原創(chuàng) 朱雪琦 醫(yī)學(xué)界

“這么多年固有的觀念，肥胖并不被認(rèn)為是一種疾病，即使是疾病，也是內(nèi)科疾病。”

東方醫(yī)院減重與代謝外科主任朱江帆管理著三個(gè)“胖友俱樂(lè)部”——說(shuō)是俱樂(lè)部，其實(shí)就是在東方醫(yī)院做過(guò)減重手術(shù)的胖友們建立的微信群。

在群里，大家會(huì)按時(shí)報(bào)告體重。

“今天正好手術(shù)一個(gè)月，掉秤28斤?！币晃慌钟颜f(shuō)。

“我過(guò)年的時(shí)候，許愿2019年一定要瘦下來(lái)。這個(gè)愿望想了很多年了，在今年終于實(shí)現(xiàn)了?！绷硪晃慌钟呀衲?月3號(hào)做的手術(shù)，已經(jīng)成功減重50斤。

體重最大的，術(shù)前400多斤，手術(shù)后減掉了180斤。很多人都后悔，手術(shù)做遲了?！霸缱鰶Q定，早受益?！币晃慌钟迅嬖V新入群的咨詢者。

不僅僅是體重上的改變，肥胖并發(fā)的糖尿病和高血壓在術(shù)后也有明顯好轉(zhuǎn)。一位在東方醫(yī)院做減重手術(shù)的患者，術(shù)前血壓200，手術(shù)后體重還沒(méi)降，從監(jiān)護(hù)室出來(lái)以后，血壓就正常了。

快速改善的不僅是血壓，還有多種代謝綜合癥，全世界很多減重手術(shù)都證明了這一現(xiàn)象，只是目前，還沒(méi)有人弄清楚其中的機(jī)制。

朱江帆（右一）和減重手術(shù)患者在一起

外科手術(shù)解決“內(nèi)科”問(wèn)題

用外科手術(shù)減肥，在中國(guó)仍然難以被普遍接受。

朱江帆每天都要接受肥胖患者的咨詢，他很清楚，下決心做手術(shù)有多難?！案鞣N各樣的情況都見(jiàn)過(guò)，有的是因?yàn)橘M(fèi)用，有的對(duì)手術(shù)安全性有顧慮。有妻子要做手術(shù)，老公堅(jiān)決反對(duì)，也有父母強(qiáng)烈支持，孩子不愿意做。有的甚至都已經(jīng)住院了，家里人又打電話叫回去了。”

無(wú)奈之下，有人甚至瞞著家人做手術(shù)。一位福州的女患者，手術(shù)前一晚，朱江帆接到其丈夫的電話，堅(jiān)決不同意妻子做手術(shù)，連夜飛到上海?！白詈鬀](méi)有拗過(guò)妻子。我還記得，進(jìn)手術(shù)室前，她丈夫還惡狠狠的盯著我?！?/p>

手術(shù)后，妻子瘦了下來(lái)，各種并發(fā)疾病也有好轉(zhuǎn)，曾經(jīng)強(qiáng)烈反對(duì)的丈夫，觀念也有所轉(zhuǎn)變。

在東方醫(yī)院，朱江帆帶領(lǐng)的減重與代謝外科團(tuán)隊(duì)專門做減重手術(shù)，這在國(guó)內(nèi)的醫(yī)院很少見(jiàn)。最近三年，科室年手術(shù)量達(dá)170例。從2012年做第一例手術(shù)，7年間手術(shù)總量已近800例。

時(shí)間回到1999年，當(dāng)時(shí)朱江帆到美國(guó)西奈山醫(yī)學(xué)中心進(jìn)修，“我看我的老師每天都做胃旁路手術(shù)。我心里還想，中國(guó)沒(méi)有胖子，學(xué)了也沒(méi)用?！?/p>

2000年，朱江帆回到中國(guó)，走在大街上，“胖子依然很少見(jiàn)。”

