老年人衰弱預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)(2022)             

【摘要】 衰弱是一種與增齡相關(guān)的老年綜合征,常見 于高齡和共病的老年人,表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)能力降低, 發(fā)生跌倒、失能和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加,給我國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)和 社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。早期衰弱是一個(gè)可逆的過程,目 前,國(guó)內(nèi)對(duì)老 年 人 衰 弱 的 預(yù) 防 缺 乏 具 體、可 實(shí) 施 的 標(biāo) 準(zhǔn)。本共識(shí)回顧了近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的研究結(jié)果及循證醫(yī) 學(xué)證據(jù),綜合了國(guó)內(nèi)老年醫(yī)學(xué)專家的經(jīng)驗(yàn),為老年人衰弱 的預(yù)防提供指導(dǎo)意見。 

【關(guān)鍵詞】 衰弱; 預(yù)防; 專家共識(shí) 

DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2022.05.001

    人口老齡化已成為一種全球現(xiàn)象,中國(guó)是老年 人口最多的國(guó)家。截至2020年末,中國(guó)60歲及以 上的人口為2.64億,占總?cè)丝诘?8.7%,其中,65 歲及以上人口為1.91億,占總?cè)丝诘?3.5%。預(yù) 計(jì)至2050年,65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋?例將達(dá)到30%。老年人健康問題是老齡化社會(huì)中 最突出的問題,我國(guó)老年人整體健康狀況不容樂 觀,其中 失 能、半 失 能 老 年 人 口 已 達(dá) 4000 多 萬(wàn) 人[1]。失能是人口老齡化進(jìn)程中的突出難題,“健 康中國(guó)行動(dòng)之老年健康促進(jìn)行動(dòng)”目標(biāo)之一是降低 老年人失能的發(fā)生率。《老年失能預(yù)防核心信息》 指 出,引 起 老 年 人 失 能 的 危 險(xiǎn) 因 素 包 括 衰 弱 (frailty)等老年綜合征和疾病[2-3]。衰弱可以針對(duì) 危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防,因此早期識(shí)別衰弱高危人群并 有效干預(yù)是延緩和降低老年人疾病和失能發(fā)生的 重要手段[4]。 

    我國(guó)60歲及以上的社區(qū)老年人中約有10% 患有衰弱,75~84歲老年人約15%,85歲以上老 年人約25%[5-7],住院老年人約30%[8]。衰弱老年 人在應(yīng)激狀態(tài)下可導(dǎo)致一系列臨床不良事件的發(fā) 生,如功能下降、跌倒、行動(dòng)不便、失能、住院和死亡 的風(fēng)險(xiǎn)增加,與此同時(shí),也造成了醫(yī)療資源的消耗 和家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)的加重[9]。由于我國(guó)大部分研究 集中于衰弱老年人的流行病學(xué)及相關(guān)治療,對(duì)老年 人的衰弱預(yù)防缺乏具體、可實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)。本共識(shí)擬 針對(duì)存在衰弱相關(guān)危險(xiǎn)因素的老年人和衰弱前期 老年人提供預(yù)防指導(dǎo)建議,供廣大的社區(qū)醫(yī)務(wù)工作 者以及從事老年醫(yī)學(xué)及其相關(guān)學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員使 用,減少老年人衰弱的發(fā)生率,提高老年人群的生 活質(zhì)量和健康壽命。 

    本共識(shí)的籌備和陳述的構(gòu)建借鑒了我國(guó)既往 共識(shí)制定的經(jīng)驗(yàn),通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索, 提出有關(guān)“衰弱預(yù)防”的認(rèn)識(shí)和處理中的關(guān)鍵問題, 形成 陳 述 條 目。共 識(shí) 起 草 過 程 中 參 考 了 PICO (patient,intervention,comparison,outcome)原則 和國(guó)際通用的共識(shí)制定流程。共識(shí)達(dá)成過程采用 Delphi方法達(dá)成相關(guān)的共識(shí)內(nèi)容,由中華醫(yī)學(xué)會(huì) 老年醫(yī)學(xué)分會(huì)提供學(xué)術(shù)指導(dǎo),全國(guó)多位專家學(xué)者組 成編寫委員會(huì),構(gòu)建的共識(shí)內(nèi)容在 1次組織專家線下會(huì)議,逐條討論并20進(jìn)21行年了4修月改第, 修改后再次通過電子郵件、線上討論方式征詢相關(guān) 專家意見,進(jìn)一步討論修改后最終確定本共識(shí)的內(nèi)容。

