)制。這種對(duì)程序化的關(guān)注導(dǎo)致了對(duì)自主權(quán)概念的簡(jiǎn)化。因?yàn)?，自主?quán)不僅僅是一個(gè)法律概念，它還需要包括對(duì)行動(dòng)者本身特質(zhì)的考察。比徹姆和邱卓思對(duì)自主性的程序化描述促成了它在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的流行，但這是以對(duì)自主內(nèi)涵的簡(jiǎn)化理解為代價(jià)的。[6]默認(rèn)的自主概念通過抽象而得到了普適性和操作的便利性，但忽視了個(gè)體的差異，在某種程度上來(lái)說，比徹姆和邱卓思將自主性包裝進(jìn)了一個(gè)箱子，然后認(rèn)為每一只箱子都一樣，這樣就只考慮這個(gè)箱子是否被放在了合理的流水線上，至于箱子里具體是什么則被忽視了。所以，盡管主流生命倫理學(xué)的自主定義簡(jiǎn)單易懂，但它具有原則主義的一般缺陷，即在一定程度上忽視了自主權(quán)利的差異性。

總的來(lái)說，傳統(tǒng)生命倫理學(xué)的自主概念雖然得到了普遍的應(yīng)用和實(shí)踐，但其原則主義假設(shè)也受到了諸多指控，而女性主義生命倫理學(xué)是這些批評(píng)中最為重要的聲音之一。雖然女性主義并不涉及自主性的每個(gè)方面，但它對(duì)性別差異的強(qiáng)調(diào)為反思這個(gè)問題提供了一個(gè)具體視角。

二、女性主義對(duì)自主原則的批評(píng)

女性主義生命倫理學(xué)誕生于女性主義第三次浪潮之后，是后者在生命倫理領(lǐng)域的延伸，整體上屬于女性主義現(xiàn)代性批判的一部分。蘇珊·舍溫（S.Sherwin）的《女性主義倫理與健康關(guān)懷》（1992）是一個(gè)標(biāo)志性的作品，這也是第一本女性主義生命倫理學(xué)的專門著作。在舍溫之后，沃爾夫（S.M.Wolf）、彤（R.Tong）、希德瑞克（M.Shildrick）、斯高麗（J.L.Scully）等諸多有影響力的女性主義者也紛紛投入到這個(gè)領(lǐng)域。2007年創(chuàng)辦的《國(guó)際女性主義生命倫理學(xué)方法雜志》（International Journal of Feminist Approaches to Bioethics）則標(biāo)志著女性主義生命倫理學(xué)成為了一個(gè)專門的研究領(lǐng)域。女性主義生命倫理學(xué)以主流生命倫理學(xué)的批判者和挑戰(zhàn)者身份出現(xiàn)，而批判的主要對(duì)象正是主流生命倫理學(xué)的原則主義。雖然與生命倫理學(xué)和女性主義一樣，女性主義生命倫理學(xué)也不是一個(gè)具有統(tǒng)一理論模式的思想流派，但不同的學(xué)者對(duì)主流生命倫理學(xué)的自主原則具有較為一致的批判態(tài)度。

首先，女性主義生命倫理學(xué)對(duì)自主原則的批評(píng)并不在于是否應(yīng)該尊重自主，而是質(zhì)疑這個(gè)原則背后不利于女性的潛在抽象主體假設(shè)。也就是說，女性主義生命倫理學(xué)者并不反對(duì)我們應(yīng)該尊重個(gè)體的自主性，而是質(zhì)疑我們到底是尊重了誰(shuí)的自主。雖然邱卓斯認(rèn)為自主原則被視為優(yōu)先于其它原則是一個(gè)誤解，[7]但如果不首先解決這個(gè)主體性問題，那么其它原則事實(shí)上也是成問題的，因?yàn)椤罢l(shuí)的自主”顯然會(huì)影響“不傷害誰(shuí)”“對(duì)誰(shuí)有利”“對(duì)誰(shuí)公正”等原則的理解。

