作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者溫女士（58歲）因腹痛就診于市醫(yī)院，入院診斷為：腹痛原因待查、急性闌尾炎、感染性休克、急性彌散性腹膜炎、糖尿病等。入院第二天，行腹腔鏡下探查術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)后行小腸部分切除吻合術(shù)。術(shù)后病理：小腸穿孔伴周圍腸壁灶狀壞死，黏膜下層水腫，漿膜呈急性化膿性炎，兩側(cè)切緣未見改變。慢性闌尾炎，漿膜及系膜呈急性化膿炎。住院治療一個月后,患者仍持續(xù)發(fā)熱,腹痛腹脹，手術(shù)切口仍有糞便樣容物及膿性分泌物滲出。因患者病情危重，家屬決定轉(zhuǎn)院，于出院當(dāng)日轉(zhuǎn)至省醫(yī)院住院治療，住院10天后患者出現(xiàn)呼吸及咳痰困難，醫(yī)師建議行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療，患者家屬拒絕，簽字退院。并于當(dāng)日晚間返回市醫(yī)院急診科搶救室，值班醫(yī)生及護(hù)士檢查后，告知家屬患者已死亡。醫(yī)患雙方共同封存了患者在市醫(yī)院的住院病歷。

市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為，患者既往糖尿病史等基礎(chǔ)疾病較多，且未得到有效治療與控制是死亡的主要原因，此次事故構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。患方起訴兩家醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，賠償各項經(jīng)濟(jì)損失共計200余萬元。

法院審理

司法鑒定意見認(rèn)為，市醫(yī)院對患者的診療過程存在病歷記錄不完善、感染性休克的診斷依據(jù)尚不充足、腸切除吻合術(shù)手術(shù)指征不明確、血糖控制不佳、吻合口瘺未給予積極有效的治療等過錯，與患者的死亡損害后果之間存在因果關(guān)系，建議原因力大小為同等到主要原因。省醫(yī)院對患者的診療過程中未見明顯過錯，與患者的死亡損害后果之間無因果關(guān)系。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)市醫(yī)院封存的病歷中缺少患者的急診病歷和手術(shù)記錄。根據(jù)鑒定意見，市醫(yī)院的責(zé)任程度為同等到主要責(zé)任，省醫(yī)院無責(zé)任，酌定市醫(yī)院對于患方的合理損失承擔(dān)65%的賠償責(zé)任，判決市醫(yī)院賠償患方各項損失共計71萬余元。

患方及市醫(yī)院不服，提起上訴。市醫(yī)院認(rèn)為，醫(yī)學(xué)會鑒定是客觀公正的，也是患方自己申請的，應(yīng)尊重這一結(jié)論。事故技術(shù)鑒定后患方又申請司法鑒定，增加了訴累。司法鑒定中心的鑒定意見不科學(xué)、不客觀、不公正。封存病歷中雖然缺少手術(shù)記錄，但實(shí)際工作中手術(shù)記錄是及時的，手術(shù)記錄因紙張較多，出院整理時將手術(shù)記錄遺失，為了避免偽造病歷的嫌疑，一直未將手術(shù)記錄放入病歷中?；挤秸J(rèn)為，市醫(yī)院嚴(yán)重違反法律法規(guī)，不能提供最重要的醫(yī)療文書“急診病歷”“手術(shù)記錄”；患者入院觀察等待七個多小時才手術(shù)，腹腔鏡檢查小腸0.3公分穿孔，醫(yī)院沒有選擇腸修補(bǔ)術(shù)而是采取了切除腸吻合術(shù)，沒有告知患者替代方案，患者失去了選擇“開腹探查”手術(shù)的機(jī)會，醫(yī)方的診療行為存在過錯，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，患者腸切除術(shù)后，病理不支持小腸病變存在；在出現(xiàn)吻合瘺并感染癥狀后，市醫(yī)院未盡早采取開腹手術(shù)探查、采取清除腹腔滲漏的胃腸內(nèi)容物、修補(bǔ)裂口、控制感染等積極有效的治療方法，導(dǎo)致患者切口愈合不良、感染癥狀不能控制近一個月，腹腔內(nèi)感染未能得到有效控制，引發(fā)器官功能衰竭等嚴(yán)重后果，過錯明顯，且本案構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，因此，市醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相對較大的民事責(zé)任，改判市醫(yī)院承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，共計82萬余元。

法律簡析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員是否存在過錯、診療行為與患者損害之間是否具有因果關(guān)系是認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任的關(guān)鍵，實(shí)踐中一般是由患方通過向法院依法提出醫(yī)療損害鑒定申請來完成其舉證責(zé)任。實(shí)踐中很多當(dāng)事人分不清醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定的區(qū)別。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是指醫(yī)學(xué)會根據(jù)醫(yī)療事故爭議所涉及的學(xué)科專業(yè)組織有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)學(xué)專家組成的專家鑒定組，依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識，對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)的活動。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是醫(yī)療衛(wèi)生行政部門認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中是否存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及診療規(guī)范的依據(jù)，屬于行政鑒定的范疇。如果構(gòu)成醫(yī)療事故，則由衛(wèi)生行政執(zhí)法部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

醫(yī)療損害鑒定是指在民事訴訟活動中，鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員在對患者的診療行為中是否存在過錯、診療行為與損害之間是否具有因果關(guān)系等專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。醫(yī)療損害鑒定意見屬于民事證據(jù)的一種，經(jīng)雙方當(dāng)事人依法質(zhì)證后，由人民法院依法確認(rèn)其證明效力。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》明確規(guī)定，醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議，適用于條例，對診療活動中醫(yī)療事故的行政調(diào)查處理，依照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員行政處罰的主要依據(jù)。而在民事訴訟程序中，根據(jù)最高人民法院的司法解釋，患者無法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)的，依法可以向人民法院提出醫(yī)療損害鑒定申請。因此即使當(dāng)事人做了醫(yī)療事故鑒定，法院也可能會依據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)委托專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，以此來明確相關(guān)的專門性問題。本案系醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，屬于民事訴訟，因此市醫(yī)院上訴認(rèn)為“事故技術(shù)鑒定后又申請司法鑒定，增加了訴累”的觀點(diǎn)未能得到二審法院的支持。但是，根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，鑒定意見只是證據(jù)的一種，證據(jù)還包括當(dāng)事人的陳述、書證、物證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言以及勘驗筆錄等，因此醫(yī)療行為與損害后果之間因果關(guān)系的認(rèn)定及原因力大小，仍需要結(jié)合各方面證據(jù)情況進(jìn)行綜合分析，而非僅依據(jù)醫(yī)療損害鑒定意見。

另外，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的書寫病歷，且具有嚴(yán)格管理、妥善保管病歷資料的義務(wù)，任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。本案中，市醫(yī)院解釋“手術(shù)記錄因紙張較多，出院整理時將手術(shù)記錄遺失，為了避免偽造病歷的嫌疑，一直未將手術(shù)記錄放入病歷中”的觀點(diǎn)顯然不符合法律規(guī)定，其存在違反法律法規(guī)之過錯。故此二審法院根據(jù)鑒定意見以及市醫(yī)院遺失、拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料等情形，判決增加了市醫(yī)院的責(zé)任比例。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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