近十年，中國(guó)肥胖人群快速增長(zhǎng)，現(xiàn)在每7名成年人中就有1人肥胖。

據(jù)《柳葉刀》的調(diào)查顯示，截止2017年，中國(guó)的肥胖人口已經(jīng)高居世界首位，有4320萬(wàn)肥胖男性和4640萬(wàn)肥胖女性，分別占全球的16.3%和12.4%。美國(guó)則以4170萬(wàn)肥胖男性和4610萬(wàn)肥胖女性位列第二。

“美國(guó)一年要做28萬(wàn)到30萬(wàn)例減重手術(shù)，中國(guó)才多少？剛剛超過(guò)10000例?！比A山醫(yī)院減重與代謝外科主任姚琪遠(yuǎn)感概，“這么多年固有的觀念，肥胖并不被認(rèn)為是一種疾病，即使是疾病，也是內(nèi)科疾病。用外科手術(shù)來(lái)治療內(nèi)科疾病，大家還是很抵觸?！?/p>

沒(méi)有“健康的胖子”

肥胖不干預(yù)，危害超過(guò)想象。朱江帆有兩個(gè)患者，體重超過(guò)400斤。其中一位患者，第一次見(jiàn)面是在診室，他咔擦就把椅子坐壞了。肥胖嚴(yán)重影響了他的生活，高血壓、高血糖、睡眠呼吸暫停。“開(kāi)車等個(gè)紅綠燈，也會(huì)睡著?！?/p>

最遺憾的病例，是一位有嚴(yán)重睡眠呼吸暫停的患者，經(jīng)介紹到東方醫(yī)院做手術(shù)，人已經(jīng)到了上海，還沒(méi)來(lái)得及手術(shù)，在酒店發(fā)病不幸去世。

“之前有個(gè)說(shuō)法，叫健康的胖子，意思沒(méi)有代謝性問(wèn)題，沒(méi)有糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停、脂肪肝。”姚琪遠(yuǎn)說(shuō)，“實(shí)際上胖就不會(huì)健康?！?/p>

肥胖到底意味著什么？姚琪遠(yuǎn)打比方，“就像一個(gè)人在背著另外一個(gè)自己，關(guān)節(jié)和脊柱都承受著巨大的壓力。”但這只是肉眼可見(jiàn)的，在人體內(nèi)，還有另外一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)?！叭梭w的內(nèi)分泌、腺體、神經(jīng)系統(tǒng)，都是供給正常體重的，當(dāng)你超重，你的內(nèi)分泌腺體就需要過(guò)度工作。到一定程度后，內(nèi)分泌腺體功能就開(kāi)始減退?！?/p>

以一種常見(jiàn)的肥胖并發(fā)疾病多囊卵巢綜合征為例，這種疾病累及5%到10%的女性，而將近一半的多囊卵巢綜合征患者有肥胖問(wèn)題。肥胖影響激素水平，多囊卵巢綜合征患者會(huì)月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)。雄激素過(guò)多還會(huì)導(dǎo)致女性體征的變化，表現(xiàn)為多毛、痤瘡。

對(duì)中國(guó)人來(lái)說(shuō)，問(wèn)題可能更嚴(yán)重。中國(guó)人的體脂分布具有一定的特殊性，趨于向腹腔內(nèi)積聚，表現(xiàn)為肥胖程度較輕?！袄贤馐瞧ü纱笸却?，腰很細(xì)，中國(guó)人的特點(diǎn)則是肚子大，腿和手都很細(xì)。”姚琪遠(yuǎn)說(shuō)，和歐美人相比，中國(guó)人的向心性肥胖更為突出，而腰背部的脂肪堆積更易引起疾病?！耙?yàn)槎亲永锏膬?nèi)臟脂肪更多，相比皮下脂肪，內(nèi)臟脂肪危害更大。”

“肥胖增加了很多疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，每個(gè)器官和系統(tǒng)都可以被累及?！薄赌硸|診療手冊(cè)》中寫(xiě)道。