究其原因，在于自主概念自誕生以來(lái)就具有無(wú)性別的主體特征。事實(shí)上直到18世紀(jì)末，autonomy都不用來(lái)指?jìng)€(gè)人主體，而是專指政治主體，意為政府的自治，主要被用于描述類似古希臘獨(dú)立城邦的政治實(shí)體的自我管理，即當(dāng)公民制定自己的法律時(shí)，城邦擁有自治權(quán)。在這種意義上，它指的是政治上的自治、自決和主權(quán)。這種情況直到康德才發(fā)生改變，康德在其道德理論中將autonomy應(yīng)用于個(gè)人，并用這個(gè)詞來(lái)描述自我管理的道德主體，這開啟了這個(gè)概念的現(xiàn)代內(nèi)涵。對(duì)康德來(lái)說，道德行為與人類理性具有緊密的聯(lián)系，自主代表著自由意志的理想，一個(gè)人的自主性或者說自我治理不是因?yàn)樽匀灰蚬蛲庠谏鐣?huì)因素，而是因?yàn)檎J(rèn)同一個(gè)理性的自我。一方面，自由的概念是說明意志自律的關(guān)鍵，“意志是有生命的存在者就其有理性而言的一種因果性，而自由則是這種因果性在能夠不依賴于外來(lái)的規(guī)定它的原因而起作用時(shí)的那種屬性，就像自然必然性是一切無(wú)理性的存在者的因果性被外來(lái)原因的影響所規(guī)定而去活動(dòng)的那種屬性一樣” ，[8]454另一方面，僅僅把自由歸于我們的意志是不夠的，“自由必須被預(yù)設(shè)為一切理性存在者的意志的屬性” 。[8]455也就是說，自主是指一個(gè)具有理性自我意識(shí)的主體行使意志的自由。意志必須由理性驅(qū)動(dòng)才能夠形成自主。自主是自身的法律并獨(dú)立于外部因素，并且純粹基于理性，因此是意志的屬性并且獨(dú)立于意志對(duì)象的所有屬性。從這個(gè)意義上說，“自主性概念作為理性與自由的辯證統(tǒng)一，是普遍理性的本質(zhì)所在” [9]。正如康德的理性主義道德哲學(xué)所面臨的諸多批評(píng)一樣，自主概念也面臨著一眾差異性哲學(xué)的詰難，康德并不涉及具體的自主的人或個(gè)人，而是只涉及原則意義和意志層面的自主性?？档碌淖灾鞲拍钍聦?shí)上是理性的治理，而理性主體并沒有性別差異。

因此，女性主義生命倫理學(xué)認(rèn)為自主原則并不像其倡導(dǎo)者所描述的那么中立，而是認(rèn)為看起來(lái)無(wú)性別差異的自主原則具有明顯的男性傾向?！皞鹘y(tǒng)生命倫理學(xué)的道德規(guī)則或普遍原則為一個(gè)一般的、抽象的人而設(shè)定，并且抹掉了這個(gè)人的性別” [10]15。同時(shí)，“男性通常被視為整個(gè)人類的標(biāo)準(zhǔn)，男性的身體和經(jīng)驗(yàn)為每個(gè)人提供了標(biāo)準(zhǔn)的比較尺度，而女人則被視為他者” [11]。這種基于男性的自主原則對(duì)于女性來(lái)說顯然難言尊重，它更有利于保護(hù)男性主體并增強(qiáng)性別的不平等。女性主義生命倫理學(xué)者并不反對(duì)尊重或保護(hù)自主性的倫理動(dòng)機(jī)，而是批評(píng)這種原則主義對(duì)女性的忽視?？此茻o(wú)性別的理性主體實(shí)質(zhì)上隱含著對(duì)男性的偏愛和對(duì)女性的排斥。當(dāng)追問尊重誰(shuí)的自主性以及不能因維護(hù)自主而傷害他人利益時(shí)，事實(shí)上是以男性特質(zhì)為潛在的標(biāo)準(zhǔn)。在這種標(biāo)準(zhǔn)下，男性與女性的自主性并不平等，男性因更符合標(biāo)準(zhǔn)而獲得更多的尊重和保護(hù)，女性則被相對(duì)忽視。所以，在女性主義生命倫理學(xué)看來(lái)，自主原則其實(shí)是一種基于特定性別的、狹隘的自主。對(duì)此，彤指出：“在傳統(tǒng)生命倫理結(jié)構(gòu)的深處，潛伏著一種所謂自主自我的生物，而他通常也會(huì)被描述成一個(gè)致力于自我利益最大化的男性” 。[10]74