      1       推薦1:衰 弱 是 一 種 與 增 齡 相 關(guān) 的 老 年 綜 合 征,增加老年人跌倒、失能和死亡的風(fēng)險(xiǎn),在老年人 群中對(duì)衰弱進(jìn)行預(yù)防非常重要。 

      一、衰弱定義      

衰弱是導(dǎo)致老年人機(jī)能下降和死亡的主要因 素[10]。衰弱最初由 Fried等[11]定義為:老年人生 理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退 的非特異性臨床狀態(tài)。根據(jù) Fried衰弱表型評(píng)估 方法 可 將 老 年 人 區(qū) 分 為 健 康、衰 弱 前 期、衰 弱 老 年人。

我們將衰弱定義為老年人以肌少癥為基本特 征的全身多系統(tǒng)(神經(jīng)、代謝內(nèi)分泌及免疫等)構(gòu)成 的穩(wěn)態(tài)網(wǎng)體系受損,導(dǎo)致生理儲(chǔ)備下降、抗打擊能 力減退及應(yīng)激后恢復(fù)能力下降的非特異性狀態(tài),是 最具臨床意義的老年綜合征。衰弱是一個(gè)早期可 逆的過程,預(yù)防可逆性因素,早期識(shí)別和積極干預(yù) 可以延緩健康、衰弱前期老年人走向衰弱和失能 狀態(tài)。

      二、衰弱的危險(xiǎn)因素      

衰弱是一種復(fù)雜的多因素綜合征,包括遺傳、 增齡、性別、疾病、藥物、營(yíng)養(yǎng)不良等。衰弱常見的 危險(xiǎn)因素 包 括 不 可 控 的 危 險(xiǎn) 因 素 和 可 控 的 危 險(xiǎn) 因素。

(一)不可控的危險(xiǎn)因素 

1. 遺傳:基因多態(tài)性可能影響衰弱的臨床表 型。目前發(fā)現(xiàn)與衰弱相關(guān)的基因包括:白細(xì)胞介 素-6(IL-6)、CXC 趨 化 因 子 10(CXCL10)、CX3C 趨 化 因 子 1 (CX3CL1)、生 長(zhǎng) 分 化 因 子-15 (GDF15)、Ⅲ 型 纖 連 蛋 白 組 件 包 含 蛋 白 5 (FNDC5)、鈣 調(diào) 素/衰 老 標(biāo) 記 蛋 白 30(RGN / SMP30)、鈣網(wǎng)蛋白(CRT)、血管緊張素原(AGT)、 腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、重組人前顆粒體蛋 白(PGRN)、α-klotho基因(KL)、成纖維生長(zhǎng)因子 23(FGF23)、成纖維生長(zhǎng)因子21(FGF21)、角蛋白 18(KRT18)、miRNA 等,不同的基因型表達(dá)主要 通過炎癥、線粒體和細(xì)胞凋亡、鈣穩(wěn)態(tài)、纖維化、神 經(jīng)肌肉接頭和神經(jīng)元、細(xì)胞骨架、激素等影響個(gè)體 衰弱的易感性[12-15]。

2. 增齡:年齡被認(rèn)為是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 之一,隨增齡衰弱的患病率成倍上升,這與增齡相 關(guān)的器官退行性變和儲(chǔ)備能力下降相關(guān)[16]。 

3. 性別:女性是衰弱的易感人群,主要原因可 能是絕經(jīng)后婦女雌激素迅速丟失,對(duì)肌肉力量、神 經(jīng)肌肉功能和姿勢(shì)穩(wěn)定性產(chǎn)生了負(fù)面影響,導(dǎo)致老 年女性衰弱的發(fā)病率升高[17]。

(二)可控的危險(xiǎn)因素

1. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況:社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、社會(huì)地位、 婚姻狀況均可影響衰弱的發(fā)生。未婚、獨(dú)居、社會(huì) 孤 立 和 經(jīng) 濟(jì) 狀 況 差 的 人 群 中,衰 弱 患 病 率 較高[6,16,18-30]。

2. 不良生活方式:吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、個(gè)人 衛(wèi)生情況 差 等 不 良 生 活 方 式 會(huì) 增 加 衰 弱 的 發(fā) 生 風(fēng)險(xiǎn)[31-34]。