“重度肥胖和有嚴(yán)重體重相關(guān)問(wèn)題的患者可以從減重手術(shù)中得益?！痹谶@一點(diǎn)上，醫(yī)療界已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)?！皽p少5%-10%的體重就可以減少很多與體重相關(guān)問(wèn)題，如糖尿病、高血壓和高膽固醇?！?/p>

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

受益于減重手術(shù)

實(shí)際上，發(fā)現(xiàn)胃部手術(shù)有減重效果，是一個(gè)偶然。

1966年，美國(guó)醫(yī)生Mason等人發(fā)現(xiàn)胃潰瘍患者在接受了胃大部切除術(shù)后往往體重減輕，由此產(chǎn)生靈感，希望可以通過(guò)限制胃的容積來(lái)進(jìn)行減重，由此設(shè)計(jì)出胃-空腸吻合術(shù)。

在此之前，以減重為目的的外科手術(shù)，將更多的關(guān)注點(diǎn)集中在腸道這一消化道器官上。

無(wú)論是1952年報(bào)道第一例針對(duì)肥胖癥患者的空腸-回腸旁路手術(shù)，還是之后改進(jìn)的空腸-結(jié)腸轉(zhuǎn)流術(shù)，這兩種減重手術(shù)方式都是通過(guò)縮短小腸長(zhǎng)度來(lái)減少能量的吸收，從而達(dá)到減重的目的。但醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)腹瀉、電解質(zhì)紊亂、腎結(jié)石、肝衰竭等并發(fā)癥。到20世紀(jì)70年代中期，這些手術(shù)都逐漸被淘汰。

“現(xiàn)在的手術(shù)方式，是將胃和腸道結(jié)合起來(lái)。有兩個(gè)代表，一個(gè)是Roux-en-Y胃旁路手術(shù)，另一個(gè)則是腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)?！敝旖榻B，美國(guó)2018年的資料顯示，在所有減重手術(shù)中，袖狀胃切除術(shù)占比67%，胃旁道手術(shù)占比16%。在上海，袖狀胃切除占比甚至高達(dá)96%。

袖狀胃切除術(shù)就是很多人說(shuō)的縮胃手術(shù)，“手術(shù)方式是通過(guò)沿胃小彎側(cè)制作一個(gè)袖狀或管狀胃，利用其容量限制作用和胃的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制達(dá)到減重、緩解或治療肥胖相關(guān)合并癥的效果?！薄陡骨荤R袖狀胃切除術(shù)操作指南（2018版）》寫(xiě)道，“袖狀胃切除術(shù)有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等一系列優(yōu)點(diǎn)。”

胃旁路手術(shù)則是把胃部分為上下兩個(gè)部分，上部較小，下部較大，然后截?cái)嘈∧c，重新排列小腸的位置，改變食物經(jīng)過(guò)消化道的途徑，減緩胃排空速度，縮短小腸，降低吸收。

胃旁路手術(shù)示例，圖片來(lái)自《默沙東診療手冊(cè)》

因?yàn)闃I(yè)務(wù)熟練，在東方醫(yī)院減重與代謝外科，一臺(tái)普通的腹腔鏡袖狀胃切除，最快只要30分鐘。

“手術(shù)記憶就是脖子上插了根針，再用呼吸面罩吸兩口氣，之后睜眼就回病房了?！币晃换颊哌@樣描述自己的手術(shù)經(jīng)歷。手術(shù)后3到5個(gè)小時(shí)，就可以稍微喝點(diǎn)水，住院時(shí)間為5到6天?；颊咄ǔＰ枰砸恢艿牧魇?，一個(gè)月的稀飯和面條，之后就可以嘗試正常飲食。

“減重手術(shù)的安全性已經(jīng)得到了很多科學(xué)研究的證明。”朱江帆介紹，2017年發(fā)表在美國(guó)《克利夫蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究表明，減重手術(shù)安全性優(yōu)于闌尾切除，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率甚至比闌尾切除還要低。