其次，在女性主義生命倫理學(xué)看來(lái)，女性自主性受制于外在的社會(huì)權(quán)力關(guān)系。許多女性主義者采納了福柯的構(gòu)建主義觀點(diǎn)，認(rèn)為主體并不具有先驗(yàn)的本質(zhì)，而是在社會(huì)歷史中所構(gòu)建的，是知識(shí)和權(quán)力的產(chǎn)物。這樣以來(lái)，自主是什么就不再是一個(gè)先驗(yàn)問題，也不是一個(gè)知情同意的程序問題，而是一個(gè)權(quán)力問題。當(dāng)把自主原則簡(jiǎn)化為知情同意并通過這種方式給予病人選擇權(quán)利的時(shí)候，事實(shí)上忽略了病人的知識(shí)條件以及影響他們自主選擇的權(quán)力關(guān)系。而且，女性在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐中獲得的格外照顧并沒有賦予女性以主體地位和自主資格。雖然女性在所有的生命倫理學(xué)中都會(huì)被強(qiáng)調(diào)需要格外照顧，但是這事實(shí)上正是將女性作為非正常主體（弱者）來(lái)看待。如果主體是依照女性特質(zhì)所設(shè)定，那么并不需要被格外照顧。正是因?yàn)榕员灰暈椴徽；虿粯?biāo)準(zhǔn)的他者，才形成了針對(duì)女性的特殊條款。在這一點(diǎn)上，男性與女性的區(qū)分同正常人與不正常的人的區(qū)分沒有本質(zhì)差異?！霸谝粋€(gè)建立在包括性別壓迫在內(nèi)的人類壓迫基礎(chǔ)上的社會(huì)中，女性的自主選擇總是受到損害，而且往往是操縱、扭曲、欺騙、脅迫或武力的結(jié)果” 。[12]

所以，在女性主義生命倫理學(xué)看來(lái)，無(wú)性別的自主原則其實(shí)是男性規(guī)范的權(quán)力產(chǎn)物。女性的自主只是針對(duì)非正常主體的附加條款，附加條款則意味著女性并沒有得到與男性同等的主體地位?！皬母旧险f，性別化是傳統(tǒng)生命倫理學(xué)的主要方式，因此，它們助長(zhǎng)了一些文化上固有的壓迫性做法……生命倫理學(xué)的主流做法忽視女性利益，將女性以及其他社會(huì)和政治弱勢(shì)的群體置于較低道德考慮的地位” [13]3。雖然女性會(huì)在個(gè)別情況下得到優(yōu)待，但也意味著女性相對(duì)男性來(lái)說處于邊緣化地位。從邏輯上來(lái)說，女性被視作優(yōu)待對(duì)象本身就不是自主的，而是歧視性、被動(dòng)性、補(bǔ)救性的，被格外關(guān)照本就是一種不平等的、受損的自主性。

總的來(lái)說，女性主義生命倫理學(xué)指責(zé)傳統(tǒng)自主原則基于一個(gè)抽象的男性個(gè)體，同時(shí)女性的自主性處于相對(duì)不利的權(quán)力關(guān)系之中。一方面，傳統(tǒng)自主原則基于一種簡(jiǎn)化的主體概念，即無(wú)具體特性的、抽象的理性存在者，而這個(gè)簡(jiǎn)化的中立主體概念在本質(zhì)上是男性主義的。另一方面，自主原則與男性理想不可分割地聯(lián)系在一起，并且與歷史上導(dǎo)致性別不平等的政治傳統(tǒng)聯(lián)系在一起，“自主概念受到西方社會(huì)和政治結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重限制，主要對(duì)象是白人中產(chǎn)男性群體，而不是女性等邊緣化群體”。[14]

三、女性主義生命倫理學(xué)的自主性主張

女性主義者對(duì)傳統(tǒng)生命倫理學(xué)的自主概念提出質(zhì)疑的同時(shí)，也致力于提出自身的自主性主張。自主概念對(duì)女性主義者理解壓迫和采取行動(dòng)來(lái)說是一個(gè)有益概念，它有利于提出反對(duì)性別壓迫的道德批判和解放目標(biāo)。所以，大多數(shù)女性主義生命倫理學(xué)者并不是要取消自主性考慮，而是試圖重新配置自主性，以便更充分地考慮道德主體的差異性。如舍溫所說，“我的目的是探索女性主義者的理解如何有效地抵制和反對(duì)這些被廣泛接受的提法，從而擴(kuò)大女性的最終自主權(quán)” [15]。這種重新配置的理念在于強(qiáng)調(diào)自主性不應(yīng)該被設(shè)定為成年男性所擁有的個(gè)體能力，而應(yīng)該被視為一種通過反抗和努力來(lái)賦予給所有人的道德成果。