3. 疾病及老年綜合征:老年人的特點(diǎn)是多病 共存,部分慢性疾病和某些亞臨床問題與衰弱的患 病率及發(fā)病率呈顯著相關(guān)性,高血壓病、冠狀動(dòng)脈 粥樣硬化心臟病、腦卒中、糖尿病、慢性腎病、慢性 疼痛、關(guān)節(jié)退行性變、骨質(zhì)疏松、急性感染、手術(shù)、癡 呆、住 院 和 醫(yī) 源 性 問 題 等 均 可 促 進(jìn) 衰 弱 的 發(fā)生[35-45]。

4. 營(yíng)養(yǎng)不良:機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況與衰弱密切相 關(guān),營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的不良結(jié)局如肌少癥、認(rèn)知障礙、 跌倒等,易促進(jìn)衰弱的發(fā)生和發(fā)展。衰弱老年人出 現(xiàn)食欲下降、進(jìn)食和吞咽問題的可能性更大。衰弱 與營(yíng)養(yǎng) 不 良 相 互 影 響、相 互 促 進(jìn),形 成 了 惡 性 循環(huán)[46]。 

5. 不合理用藥:老年人不合理的多重用藥情 況可增加衰弱的發(fā)生[47]。研究證實(shí),抗膽堿能藥 物和抗精神病藥物與衰弱有關(guān),過度使用質(zhì)子泵抑 制劑可引起維生素 B12 缺乏、減少鈣吸收,增加衰 弱的發(fā)生率[48-50]。

6. 心理:焦慮、抑郁、睡眠障礙等是老年人中 常見的心理疾病狀態(tài),嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì) 量,在一定程度上可增加衰弱的發(fā)生率[51-53]。

7. 全生命周期健康管理:全生命周期是指人 的生命從生殖細(xì)胞結(jié)合開始,直至生命最后終止的 全過程。它涵蓋了妊娠期、新生兒期、嬰幼兒期、學(xué) 齡前期、學(xué)齡期、青少年期、青春期、中年期、更年 期、老年期與臨終期整個(gè)過程。健全生命周期健康 管理提供覆蓋不同生命階段、連續(xù)系統(tǒng)的健康服 務(wù),有利于減少衰弱的發(fā)生,提高健康期望壽命。 

      2       推薦2:多種因素可影響老年人衰弱的發(fā)生與 發(fā)展,除遺傳、增齡、性別因素外,可控的因素包括 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活方式、疾病、老年綜合征、營(yíng)養(yǎng)、 藥物、心理和全生命周期健康管理等。  

      三、衰弱的預(yù)防      

我們針對(duì)衰弱的危險(xiǎn)因素,結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀,推薦以下建議作為衰弱的預(yù)防。 

      3       推薦3:衰弱預(yù)防的總體建議:(1)開展系統(tǒng)的 健康教育;(2)提高社會(huì)支持水平,加強(qiáng)老年人健康 管理;(3)定期進(jìn)行老年綜合評(píng)估;(4)健康的生活 方式;(5)個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù);(6)運(yùn)動(dòng)鍛煉;(7)認(rèn) 知訓(xùn)練;(8)預(yù)防跌倒;(9)心理健康;(10)多病共存 和多重用藥的管理。 

  (一)開展系統(tǒng)的健康教育             

對(duì)老年人進(jìn)行健康教育是非常重要的。積極 開展老年人健康知識(shí)公眾宣傳,包括膳食營(yíng)養(yǎng)、戒 煙限酒教育、體育鍛煉、心理健康、合理用藥和定期 體檢等知識(shí)[54]。充分利用以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為 主的預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò),提供健康教育資料(包括印刷 資料和播放音像資料)、設(shè)置健康教育宣傳欄、開展 公眾健康咨詢活動(dòng)、舉辦健康知識(shí)講座、建立健康 檔案,加強(qiáng)對(duì)老年人群的健康支持和保障。

(二)提高社會(huì)支持水平             

良好社會(huì)支持是預(yù)防老年人衰弱發(fā)生和發(fā)展 的重要措施,社會(huì)支持包括客觀支持和主觀支持?？陀^支持泛指物質(zhì)上、經(jīng)濟(jì)上的直接援助以及穩(wěn)定 的婚姻、子女的關(guān)心等;主觀支持指患者受尊重、被 理解和支持,在情感上的滿意程度。社會(huì)支持還包 括老年人對(duì)社會(huì)支持利用的情況,以及利用他人支 持和幫助的程度?？梢酝ㄟ^《社會(huì)支持評(píng)定量表》 來(lái)判斷老年人是否缺失社會(huì)支持,動(dòng)員各方力量、 健全社會(huì)支持系統(tǒng),鼓勵(lì)老年人充分使用社會(huì)支持 系統(tǒng)。