另外，這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)治療糖尿病優(yōu)于藥物治療。

此前，國(guó)內(nèi)患者的臨床資料已經(jīng)表明，減重手術(shù)能夠讓患者在肥胖相關(guān)并發(fā)癥方面受益。2011年8月到2013年7月，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)50例肥胖患者精準(zhǔn)腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析顯示，6例合并胰島素抵抗患者恢復(fù)正常；6例合并脂肪肝患者，5例血脂水平下降；4例合并2型糖尿病患者中，3例無(wú)需藥物控制血糖，另外1例口服降糖藥物控制良好；3例合并高血壓患者停用降壓藥物后血壓控制良好。

減肥手術(shù)后代謝綜合征（2型糖尿病、高血壓、高血脂、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征）能夠很快得到緩解或治愈，這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。但到目前為止，學(xué)界還不能對(duì)其中的機(jī)制做出合理的解釋。

科學(xué)家們猜想，可能是手術(shù)影響了腸道通往大腦的某些信號(hào)通道，而大腦能控制肝臟制造血糖的過(guò)程。也有假說(shuō)認(rèn)為，減肥手術(shù)通過(guò)引發(fā)一系列胃腸道激素的改變，從而發(fā)揮緩解胰島素抵抗、恢復(fù)血糖的作用。

誰(shuí)適合做手術(shù)

從開(kāi)腹到腹腔鏡，減重手術(shù)經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，創(chuàng)傷更小且更安全。但關(guān)于減重手術(shù)的爭(zhēng)議，也從來(lái)沒(méi)有停過(guò)。

爭(zhēng)議的核心是，什么人能做減重手術(shù)？

據(jù)2019年剛剛更新的《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南》，單純肥胖病人手術(shù)適應(yīng)癥主要取決于BMI：BMI≥37.5kg/m2，建議積極手術(shù)；32.5kg/m2≤BMI＜37.5kg/m2，推薦手術(shù)；如果介于27.5kg/m2和32.5kg/m2之間，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分，或存在合并癥，綜合評(píng)估后可考慮手術(shù)。

腰圍也是參考指標(biāo)，當(dāng)男性腰大于等于90cm，女性腰圍大于等于85cm，并且經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查提示中心型肥胖，也可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。另外，指南建議手術(shù)年齡為16到65歲。

朱江帆補(bǔ)充，減重手術(shù)治療糖尿病，目前學(xué)界公認(rèn)的是ABCD標(biāo)準(zhǔn)——A指年齡，B指BMI，C指空腹血清C肽水平，它反映胰島細(xì)胞功能，D是Duration，也就是糖尿病患者患病時(shí)間，小于15年是金標(biāo)準(zhǔn)。

但是這些標(biāo)準(zhǔn)并非沒(méi)有爭(zhēng)議，“根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)對(duì)于肥胖及相關(guān)代謝綜合征的治療效果，年齡并不是一個(gè)顯著的影響因素，且對(duì)于青少年而言，生理、心理發(fā)育程度與生物學(xué)年齡不一定相符?！?018年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖與糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)發(fā)布《針對(duì)中國(guó)肥胖與糖尿病外科手術(shù)規(guī)范的立場(chǎng)聲明》，聲明文章由姚琪遠(yuǎn)執(zhí)筆，對(duì)于年齡問(wèn)題，聲明就認(rèn)為，“我們認(rèn)為對(duì)于年齡的建議可根據(jù)臨床評(píng)估結(jié)果適當(dāng)放寬?！?/p>

這份聲明中，還提到了減重手術(shù)的不規(guī)范問(wèn)題——例如不注意手術(shù)適應(yīng)證范圍，超手術(shù)指征盲目追求手術(shù)量的增加。手術(shù)方式不規(guī)范，將一些探索性的實(shí)驗(yàn)性手術(shù)作為治療性手術(shù)。另外，圍手術(shù)期管理及術(shù)后隨訪不規(guī)范不重視，甚至缺失等，造成患者術(shù)后出現(xiàn)一些營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病與肥胖外科專委會(huì)舉辦的減重外科學(xué)習(xí)班，朱江帆團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行手術(shù)教學(xué)