從自主性概念的基本內(nèi)涵來(lái)說，女性主義生命倫理學(xué)與傳統(tǒng)生命倫理學(xué)并無(wú)區(qū)別，其一般意義都是指一個(gè)人的行為和選擇能夠自我決定而不受他人的干預(yù)。但是，如前所述，兩者在如何實(shí)現(xiàn)自主性的問題上形成了差異。前者認(rèn)為后者為保護(hù)自主性而設(shè)計(jì)的自主原則并不能保證女性的自主性，因?yàn)樽灾髟瓌t基于特定的、有利于男性個(gè)體的理性主體假設(shè)和權(quán)力關(guān)系。因此，女性主義生命倫理學(xué)試圖從主體和權(quán)力這兩個(gè)方面針對(duì)自主原則提出改進(jìn)方案或替代理念。一是，自主不應(yīng)該歸結(jié)為一種基于男性主體范本的理性選擇，而是需要考慮主體經(jīng)驗(yàn)的差異性。二是，醫(yī)學(xué)中的自主選擇不能被視為與社會(huì)和政治無(wú)關(guān)，而是需要考察影響個(gè)體選擇的外在權(quán)力關(guān)系。其中，女性主義生命倫理學(xué)的不同批判進(jìn)路形成了不同的改造主張，如彤（P.Tong）所述，女性主義生命倫理學(xué)的應(yīng)用方法可以分為三種，即自由主義、激進(jìn)主義和文化主義三種方式。[16]這三種應(yīng)用方式分別側(cè)重于通過改進(jìn)選擇理論、反對(duì)性別控制和強(qiáng)調(diào)關(guān)懷倫理來(lái)謀求女性利益與性別平等。在自主問題上，自由主義的女性主義生命倫理學(xué)主要選擇了經(jīng)驗(yàn)主義的策略，激進(jìn)主義的女性主義生命倫理學(xué)主要選擇了構(gòu)建主義策略，而文化主義的女性主義生命倫理學(xué)則在兩者的基礎(chǔ)上提出了一種關(guān)系化的自我主張（relational autonomy）。

首先，從自主原則的主體分析出發(fā)，自由主義的女性主義生命倫理學(xué)試圖通過對(duì)差異性經(jīng)驗(yàn)的強(qiáng)調(diào)來(lái)改進(jìn)知情同意，從而消除隱藏在自主原則背后的男性范式。自由主義的女性主義生命倫理學(xué)并不認(rèn)為女性因性別因素而缺乏自主選擇能力。相反，自由主義的女性主義在方法上與傳統(tǒng)生命倫理學(xué)保持一致，都強(qiáng)調(diào)通過保證個(gè)體的知情同意來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)自主權(quán)的尊重。不同之處在于前者強(qiáng)調(diào)考察個(gè)體的差異性經(jīng)驗(yàn)來(lái)促進(jìn)個(gè)體的自由選擇，從而破除自主原則中的性別偏見。

當(dāng)代生命倫理學(xué)的自主原則主要表現(xiàn)為知情同意，而知情同意的實(shí)質(zhì)則是理性選擇。尊重自主性以患者可以被假定為完全自主的行為者為前提。這事實(shí)上是將所有病人視為具有同樣理性特征的個(gè)體，保護(hù)病人的知情同意能力就是保護(hù)病人的理性選擇能力。然而，病人的選擇未必遵循理性原則，病人也未必具有傳統(tǒng)的理性主體特征，或者說病人的選擇未必是依照理性主體所默認(rèn)的成年男性標(biāo)準(zhǔn)。因此，為避免抽象生命倫理原則對(duì)男性的偏愛以及對(duì)女性的忽視，自由主義的女性主義生命倫理學(xué)認(rèn)為對(duì)自主性的考量需要基于特定個(gè)體的特殊經(jīng)驗(yàn)，而不是抽象的理性主體，從而凸顯包括女性經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的患者的差異性體驗(yàn)。如斯高麗所說，經(jīng)驗(yàn)性知識(shí)是做出規(guī)范性倫理判斷的良好基礎(chǔ)，“正是女性主義理論長(zhǎng)期以來(lái)的認(rèn)識(shí)論和倫理學(xué)承諾推動(dòng)了女性主義生命倫理學(xué)對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治安排的懷疑性審查，而這些安排恰恰決定了可以提出哪些經(jīng)驗(yàn)性問題，以及誰(shuí)可以提出這些問題” [17]。女性主義生命倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)自主性需要考察性別、性格等文化特征以及身體、心理和情感等身體特殊性，通過對(duì)差異性的考察來(lái)擺脫傳統(tǒng)自主原則的抽象性。對(duì)女性主義生命倫理學(xué)來(lái)說，這些差異主要是性別差異，但也會(huì)包括文化差異、階層差異、年齡差異等?？偟膩?lái)說，自由主義的女性主義生命倫理學(xué)旨在改造知情同意對(duì)自主性的程序性解釋，使其從形式上的自主轉(zhuǎn)向?qū)嵸|(zhì)上的自主。