(三)定期進(jìn)行老年綜合評(píng)估             

老年綜合評(píng)估(CGA)是指針對(duì)老年人生理、 認(rèn)知、心理情緒及社會(huì)適應(yīng)情況通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合 作進(jìn)行的多方面、多層次的評(píng)估,制定計(jì)劃以保護(hù) 和維持老年人的健康功能狀態(tài),實(shí)施干預(yù)以最大限 度地提高老年人的生活質(zhì)量,是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的 基石[55]。 

針對(duì)存在衰弱相關(guān)危險(xiǎn)因素的老年人,可定期 開展以下評(píng)估內(nèi)容:一般情況評(píng)估、軀體功能狀態(tài) 評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、精神心理評(píng)估、疼痛評(píng)估、共病評(píng) 估、多重用藥評(píng)估、睡眠評(píng)估、視力評(píng)估、聽力評(píng)估、 口腔評(píng) 估、社 會(huì) 支 持 評(píng) 估、居 家 環(huán) 境 評(píng) 估。通 過 CGA 可以早期發(fā)現(xiàn)老年人機(jī)體可能存在的問題, 進(jìn)而給予早期干預(yù),達(dá)到促進(jìn)老年人健康的目的。 

建議綜合醫(yī)院或老年病?？漆t(yī)院開展全面、詳 細(xì)的 CGA 工作,可開展 CGA 門診,接收社會(huì)患者 咨詢。而對(duì)于中長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心,可采用快速綜合評(píng)估(表1)?？焖倬C合評(píng)估能 夠發(fā)現(xiàn)影響老年人健康的潛在問題,完成所有項(xiàng)目 的評(píng)估用時(shí)不超 過 5 min,可 在 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心、老年科門診中使用,篩查老年綜合征[56-57]。

(四)健康的生活方式             

對(duì)不良生活方式的干預(yù)是衰弱預(yù)防的基本措 施,應(yīng)倡導(dǎo)健康的生活方式和生活習(xí)慣,維護(hù)和提 高老年人的心身健康水平,主要包括:規(guī)律的生活 起居、合理的飲食、良好的衛(wèi)生習(xí)慣、維持口腔健 康、合理膳食、適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)和鍛煉、戒煙限酒、 保持心理健康、充足的睡眠和保持排泄通暢、定期 預(yù)防接種等。鼓勵(lì)老年人多曬太陽(yáng),每日前臂暴露 日曬15~20min,幫助維生素 D吸收。

(五)個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)             

營(yíng)養(yǎng)在衰弱的發(fā)生和發(fā)展中起著至關(guān)重要的 作用。合理飲食是所有老年人首選的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方 法,是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)實(shí)用且有效的措施。合理飲食指老 年人的食物營(yíng)養(yǎng)均衡、粗細(xì)搭配、松軟,易于消化吸 收;同時(shí)家庭和社會(huì)應(yīng)從各個(gè)方面保證其飲食質(zhì) 量、進(jìn)餐環(huán)境和進(jìn)餐情緒,使老年人保持健康的進(jìn) 食心態(tài)和愉快的攝食過程。 

健康老年人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)量[58-61]:

(1)能量: 老年人能量推薦目標(biāo)量20~30kcal·kg-1·d-1, 低體重老年人按照實(shí)際體重120%計(jì)算,肥胖老年 人按照理想體重計(jì)算。

(2)蛋白質(zhì):腎功能正常的 老年人蛋白質(zhì)目標(biāo)量為1.0~1.5g·kg-1·d-1, 要求優(yōu)質(zhì)蛋白(常見食物有:魚、瘦肉、牛奶、蛋類、 豆類及豆制品)占50%以上。

