自2014年第一款PD-1抑制劑獲批上市起，越來越多的免疫檢查點(diǎn)抑制劑在腫瘤治療領(lǐng)域嶄露鋒芒，顯著延長(zhǎng)了患者的生存期。

在腫瘤治療過程中，不僅有放化療、靶向治療、免疫治療這些治療措施，通常還會(huì)根據(jù)患者情況做一些不可或缺的檢查，包括腎功能、甲狀腺功能、血凝功能等項(xiàng)目的檢查。臨床工作中，對(duì)于甲狀腺功能檢查，患者通常會(huì)產(chǎn)生疑問，自己并沒有甲狀腺疾病，為什么要化驗(yàn)“甲功”呢？下文中我們來說說“甲功”檢查的重要性。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑易誘發(fā)甲狀腺功能障礙

俗語說“是藥三分毒”，免疫檢查點(diǎn)抑制劑也不例外。無論是PD-1/PD-L1還是CTLA4抑制劑，其原理都是阻斷T細(xì)胞表面能夠引起免疫耐受的免疫檢查點(diǎn)，從而激活淋巴和免疫細(xì)胞，增加對(duì)腫瘤細(xì)胞的攻擊。在攻擊腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑難免會(huì)誤傷自身的免疫細(xì)胞和組織。所謂“大水沖了龍王廟”，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的誤傷會(huì)引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)，常見的如皮疹、間質(zhì)性肺炎、甲狀腺功能障礙等等。

最常見的甲功障礙是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，如心動(dòng)過速、多汗、疲勞、體重減輕等，以及甲狀腺功能減退，如心動(dòng)過緩、體重增加、疲勞等。這些癥狀不僅影響患者的生活質(zhì)量，如果不及時(shí)干預(yù)還會(huì)影響免疫治療的效果。所以，醫(yī)生需要對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

盡管目前發(fā)生機(jī)制尚不明確，但經(jīng)研究得出結(jié)論：甲狀腺功能障礙發(fā)生率在5-15%之間，通常會(huì)在免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療后3-6個(gè)月出現(xiàn)，也會(huì)有部分患者會(huì)在停止治療后出現(xiàn)。為了調(diào)查免疫治療對(duì)甲狀腺功能的影響，研究人員開展了一項(xiàng)研究。

免疫治療后的甲狀腺功能障礙是常見事件

這項(xiàng)研究分析了2012年-2018年期間，接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療后，誘發(fā)甲狀腺功能障礙的 294名非小細(xì)胞肺癌患者?；颊叱霈F(xiàn)甲狀腺功能障礙引發(fā)的臨床表現(xiàn)，被定義為甲狀腺的藥物表現(xiàn)；如果患者僅出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，被定義為沒有臨床表現(xiàn)的甲狀腺實(shí)驗(yàn)室異常。此外，還評(píng)估了與免疫治療和甲狀腺監(jiān)測(cè)模式相關(guān)的甲狀腺功能障礙的時(shí)間。

研究中有82% (241/294) 的非小細(xì)胞肺癌患者，在接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療期間，通過甲狀腺檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺實(shí)驗(yàn)室異常。

在這241名患者中，13% (31/241) 的患者在免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療之前出現(xiàn)甲狀腺功能異常；8% (18/241) 的患者在治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常；4% (9/241) 的患者在治療之后出現(xiàn)甲狀腺功能障礙。66% (159/241)的患者在免疫治療后不再出現(xiàn)甲狀腺檢查的異常。有53名出現(xiàn)了甲狀腺功能障礙的臨床表現(xiàn)，其中17% (9/53)的患者在免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療之后出現(xiàn)了臨床表現(xiàn)。這9名患者，從接受治療開始到出現(xiàn)功能障礙的中位時(shí)間為253天。

怎么面對(duì)甲狀腺功能障礙？

研究數(shù)據(jù)說明，經(jīng)過免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療后，出現(xiàn)甲狀腺功能障礙似乎比我們以往認(rèn)為的更常見。隨著免疫治療適應(yīng)癥的增加，我們需要更加重視和關(guān)注藥物引發(fā)的不良反應(yīng)。

我們應(yīng)該注意的是，免疫治療引起的甲狀腺功能障礙通常具有短暫和自限性的特點(diǎn)。因此患者出現(xiàn)甲狀腺功能障礙時(shí)，通常可以先監(jiān)測(cè)一段時(shí)間，不必中斷免疫治療。并且在癥狀好轉(zhuǎn)后，可以繼續(xù)免疫治療。如果患者出現(xiàn)了甲狀腺功能障礙，那么應(yīng)該每4-6周復(fù)查一次TSH和FT4，在必要時(shí)給予藥物治療。對(duì)于甲減患者，可采用左旋甲狀腺素替代治療；對(duì)于甲亢患者，可采用非選擇性β-受體阻滯劑（如普萘洛爾）作為初始治療。

既往研究曾發(fā)現(xiàn)，免疫治療出現(xiàn)不良反應(yīng)后，患者的總體有效率明顯高于未出現(xiàn)者，在總生存期方面也有所延長(zhǎng)。而且，與傳統(tǒng)化療相比，免疫治療的不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，并且大多數(shù)都是輕度或中度的。因此我們沒必要過分焦慮，不必“草木皆兵”。做好與主治醫(yī)生的密切溝通，規(guī)范對(duì)甲功的監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)最大的獲益。

小結(jié)

免疫治療勢(shì)頭正勁，相關(guān)不良反應(yīng)的檢測(cè)和控制尤為重要。免疫治療引發(fā)的甲狀腺功能障礙，比我們認(rèn)為的更常見。但是免疫治療引起的甲狀腺功能障礙具有自限性，我們應(yīng)當(dāng)做到早期預(yù)防、準(zhǔn)確評(píng)估、全程檢測(cè)、及時(shí)治療，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)安全性和療效的雙豐收。

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