其次，從權(quán)力關(guān)系分析出發(fā)，激進(jìn)主義的女性主義生命倫理學(xué)反對(duì)將自主性簡(jiǎn)單化為知情同意程序，并強(qiáng)調(diào)只有消除對(duì)女性的控制，才能使其獲得自主。激進(jìn)的女性主義認(rèn)為醫(yī)學(xué)背景下的女性選擇不應(yīng)通過知情同意來(lái)實(shí)現(xiàn)。這是因?yàn)?，如果?dāng)女性做出一個(gè)選擇（如生殖決定）是出于其被壓迫的社會(huì)背景，那么女性想要獲得自主就不能簡(jiǎn)單地選擇使用現(xiàn)有的工具（如知情同意），否則只會(huì)強(qiáng)化她們受壓迫的狀態(tài)。相反，女性必須奪取控制權(quán)與話語(yǔ)權(quán)，需要意識(shí)到種族、階級(jí)、性別、能力和性取向在醫(yī)療權(quán)力分配中的作用，而不是局限于對(duì)自主選擇的狹隘理解。

因此，激進(jìn)主義的女性主義采取了構(gòu)建主義的立場(chǎng)解構(gòu)理性主體，同時(shí)強(qiáng)調(diào)分析影響自主選擇的權(quán)力關(guān)系。病人能否形成合理的選擇不能從抽象的人性出發(fā)，而是需要從他/她特殊的社會(huì)關(guān)系出發(fā)。許多女性主義者吸收了福柯的知識(shí)/權(quán)力分析，將生命倫理學(xué)中的性別問題重新放置在更廣闊的社會(huì)領(lǐng)域。如卡羅琳·埃爾斯（Carolyn Ells）通過?？碌睦碚搶?duì)主流生命倫理學(xué)的自主原則做出案例分析，認(rèn)為當(dāng)自主原則依賴于一個(gè)不平等的主體模型時(shí)，女性必然會(huì)在這種自主原則中處于權(quán)力關(guān)系中的劣勢(shì)地位，[18]在這種劣勢(shì)情況下，即使女性病人做出了選擇也未必意味著她獲得了真正的自主性，因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)被知識(shí)/權(quán)力所塑造的主體，她的選擇同樣是一種文化塑造。當(dāng)處于弱勢(shì)地位的女性做出選擇時(shí)，這種選擇很可能只是表達(dá)了主導(dǎo)社會(huì)的男性利益，而沒有真正的體現(xiàn)女性自身的主體地位。這種情形時(shí)常發(fā)生在關(guān)于生育問題中，當(dāng)女性選擇或不選擇生育時(shí)，往往受到男性權(quán)力和規(guī)范的左右，而導(dǎo)致自主性損害的根源顯然不在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

在這種理念下，生命倫理學(xué)中的自主性就不再是一個(gè)純粹醫(yī)療領(lǐng)域的人性問題或程序問題，而是與現(xiàn)實(shí)政治直接相關(guān)并成為一個(gè)?？率降臋?quán)力問題。因?yàn)榘ㄗ灾髟瓌t在內(nèi)的傳統(tǒng)生命倫理學(xué)原則都是基于男性主體假設(shè)和話語(yǔ)規(guī)則而產(chǎn)生，是男性權(quán)力的產(chǎn)物，所以必須在更大的社會(huì)層面將這些原則“問題化”。也就是說，當(dāng)主體是權(quán)力關(guān)系的產(chǎn)物時(shí)，就意味著需要質(zhì)疑主體被塑造出來(lái)的權(quán)力機(jī)制。這樣，女性主義生命倫理學(xué)對(duì)這些原則的考察就不再局限于在消除醫(yī)療倫理決策的原則主義，而是著眼于整個(gè)人類社會(huì)中知識(shí)/權(quán)力關(guān)系。女性主義生命倫理學(xué)的目標(biāo)也不再僅僅是旨在解決醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的女性不平等問題，而與整個(gè)女性主義運(yùn)動(dòng)相一致，即爭(zhēng)取女性的整體現(xiàn)實(shí)利益和性別平等，以及在包括醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在內(nèi)的各個(gè)社會(huì)領(lǐng)域致力于女性的解放。

最后，文化主義的女性主義生命倫理學(xué)從差異性和文化性出發(fā)，提出了一種關(guān)系化的自主概念（relational autonomy）。自由主義和激進(jìn)主義的女性主義生命倫理學(xué)對(duì)知情同意的觀點(diǎn)看似相互對(duì)立，但事實(shí)上只是在現(xiàn)實(shí)策略上的不同。兩者的批判對(duì)象事實(shí)上都是自主原則背后的抽象的、個(gè)體主義的主體觀念。在這種觀念下，自主原則將獨(dú)立個(gè)體價(jià)值放在首位，并被視為比其它所有價(jià)值都重要，從而犧牲了那些需要依賴關(guān)系的價(jià)值觀，如關(guān)懷、友誼、信任、忠誠(chéng)和責(zé)任等等。因此，文化主義的女性主義生命倫理學(xué)主張自主性是在特定社會(huì)關(guān)系中所形成的，“用一個(gè)（至少部分）由社會(huì)互動(dòng)構(gòu)成的關(guān)系主體，取代人們熟悉的獨(dú)立、理性、利己、審慎的個(gè)人主義自由理想。關(guān)系解釋并沒有把人理解為先于社會(huì)的個(gè)體，而是把人想象成在很大程度上通過社會(huì)關(guān)系而被創(chuàng)造的存在” [19]這意味著一個(gè)人的自主性不是基于某種具有統(tǒng)一狀態(tài)的靜態(tài)理性自我，而取決于他/她與他人所建立的動(dòng)態(tài)關(guān)系。因此，關(guān)系化自主概念的重點(diǎn)是分析差異化的社會(huì)關(guān)系對(duì)主體形成的作用，以及權(quán)力關(guān)系對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中的自主選擇的影響。