(3)碳水化合物:推 薦碳水 化 合 物 攝 入 量 占 總 能 量 的 50% ~65%。

(4)脂肪:推薦脂肪量不超過攝入總能量的35%, 且飽和脂肪酸<總能量的10%,多不飽和脂肪酸 占總能量的6%~11%。

(5)膳食纖維:推薦攝入 量為25~30g/d。

(6)微量元素和維生素:在膳食 攝入不足或存在某種營(yíng)養(yǎng)素缺乏或不足時(shí),可以適 當(dāng)補(bǔ)充。

(7)水:推薦攝入量約為30 ml·kg-1 · d-1。

(8)營(yíng)養(yǎng)制劑:對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良 風(fēng)險(xiǎn)的老年人,在飲食基礎(chǔ)上補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)制劑可 改善營(yíng)養(yǎng)狀況,推薦營(yíng)養(yǎng)制劑每日400~600kcal 和(或)30g蛋白質(zhì),餐間分次口服;建議使用全營(yíng) 養(yǎng)制劑,包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(EN)或特殊醫(yī)學(xué)用途 配方食品(FSMP);需要高能量、高膳食纖維的老 年人推薦使用 TPF腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑;胃腸功能耐受性 較差的老年人推薦使用 TP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。

(9)微 生態(tài)制劑:健康老年人可長(zhǎng)期口服微生態(tài)制劑,如雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑(420mg、3次/d)、味樂舒益 生菌(2.0g、1~2次/d)改善腸道健康[61]。 

      4       推薦4:營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防老年人衰弱的重要手 段之一,建議老年人飲食上保證充足的能量供給, 并補(bǔ)充充足蛋白質(zhì),必要時(shí)可聯(lián)合補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑, 保持合理的體質(zhì)指數(shù)(BMI)。 

特殊類型老年人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充:

(1)老年心血管 疾病患者:總體原則是建議食物多樣化,粗細(xì)搭配, 平衡膳食;總能量攝入與身體活動(dòng)要平衡,提倡低 脂肪、低飽和脂肪膳食,即膳食中脂肪提供能量< 30%,其中飽和脂肪酸不超過總能量的10%;每日 烹調(diào)油用量控制在20~30g,膳食膽固醇攝入量< 300mg/d,每日食鹽<6g,足量攝入新鮮蔬菜(400 ~500g/d)和水果(200~400g/d)。

(2)老年肌少 癥患者[62]:食物中的蛋白質(zhì)等促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的 合成,有助于預(yù)防和改善肌少癥,推薦蛋白質(zhì)攝入 量1.0~1.5g·kg-1·d-1,建議富含亮氨酸等支 鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白>50%,建議蛋白質(zhì)總量平均 分配至一日三餐中;在控制總脂肪攝入量前提下, 增加深海魚油、海產(chǎn)品等富含ω-3多不飽和脂肪酸 的食物攝入,推薦二十碳五烯酸+二十二碳六烯酸 (EPA+DHA)為0.25~2.0g/d[63];推薦檢測(cè)血 清維生素 D 水平,并積極予以補(bǔ)充15~20μg/d; 鼓勵(lì)增加深色蔬菜和水果以及豆類等富含抗氧化 營(yíng)養(yǎng)素食物的攝入,減少肌肉相關(guān)的氧化應(yīng)激損 傷;推薦在鍛煉后額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑,每次攝入15 ~20g富 含 必 需 氨 基 酸 或 亮 氨 酸 的 蛋 白 質(zhì) 以 及 200kcal左右能量;推薦使用高能量、高蛋白 TP- HE腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。

(3)老年糖尿病患者:不必過 度限制能量攝入來(lái)減輕體重,以避免去脂體重丟 失,超重和肥胖者可保持體重穩(wěn)定,推薦總能量攝 入20~30kcal·kg-1·d-1;能量供應(yīng)以碳水化合 物為主,占總能量的45%~60%,無(wú)需過度嚴(yán)格控 制含蔗糖食物;宜多選擇能量密度高且富含膳食纖 維、低升糖指數(shù)的食物,以改善糖代謝和降低心血 管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);蛋白攝入建議為1.0~1.3g· kg-1·d-1,以優(yōu)質(zhì)蛋白為主;對(duì)于長(zhǎng)期食物或營(yíng) 養(yǎng)素?cái)z入不足的老年人,每日可補(bǔ)充復(fù)合無(wú)機(jī)鹽和 維生素;糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 推薦使用 TPF-D 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。

(4)老年惡性腫 瘤患者:對(duì)于處于穩(wěn)定期的腫瘤患者,推薦總能量 攝入25~30kcal·kg-1·d-1;蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量 為1.2~1.5g·kg-1·d-1,腎功能正常的患者蛋 白質(zhì)目標(biāo)攝入量可提高至2.0g·kg-1 ·d-1;在 條件允許的情況下,可盡量減少碳水化合物的供給 量,以降低血糖負(fù)荷,并提高脂肪供能比例,有利于 機(jī)體蛋白質(zhì)合成,改善腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況;必要時(shí) 予以補(bǔ)充生理需要量的維生素及微量元素,避免機(jī) 體維生素及微量元素缺乏;腫瘤患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 推薦使用 TPF-T 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。 