“這是場(chǎng)馬拉松，不是沖刺”

“如果你想要改變，手術(shù)會(huì)起作用。”2015年，BBC拍攝了一集紀(jì)錄片《足不出戶：英國(guó)最胖的女人》，講述了當(dāng)時(shí)英國(guó)最胖的女人Sharan的減重經(jīng)歷。Sharan體重曾高達(dá)304公斤，前后進(jìn)行了兩次減重手術(shù)。

在手術(shù)前和手術(shù)后，主刀醫(yī)生Kelligan教授都告訴Sharan，手術(shù)不是一勞永逸的解決方案，是一個(gè)告別過(guò)去重生的機(jī)會(huì)。

和Sharan一樣，很多患者都把決定做減重手術(shù)的那一刻，看作人生的一個(gè)重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

第一次手術(shù)前，Sharan說(shuō)，“這可能是我人生中最重要的日子之一”/紀(jì)錄片截圖

在華山醫(yī)院，姚琪遠(yuǎn)會(huì)問(wèn)每一個(gè)患者，“你做好了改變自己的準(zhǔn)備了嗎？你下定決心和你的過(guò)去告別了嗎？”

姚琪遠(yuǎn)一直認(rèn)為，體重管理最重要的是自我控制。“如果一個(gè)人有很強(qiáng)大的意志，他完全可以不做手術(shù)。但是很多人是做不到的，這時(shí)候我們外科醫(yī)生就會(huì)給你幫助，推你一把?！?/p>

但外科醫(yī)生的角色也不止于此。

2016年，朱江帆在在著名減重外科雜志《肥胖外科》（Obesity Surgery）上發(fā)表《減重手術(shù)治療代謝綜合征的胃中心假說(shuō)》，文章指出一個(gè)奇怪的現(xiàn)象，只有涉及到胃的手術(shù)才會(huì)對(duì)代謝綜合征起到一定的治療效果，而與胃不相關(guān)的腹部手術(shù)并不能使血糖下降。

“胃是一個(gè)神秘的內(nèi)分泌器官，具有許多已知和未知的內(nèi)分泌功能。解釋上述問(wèn)題的唯一途徑是胃中心假說(shuō)，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于胃大彎。胃大彎很可能存在某種特殊細(xì)胞，能產(chǎn)生參與調(diào)節(jié)重要代謝過(guò)程的特殊因子。”

未來(lái)，“找到這種特殊的細(xì)胞及其分泌的激素，就有可能開(kāi)發(fā)出針對(duì)這種激素的拮抗劑，通過(guò)激素拮抗劑來(lái)發(fā)揮治療肥胖和代謝綜合征的作用?！?/p>

姚琪遠(yuǎn)同樣持有這一觀點(diǎn)，他相信，外科醫(yī)生的介入，手術(shù)病例的積累，將幫助學(xué)界找到肥胖和糖尿病的機(jī)制，“對(duì)機(jī)制的研究到了一定程度，新的藥物就會(huì)出來(lái)。多年以后，我認(rèn)為外科醫(yī)生會(huì)退出肥胖治療和糖尿病治療的舞臺(tái)。”

無(wú)論是患者減重，還是醫(yī)生找到對(duì)抗肥胖和糖尿病的藥物，正如BBC的紀(jì)錄片所說(shuō)，“這都是場(chǎng)馬拉松，不是沖刺”。

作者：朱雪琦

來(lái)源："醫(yī)學(xué)界"公眾號(hào)

責(zé)編：田棟梁

原標(biāo)題：《一個(gè)月減重28斤！“減重手術(shù)”怎么回事兒？靠譜嗎？》

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網(wǎng)址: 一個(gè)月減重28斤！“減重手術(shù)”怎么回事兒？靠譜嗎？ http://www.u1s5d6.cn/newsview524200.html