關(guān)系自主并不是一個(gè)統(tǒng)一概念，而是一個(gè)總括的術(shù)語(yǔ)。如卡特里奧娜·麥肯齊（Catriona Mackenzie）和娜塔莉·斯托爾雅（Natalie Stoljar）在《關(guān)系自主》一書中所指出：“關(guān)系自主這個(gè)術(shù)語(yǔ)并沒有指定一個(gè)單一的觀點(diǎn)，而是指定了一個(gè)松散相關(guān)的觀點(diǎn)集合，這些觀點(diǎn)都強(qiáng)調(diào)自我的社會(huì)嵌入性以及使自主性成為可能的社會(huì)結(jié)構(gòu)和關(guān)系” [20]。作為一個(gè)概括性的術(shù)語(yǔ)，它包含了女性主義生命倫理學(xué)的一系列不同但相關(guān)的觀點(diǎn)：第一，自主性基于經(jīng)驗(yàn)的差異性，而不是基于特定范本的抽象同一性；第二，自主性是社會(huì)環(huán)境的產(chǎn)物，而不是自由意志的產(chǎn)物；第三，自主能力由自我與他人共同建立、維持的關(guān)懷和依賴關(guān)系所決定，如種族、階級(jí)、性別和民族等，而不是理性的自我治理。依照這些觀點(diǎn)，關(guān)系因素在自主概念的考量中之所以是必要的，不僅是因?yàn)樯鐣?huì)關(guān)系對(duì)發(fā)展或維持自主能力做出了因果貢獻(xiàn)，而是因?yàn)樯鐣?huì)關(guān)系本身就是自主性的組成部分。

四、結(jié)語(yǔ)：局限與啟示

女性主義生命倫理學(xué)清晰地指出了傳統(tǒng)自主原則的問題，但本身也存在著差異性哲學(xué)和構(gòu)建主義理論的一般性困難。

第一，無(wú)論是自由主義還是激進(jìn)主義的女性主義生命倫理學(xué)，都未能完成對(duì)傳統(tǒng)生命倫理學(xué)的知情同意程序的挑戰(zhàn)。前者沒有為女性提供擺脫男性范式的自主選擇模式，從差異性出發(fā)的自主概念，無(wú)法為醫(yī)療衛(wèi)生的倫理決策提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，即難以調(diào)和主體的經(jīng)驗(yàn)差異和利益差異，難以為實(shí)踐問題提供具有足夠決斷力的倫理決策，從而容易導(dǎo)致折中主義和相對(duì)主義。[21]后者在反對(duì)將知情同意作為自主原則的現(xiàn)實(shí)實(shí)踐方式的同時(shí)，并沒有能夠提出在現(xiàn)行權(quán)力秩序下實(shí)現(xiàn)女性自主的方式，也沒有展示出一個(gè)女性反抗男性權(quán)力壓迫的現(xiàn)實(shí)途徑，這導(dǎo)致對(duì)女性自主的主張停留在空洞層面。也就是說，兩者都沒有展示出重構(gòu)女性自主的堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)對(duì)策。

第二，文化主義的女性主義生命倫理學(xué)的關(guān)系自主概念具有完美主義傾向，依賴于理想化的平等關(guān)系。關(guān)系自主模型不僅表明自主源于社會(huì)關(guān)系，還暗示人們只有以某種理想化的方式聯(lián)系在一起時(shí)才是自主的。[22]然而，關(guān)系不僅僅幫助發(fā)展自主，也可能限制自主。關(guān)系自主的概念未能指出關(guān)系在何種意義下可以用于促進(jìn)自主，又在何種意義上會(huì)成為阻礙自主的壓迫性關(guān)系，這事實(shí)上會(huì)倒退到自主原則建立之前的家長(zhǎng)制困境之中。因?yàn)殛P(guān)系不僅指涉平等關(guān)系，也會(huì)指涉承認(rèn)社會(huì)權(quán)力和服從權(quán)力，這顯然會(huì)讓女性有淪為家長(zhǎng)制對(duì)象的危險(xiǎn)。關(guān)系模式有助于女性理解壓迫和自主，但又總是讓兩者處于令人惱火的相互矛盾之中。[23]