      5       推薦5:患有慢性疾病的老年人,應(yīng)針對(duì)不同 疾病,選擇個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。 

(六)運(yùn)動(dòng)鍛煉             

運(yùn)動(dòng)鍛煉被認(rèn)為是目前預(yù)防和治療衰弱的首 選方案,可以改善軀體功能、提高生活自理能力、生 活質(zhì)量、心理健康以及對(duì)受傷和跌倒等事件的抵抗 力,可以有效預(yù)防衰弱的發(fā)生[12,64]。推薦實(shí)施抗 阻、力量及平衡訓(xùn)練聯(lián)合的多組份運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,如將 有氧運(yùn)動(dòng)、伸展或柔韌性運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練 等相 結(jié) 合,并 遵 循 個(gè) 性 化、分 期 和 逐 步 增 加 的 原 則[65-67]。同時(shí),我國(guó)民族傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)有著悠久 的歷史,種類繁多,包括太極拳、五禽戲、八段錦等, 均對(duì)身體機(jī)能的促進(jìn)有著積極的作用,建議老年人 群長(zhǎng)期練習(xí)。 

老年人普遍存在多病共存的現(xiàn)象,因此在對(duì)老 年人提出運(yùn)動(dòng)建議前,對(duì)老年人既往病史的醫(yī)學(xué)調(diào) 查也是非常重要的,包括患者年齡、健康狀況、目前 的活動(dòng)水平和期待的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等。推薦每位老年 人在 運(yùn) 動(dòng) 前,應(yīng) 用 個(gè) 體 化 的 心 肺 運(yùn) 動(dòng) 負(fù) 荷 試 驗(yàn) (CPRT)、老年患者6min步行試驗(yàn)、伯格 Borg6- 20主觀疲勞等級(jí)量表等進(jìn)行臨床運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估, 制定老年人訓(xùn)練的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[68]。特別對(duì)于 久坐不動(dòng)的老年人,運(yùn)動(dòng)處方可以從單一運(yùn)動(dòng)的鍛 煉方 式 開 始,待 其 逐 漸 適 應(yīng) 后 再 考 慮 其 他 形 式 運(yùn)動(dòng)。

老年人運(yùn)動(dòng)類型及建議[65]:

(1)有氧運(yùn)動(dòng):包 括散步、慢跑、游泳、騎車、廣場(chǎng)舞、太極拳、球類運(yùn) 動(dòng)等,建議將有氧運(yùn)動(dòng)貫穿1周的始終,或者每周 至少3d,每次運(yùn)動(dòng)超過20 min(2周后可增加至 30min);運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以伯格6-20主觀疲勞等級(jí)量表 的12~14級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)。

(2)抗阻訓(xùn)練:包括健身器材 訓(xùn)練如啞鈴、彈力帶等,生活中的推、拉、拽、舉、壓 等動(dòng)作,如下蹲、推墻、提重物等;建議每周至少2d 進(jìn)行肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng),要求涉及所有主要肌群;從1 ~2組開始,逐漸增加至2~3組,每組8~12次重 復(fù);訓(xùn)練強(qiáng)度從伯格6-20主觀疲勞等級(jí)量表的15 級(jí)開始,逐漸增加至18級(jí)。

(3)柔韌性訓(xùn)練:包括 動(dòng)力性和慢動(dòng)作拉伸、靜力性拉伸、瑜伽等,建議每 周2d,每次運(yùn)動(dòng)超過10min,最好在有氧運(yùn)動(dòng)和 抗阻訓(xùn)練后進(jìn)行,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議從低強(qiáng)度開始,緩 慢增加至自身可耐受最大強(qiáng)度。

(4)平衡訓(xùn)練:包 括倒退走、側(cè)向走、足跟行走、足尖行走、坐姿站立 等,建議每周訓(xùn)練大于3d,共計(jì)90min以上,尤其 是跌倒高危老年患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)平衡訓(xùn)練;從低強(qiáng)度開 始,緩慢增加,可以通過減少支撐的基礎(chǔ)如從雙腳 站立并抓住椅背發(fā)展到?jīng)]有手支撐的單腳站立、減少感官輸入,如閉上眼睛等來(lái)緩慢增加強(qiáng)度。

