腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指經(jīng)口服或管飼途徑，通過胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種營養(yǎng)支持治療方式。腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑是通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復和維護腸壁及黏膜功能完整的處方藥品及特殊醫(yī)學用途食品。與腸外營養(yǎng)需要規(guī)范配置等相比，該類制劑相對便利、安全，臨床效果顯著，成為臨床患者救治中不可缺少的重要組成部分。

氨基酸/短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

氨基酸/短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制氮源以氨基酸和短肽型存在。氨基酸、脂肪和碳水化合物分別約占總能量的13%~17%、1%~15%、70%~90%。NPC（kcal）：N（g）=100~150:1。含有足夠的微量營養(yǎng)素，不含乳糖和低膳食纖維，滲透壓一般為400~800mOsm/L。

該類制劑專為胃腸道功能障礙患者和（或）難以吸收和消化整蛋白型配方患者設計。其優(yōu)點不需消化或僅稍需消化吸收，無渣或少渣。但口感差、滲透壓高容易產(chǎn)生滲透性腹瀉、沒有或僅有輕度刺激腸黏膜增殖的作用。最近發(fā)表的SCCM／ASPEN指南，對于短腸綜合征患者，此類配方不作為首選，除非存在嚴重的吸收不良。如果懷疑吸收不良，持續(xù)性腹瀉患者建議使用短肽型配方制劑。

整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點

整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑氮源以整蛋白型存在。能量密度為1~1.5kcal/ml，滲透壓約為200~400mOsm/L。

01、平衡標準型配方制劑

平衡標準型配方制劑有完整的蛋白、多聚糖、長鏈脂肪酸（LCT）和中鏈脂肪酸（MCT），足夠的微量營養(yǎng)素。蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分別約占總能量的10%~16%、27%~35%和48%~60%。NPC（kcal）：N（g）=120~150:1。在平衡標準型配方制劑上，還可以添加特定的營養(yǎng)成分或者提高能量密度，如膳食纖維，中鏈甘油三酯等，以及高能量密度配方。

該類制劑需要消化才能吸收，主要應用于胃腸功能正常者。具有成本低、等滲、耐受性好，更加符合飲食標準等優(yōu)點，廣泛應用于需EN支持的患者。鑒于現(xiàn)有證據(jù)沒有顯示在一般重癥監(jiān)護病房（ICU）環(huán)境下常規(guī)使用特殊配方EN制劑對患者結(jié)果有明顯益處，SCCM/ASPEN指南建議，在ICU環(huán)境中開始使用標準整蛋白等滲或近等滲，能量密度為1.0~1.5kcal/ml。

 除了普通標準配方外，按照是否有部分特定營養(yǎng)素成分構(gòu)成不同的EN配方制劑，如果是否含有膳食纖維、MCT、特殊藥理營養(yǎng)素、乳糖、以及不同的能量密度配方等，各自適應癥也不盡相同。

含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

膳食纖維對長期EN支持治療或易便秘或者腹瀉者尤為重要。盡管其在調(diào)節(jié)血糖、防止腹瀉與便秘、保護腸黏膜屏障等方面的重要作用，但是對機械通氣時間、ICU住院時間、多器官功能衰竭發(fā)生率等方面無明顯影響。ESPEN在內(nèi)科多發(fā)病人營養(yǎng)指南中推薦：對于需要EN的老年普通住院病人，富含可溶性和不溶性纖維的混合制劑可用于改善腸道功能。ASPEN在成人重癥病人營養(yǎng)指南中指出，對于重癥病人不建議常規(guī)預防性使用混合型膳食纖維類EN制劑以促進腸道蠕動或防止腹瀉。但是對于持續(xù)性腹瀉的重癥病人，建議應用含膳食纖維的EN制劑。

高能量密度型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

是在平衡型整蛋白EN制劑的基礎上增加了能量密度，為1.5kcal/ml。適用于需要高蛋白、高能量，并且液體入量受限的患者，如嚴重創(chuàng)傷，尤其是大面積燒傷、心功能不全、持續(xù)性腹膜透析等患者。長期接受營養(yǎng)，宜用含膳食纖維的制劑。

含中鏈脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

LCT含有較豐富的必需脂肪酸，由于LCT分解、供能緩慢，血漿甘油三酯較高，會導致肝臟的浸潤。MCT水解、供能迅速，不在肝臟或組織中沉積，較少發(fā)生肝臟脂肪浸潤。因此，有些制劑含有MCT，更利于脂肪的代謝吸收。主要用于脂肪吸收不良和脂肪代謝紊亂者以及肝功能不好患者，但是不宜用于糖尿病酮癥酸中毒患者。乳糜漏患者的營養(yǎng)管理的主要目標是通過消除LCT來減少乳糜液的產(chǎn)生。對于乳糜漏需要EN支持的患者，應用含有低脂，但含高比例的MCT的腸內(nèi)配方。