總的來(lái)說，彤所指出的三種女性主義方法有助于批判對(duì)自主性的狹隘理解，但每一種方法都對(duì)自主性缺乏足夠積極的解釋。上述這些問題并不是女性主義生命倫理學(xué)所獨(dú)有，這幾乎是主張差異性的理論所共有，即解構(gòu)性強(qiáng)但構(gòu)建性弱，女性主義生命倫理學(xué)沒有解決從個(gè)體到共同體、從差異到共識(shí)的問題，也沒有解決原則主義和構(gòu)建主義之間關(guān)于演繹和歸納的道德難題。

反思自主原則并非旨在否定自主性，而是思考如何構(gòu)建差異性的自主性。自主原則作為解決生命倫理問題的關(guān)鍵原則，存在許多概念、實(shí)踐和政治上的困難。正如邱卓斯自己所說：“我們承認(rèn)這些‘深思熟慮的判斷’是有歷史的，我們不會(huì)把它們表述為脫離現(xiàn)實(shí)的或無(wú)歷史的。同樣，我們的理論也是有歷史的。而且，我們承認(rèn)我們的理論——包括我們將這些深思熟慮的判斷構(gòu)建為原則的表述——可能并不完全適當(dāng)。”[24]自主概念在哲學(xué)層面缺乏夠的清晰性，在實(shí)踐層面缺少對(duì)個(gè)體的差異性考量，在政治層面也不具有適用不同文化的普遍性。什么是自主？我們?cè)谧鹬匾粋€(gè)人的選擇時(shí)都要考慮什么？是將其歸于人性還是一種權(quán)力產(chǎn)物？尊重一個(gè)人的自主權(quán)又意味著什么？是一種義務(wù)還是一種規(guī)范？當(dāng)我們把一個(gè)人的選擇或一種文化的抉擇描述為自主時(shí)，它是普遍的還是只是某種文化所持有的價(jià)值？

女性主義對(duì)自主原則的批判雖未能涉及到這些問題的每個(gè)方面，但為反思自主問題提供了重要的啟示：

首先，女性主義生命倫理學(xué)的分析和主張有助于反思當(dāng)代生命倫理學(xué)的差異化發(fā)展以及自主原則的改造應(yīng)用。傳統(tǒng)生命倫理學(xué)基于西方特定的文化背景與主體假設(shè)，其自主概念具有特定歷史和社會(huì)的文化理想，其自主原則作為一種普遍推廣的規(guī)范不僅抑制了主體的多樣性，而且在理性的外表下掩蓋了自身的狹隘。如女性主義生命倫理學(xué)所展示，自主選擇不是一種在社會(huì)真空中發(fā)生的行為，尊重自主但需要首先尊重包括性別、個(gè)體和文化在內(nèi)的諸多差異性，從而保證自主原則不會(huì)成為一種操縱和壓迫的工具。女性主義生命倫理學(xué)對(duì)自主概念的批判雖然只是出于特定的性別視角，其主張也尚不成熟，但有助于對(duì)抗西方生命倫理學(xué)中的抽象個(gè)人主義與普世主義原則，同時(shí)有助于思考自主原則的差異化應(yīng)用。如拉加文（Baldwin-Ragaven, Laurel E）等所指出：“女性主義生命倫理學(xué)的意圖是消除分歧并保持豐富性，這是找到（與傳統(tǒng)生命倫理學(xué)）共同點(diǎn)和闡明分歧的極好起點(diǎn)” 。[13]217

其次，女性主義生命倫理學(xué)能夠?yàn)榉此忌咦兏锵碌呐陨灾鲉栴}提供借鑒。生育問題一直以來(lái)都是女性主義生命倫理學(xué)的核心議題之一，因?yàn)樯粌H被視為女性的創(chuàng)造性能力，也被視為造成女性處于被動(dòng)地位的原因。隨著三孩政策的正式發(fā)布，我國(guó)的生育政策也迎來(lái)了重大的變革。生育政策的變革為女性提供了更多的選擇機(jī)會(huì)，但機(jī)會(huì)的增多并不一定意味著自主性的增加，相反，許多女性在受孕、懷孕和產(chǎn)后角色的選擇上并沒有充分的自主性，并承受了比男性更多的壓力。