運(yùn)動(dòng)禁忌:新發(fā)心肌梗死、新發(fā)心電圖改變、Ⅱ 度及以上的房室傳導(dǎo)阻滯、急性心力衰竭、不穩(wěn)定 心絞痛、無(wú)法控制的高血壓、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、慢 性病急性發(fā)作期等。 

      6       推薦6:將多元運(yùn)動(dòng)計(jì)劃安全有效地融入老年 人的生活,積極制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,并鼓勵(lì)老年 人參與,同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)督,確保運(yùn)動(dòng)的安全性。

  (七)認(rèn)知訓(xùn)練             

建議定期組織對(duì)60歲及以上老年人進(jìn)行基本 的認(rèn)知功能篩查,對(duì)初篩陽(yáng)性的老年人給予就醫(yī)指 導(dǎo)并加強(qiáng)隨訪,鼓勵(lì)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練(包括手工制作、 數(shù)字迷宮任務(wù)、情景記憶訓(xùn)練、推理訓(xùn)練、經(jīng)顱電磁 刺激等);對(duì)篩查陰性人群,進(jìn)行健康宣教。建議對(duì) 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行認(rèn)知功能篩查的培訓(xùn)和繼續(xù)教 育,使其具備對(duì)認(rèn)知障礙早期篩查和識(shí)別的能力。

(八)預(yù)防跌倒                     

跌倒是老年人的常見綜合征之一,老年人跌倒 發(fā)生率高,后果嚴(yán)重,跌倒已成為我國(guó)65歲及以上 老年人因傷致死的首位原因,老年人跌倒給自身、 家庭以及社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。對(duì)老年人開展有 效的跌倒干預(yù),對(duì)于衰弱的預(yù)防具有重要意義[69]。主要包括:(1)建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)老年人、家 屬或照護(hù)者、康復(fù)從業(yè)人員開展跌倒預(yù)防健康教 育,增強(qiáng)大眾對(duì)跌倒的預(yù)防意識(shí);(2)對(duì)于跌倒高風(fēng) 險(xiǎn)的老年人,生活上要有專人陪護(hù),包括對(duì)老年人 進(jìn)行良好的日常生活護(hù)理,尤其是在老年人如廁、 淋浴、活動(dòng)前后重點(diǎn)看護(hù);(3)對(duì)于社區(qū)內(nèi)的老年人 群,針對(duì)可干預(yù)的跌倒危險(xiǎn)因素,定期進(jìn)行評(píng)估,針 對(duì)評(píng)估結(jié)果根據(jù)老年人自身的危險(xiǎn)因素、是否合并 存在疾病、老年人自身的需求等選擇性地采取相應(yīng) 的干預(yù)措施。

(九)心理健康             

心理健康直接影響老年人的生活質(zhì)量和健康 水平,老年人常見心理問題有緊張、焦慮、抑郁、孤 獨(dú)、無(wú)價(jià)值感等。關(guān)注老年人心理健康,不僅需要 專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與,還需要社會(huì)和家庭共同參 與。主要包括:

(1)重視早期識(shí)別與干預(yù),結(jié)合社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心的健康檔案,科學(xué)合理地評(píng)估老年人 心理健康類別并展開及時(shí)有效的干預(yù),避免其向消 極型轉(zhuǎn)變;

(2)健全老年人健康支持體系,完善養(yǎng)老 服務(wù)設(shè)施規(guī)劃布局及配置,促進(jìn)老年人宜居環(huán)境建 設(shè);

(3)家屬和照料者增加陪伴時(shí)間,鼓勵(lì)老年人堅(jiān) 持鍛煉,積極參與社會(huì)活動(dòng),加強(qiáng)興趣學(xué)習(xí)。 

(十)多病共存和多重用藥的管理             

1. 在老年人慢病管理中需關(guān)注連續(xù)性的健康 狀況與生活質(zhì)量,充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主 的綜合協(xié)調(diào)作用,充分利用互聯(lián)網(wǎng) + 慢病管理平 臺(tái),對(duì)患者進(jìn)行宣教、治療、隨訪等連續(xù)性管理。

2. 遵循多重用藥原則,聯(lián)合用藥應(yīng)“少而精”, 減少非處方藥的使用,避免處方瀑布,注意劑量個(gè) 體化、使用一藥多用的藥物,提高藥物依從性。門 診醫(yī)師可使用老年人潛在不恰當(dāng)處方 Beers標(biāo)準(zhǔn) 和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥物評(píng)估[70],定期檢 查常用藥物,避免增加藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)。 