02、疾病特異型配方制劑

疾病特異型配方制劑是在平衡標準型配方基礎上通過對蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的成分或比例做出適當調(diào)整，使其更加符合機體疾病需求。包括糖尿病型（低碳水化合物，高脂肪，增加膳食纖維含量）配方、減肥型（高蛋白、低熱量）配方、腫瘤型（低碳水化合物，高脂肪，高蛋白，高能量密度，富含免疫營養(yǎng)素配方、肝病型（低蛋白，高支鏈氨基酸，低芳香氨基酸）配方、腎病型（低蛋白質(zhì)和低電解質(zhì)）配方、肺病型（低碳水化合物，高脂肪）配方等?；蛘咛砑悠渌厥馑幚碜饔脿I養(yǎng)素，如添加ω-３脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸或抗氧化等，利用這些營養(yǎng)素的藥理作用達到調(diào)節(jié)機體代謝和免疫功能的目的，各制劑 產(chǎn)品在這些免疫調(diào)節(jié)成分及其含量的組合上有所不同。

糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

目前各種糖尿病配方可能添加精氨酸、ω-３脂肪酸、果糖或者通過單不飽和脂肪酸含量來降低飽和脂肪酸含量。美國糖尿病協(xié)會在其最新的糖尿病管理標準中建議，與標準EN產(chǎn)品相比，使用低碳水化合物和高單不飽和脂肪酸的配方食品可使餐后血糖升高降低18~29mg/dl，建議1型或2型糖尿病患者使用該類產(chǎn)品。

CCPG指南指出，在1項早期的小規(guī)模研究中接受糖尿病EN產(chǎn)品的為危重患者中，血糖控制可能更好。SCCM/ASPEN指南則指出糖尿病EN配方對危重并患者沒有顯著影響。盡管使用這些產(chǎn)品可以改善血糖控制，胰島素仍然是治療高血糖的首選。

減肥型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

最初，減肥型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是為減肥手術(shù)患者開發(fā)，以促進減肥，同時提供足夠的蛋白質(zhì)來促進愈合和保持肌肉質(zhì)量。然而，隨著對危重癥肥胖患者提供高蛋白攝入和低能量攝入的建議，ICU臨床醫(yī)師開始使用這些產(chǎn)品。美國AGG建議，如果體質(zhì)指數(shù)超過30kg/m2，使用低熱量高蛋白喂養(yǎng)，提供60%~65%的估算熱卡或間接測量法測定的熱卡，和蛋白質(zhì)2.0~2.5g/kg理想體重。另外，維生素和微量元素的補充對肥胖患者和接受過減肥手術(shù)的患者尤為重要。

腫瘤型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

腫瘤細胞與人體正常細胞在代謝上不同，腫瘤細胞能量代謝的特點表現(xiàn)在活躍地攝取葡萄糖和谷氨酰胺，進行有氧酵解；另一方面，多數(shù)腫瘤患者存在全身性炎癥，胰島素抵抗等代謝紊亂，機體對葡萄糖的攝取和利用能力受損，脂肪成為腫瘤患者重要的供能物質(zhì)。因此降低葡萄糖、提高脂肪在腫瘤患者尤其是有明確胰島素抵抗的患者能量底物中的比例是有益的。在腫瘤患者營養(yǎng)指南中指出，對于接受化療和體重減輕或營養(yǎng)不良風險的晚期癌癥病人，建議補充ω-３多不飽和脂肪酸或魚油，以穩(wěn)定或改善食欲、攝食量、瘦體重和體重；ESPEN在手術(shù)病人臨床營養(yǎng)指南中指出，營養(yǎng)不良的癌癥手術(shù)病人應在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后給予富含免疫營養(yǎng)素的免疫增強型營養(yǎng)制劑。

肝病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

該制劑含蛋白質(zhì)低，其支鏈氨基酸濃度較高，約占總氨基酸量的35%~40%以上，芳香族氨基酸濃度較低。其目的是預防肝性腦病的發(fā)生。美國肝病研究協(xié)會建議，由于肝硬化引起的慢性炎癥導致營養(yǎng)不良和肌肉質(zhì)量損失，不應限制蛋白質(zhì)，應提供1.2~1.5g/kg/d蛋白質(zhì)，肝功能不全患者可以很好地耐受標準整蛋白配方。如果病人有腹水或水腫，可能需要高能量密度的EN產(chǎn)品。

腎病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

腎病配方中的鉀、磷和鎂濃度較低，以減少腎損傷患者腎排泄電解質(zhì)的積聚。適用于腎功能衰竭病人。對于慢性腎臟疾病患者，除了有限的鈉、磷酸鹽和鉀攝入量外，建議每天攝入0.8g/kg的蛋白質(zhì)。低蛋白配方只能用于腎功能損傷患者，其治療目標是避免腎替代療法，因此應限制蛋白質(zhì)和電解質(zhì)的攝入。但是對于進行血液透析或腹膜透析的患者，蛋白質(zhì)攝入量應為每天1.2~1.3g/kg，至少50%的蛋白質(zhì)來自具有高生物價值的來源，可能需要限制磷的攝入。

肺病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

對急性呼吸衰竭、肺功能衰竭患者如需考慮限制液體，尤其是體液負荷過多、肺水腫者應采用高能量密度的配方（1.5~2kcal/ml）。水腫和腎衰竭伴尿量減少，這些并發(fā)癥使臨床結(jié)果惡化。對于需要機械通氣的患者，標準的EN配方可能是最劃算的產(chǎn)品。

綜上，要根據(jù)患者的疾病特點和腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品的特征，選擇最合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，使患者最大受益。

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