女性生育的自主性既包括生育的自主，也包括不生育的自主。就前者來(lái)說，生育所需要付出的時(shí)間和精力直接威脅著女性的生育自主，這些生育負(fù)擔(dān)不僅是由于孕育發(fā)生在女性身體內(nèi)等生理因素，而且也因?yàn)樵谀行詸?quán)力主導(dǎo)下的社會(huì)文化中，人們通常期望女性承擔(dān)養(yǎng)育子女的主要責(zé)任。生育負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加劇了女性在就業(yè)、職業(yè)發(fā)展等社會(huì)領(lǐng)域的性別劣勢(shì)，這些都使得女性選擇生育的自主空間趨于緊張，可能導(dǎo)致許多愿意生育的女性會(huì)不得已放棄生育。對(duì)于后者來(lái)講，更多的生育機(jī)會(huì)可能會(huì)導(dǎo)致一些不愿意生育的女性做出非自主的生育選擇，同時(shí)，生育政策的寬松化也并不會(huì)減少性別偏好對(duì)女性生育自主的破壞，父權(quán)文化仍然主導(dǎo)了許多女性的生育選擇，這些都可能使得女性的生育自主讓位于生育責(zé)任（如更多后代或男性后代）。此外，代孕以及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用所導(dǎo)致的生育商業(yè)化和技術(shù)化，也會(huì)對(duì)女性及女性身體造成潛在的剝削和傷害，這反過來(lái)又會(huì)令女性更容易陷入性別的從屬地位和物化境遇。對(duì)于這些問題，傳統(tǒng)生命倫理學(xué)所設(shè)計(jì)的自主原則并不能充分保證女性生育的自主性，因?yàn)闊o(wú)論是自主原則還是簡(jiǎn)化版的知情同意程序都依賴于一個(gè)不受控制的、能夠自我決定的理性主體假設(shè)，但如女性生命倫理學(xué)所揭示，處于受壓迫境遇的女性并沒有這樣的主體地位，女性生育的自主性并不處于在一種理性主體的自決理想之中。

總的來(lái)說，作為一場(chǎng)醫(yī)療倫理領(lǐng)域的思想運(yùn)動(dòng)，以及一場(chǎng)旨在謀求性別平等的社會(huì)運(yùn)動(dòng)，女性主義生命倫理學(xué)雖然本身依然具有強(qiáng)烈的西方文化視角，但其差異性主張仍對(duì)反思我國(guó)生命倫理學(xué)相對(duì)于西方的差異化發(fā)展提供了重要啟示。同時(shí)，雖然女性主義生命倫理學(xué)更多地只是展示了一種批判性，而不是某種強(qiáng)有力的建設(shè)性方案，但對(duì)于我國(guó)生育政策變革下的女性自主權(quán)益保障問題，其主體批判和權(quán)力分析仍可以成為一個(gè)雖不能照搬但值得借鑒的對(duì)象。

參考文獻(xiàn)

Subject, Power and Autonomy: Criticism of feminist bioethics on the principle of autonomy

XIA Tian-cheng

（School of philosophy, Anhui University）

Abstract: The autonomy principle of contemporary bioethics has been questioned, and feminist bioethics provides an effective perspective for this question. The concept of autonomy in mainstream bioethics has typical characteristics of deontology and utilitarianism, and takes the rational subject without gender as the potential basis. Therefore, feminist bioethics believes that the principle of autonomy implies a preference for men and exclusion from women, so it is a narrow autonomy based on specific gender. Feminist bioethics advocates examining gender differences in autonomy from empiricism, and reflecting on the subject basis and power relationship of autonomous choice from the perspective of constructivism. Although feminist bioethics also faces the difficulties of eclecticism and relativism, it is helpful to reflect on the differential development of contemporary bioethics and the transformation and application of the principle of autonomy. At the same time, under the background of the reform of China's fertility policy, feminist bioethics can also provide reference for reflecting on women's reproductive autonomy.

Keywords: autonomy,  subject,  power,

feminist bioethics

作者簡(jiǎn)介：

夏天成，安徽大學(xué)哲學(xué)學(xué)院副教授。研究方向?yàn)楝F(xiàn)當(dāng)代西方哲學(xué)和醫(yī)學(xué)哲學(xué)。

項(xiàng)目資助：

安徽省2021年高校優(yōu)秀青年人才支持計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“?？碌纳眢w與生命政治理論研究”（gxyqZD2021002）；安徽大學(xué)質(zhì)量工程項(xiàng)目“科技哲學(xué)與邏輯學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)”（2022MSXM102）。

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網(wǎng)址: 夏天成：主體、權(quán)力與自主——女性主義生命倫理學(xué)對(duì)自主原則的批判與構(gòu)建 http://www.u1s5d6.cn/newsview518180.html