3. 教育老年人及家屬避免隨意自我治療,包 括處方藥、非處方藥、各類保健品、中草藥、民間“偏 方”、“秘方”等。鼓勵(lì)老年人按時(shí)到門診隨訪,知曉 自己健康狀況,一旦出現(xiàn)新的癥狀,需考慮藥物治 療相關(guān)不良事件,及時(shí)就診。

      四、充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在衰弱預(yù)防中的作用      

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過 建立居民健康檔案、組織居民健康檢查、普及衰弱 自我篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、認(rèn)知篩查 等工具和方法,建議將老年人快速綜合評(píng)估作為其 健康檔案的必需部分,每年進(jìn)行 1 次快速綜合評(píng) 估,發(fā)現(xiàn)老年人潛在問題,預(yù)防衰弱;開展社區(qū)老年 人衰弱及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的健康教育,可充分發(fā)揮 互聯(lián)網(wǎng)物聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì),建設(shè)智能社區(qū)醫(yī)療服務(wù);對(duì)伴 有慢病、多重用藥的老年人定期門診隨訪,規(guī)范藥 物處方 老年人;衰定弱期預(yù)組防織的應(yīng)意對(duì)識(shí)培和訓(xùn)能,力增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì) ;對(duì)伴有嚴(yán)重老年綜 合征等老年人及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就診。 

      五、總結(jié)      

隨著人口老齡化的進(jìn)程,防治衰弱是當(dāng)今的重要任務(wù)。呼吁醫(yī)務(wù)人員重視衰弱的預(yù)防,有助于提 升老年人的生活質(zhì)量 ,減少不良健康結(jié)局的發(fā)生, 促進(jìn)健康老齡化。

執(zhí)筆:盧雯雯、張勤、楊云梅 

專家組成員(按姓名拼音排序):白小涓(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛 京醫(yī)院)、陳書艷(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、陳嬋(溫州 醫(yī)科大學(xué)附屬 第 一 醫(yī) 院)、陳 才 敬 (中 國(guó) 科 學(xué) 院 大 學(xué) 寧 波 華 美 醫(yī) 院)、董碧蓉(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、鄧琳子(北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué) 中心)、方寧遠(yuǎn)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、傅國(guó)香(上海 市第十人民醫(yī)院)、高艷虹(上海市第一人民醫(yī)院)、韓輝(哈爾濱醫(yī) 科大學(xué)附屬第 一 醫(yī) 院)、胡 世 蓮 (中 國(guó) 科 學(xué) 技 術(shù) 大 學(xué) 附 屬 第 一 醫(yī) 院)、胡家安(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、黃改榮(河南省人民醫(yī)院)、洪華山(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)、魯翔(南京醫(yī)科 大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院)、陸遠(yuǎn)強(qiáng)(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、李 天瑯(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、劉學(xué)軍(山西醫(yī)科大學(xué)附屬 第一醫(yī)院)、劉占東(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、樓慧玲(廣 州市第一人民醫(yī)院)、毛擁軍(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、彭婀敏(中南大 學(xué)湘雅醫(yī)院 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心)、喬成棟(蘭州大學(xué) 第一醫(yī)院老年病科)、尚建基(景寧人民醫(yī)院)、沈干(安徽省保健 委)、孫建琴(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)、孫穎(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北 京友誼醫(yī)院)、施紅(北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心)、拓西平(海軍軍 醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、田濤(臨沂市人民醫(yī)院)、王朝暉(華中科技 大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、王建業(yè)(北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué) 中心)、王新華(浙江省中醫(yī)院)、王曉明(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)、 王招娣(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、王海燕(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大 學(xué)附屬第一醫(yī)院)、吳紹長(zhǎng)(麗水市第二人民醫(yī)院)、吳小和(江西省 人民醫(yī)院)、吳巍(湖州市中心醫(yī)院)、姚麒(寧波市第一醫(yī)院)、楊云 梅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、嚴(yán)靜(浙江醫(yī)院)、嚴(yán)光(中國(guó) 科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、于普林(北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中 心)、朱鵬立(福建省立醫(yī)院)、張勤(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī) 院)、張存泰(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、張湘瑜(中 南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)、周白瑜(北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心)、張新 根(浙江省榮軍醫(yī)院)、趙曉紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、鐘 遠(yuǎn)(上海市第六人民醫(yī)院) 

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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