摘要  

營(yíng)養(yǎng)不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，是導(dǎo)致不良臨 床結(jié)局的主要因素。為進(jìn)一步規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持治療流程，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN) 組織國(guó)內(nèi)近百位相關(guān)領(lǐng)域的專家，基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，圍繞以下主題進(jìn)行闡述: 營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)不良的診斷及監(jiān)測(cè);營(yíng)養(yǎng)支持治療的診療流程、供能目標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) 和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)的適應(yīng)證、啟動(dòng)時(shí)機(jī)、輸注方式及配方的選擇;營(yíng)養(yǎng)支持治療耐受性的監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防及管理等，最終提出 37 個(gè)問題、60 條推薦意見，旨在為腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床規(guī)范應(yīng)用提供參考。  

引言

為進(jìn)一步規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持治療的流程，以指導(dǎo)臨床和科研工作，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN)牽頭，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)近百位包涵外科、內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、循證醫(yī)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專家，進(jìn)行《中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南(2023版)》的修訂工作。本著科學(xué)化、規(guī)范化、透明化和制度化的原則，指南修訂工作遵循國(guó)際指南編寫標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則》(2022 版)[1]中的臨床診療指南制訂/修訂的核心方法與基本流程，并完成指南的注冊(cè)申請(qǐng)。本指南的制定將成為臨床醫(yī)生進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的重要參考，可更好地規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)治療，使更多患者獲益。

指南提出的問題及推薦意見

問題 1: 哪些患者需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估? 

推薦意見 1: 住院患者均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查; 對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。門診有明顯攝入不足和體重下降等情況者，也應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，100.0%)。

問題 2: 何種營(yíng)養(yǎng)篩查方法適用于成人患者?

推薦意見 2: 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(NRS 2002)可用于成人患者; 住院、門診、社區(qū)居家及醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的成人群體可用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表(MNA‐SF)及營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查(證據(jù) A，弱推薦，99.3%)。

推薦意見 3: 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)篩查可使用NRS 2002和(或)重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具NUTRIC評(píng)分(證據(jù) C，弱推薦，98.2%)。

問題 3: 營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?

推薦意見 4: 對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)行營(yíng)養(yǎng)不良的診斷; 全球營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的 GLIM 適合于中國(guó)患者，可用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良和區(qū)分重度營(yíng)養(yǎng)不良(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，99.6%)。

問題 4: 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包含哪些臨床項(xiàng)目?

推薦意見 5: 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括膳食調(diào)查、體格測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查(含炎癥指標(biāo)及代謝指標(biāo))、人體成分分析(含肌肉量及肌力)、體能測(cè)試和營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)估量表等多層面指標(biāo)，且隨疾病治療過程可多次評(píng)估(證據(jù) C，弱推薦，98.9%)。

問題 5: 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中有哪些方法用于評(píng)估重癥患者胃腸道功能?

推薦意見 6: 重癥患者可應(yīng)用急性胃腸損傷(AGI)評(píng)估量表評(píng)估胃腸道功能，并可動(dòng)態(tài)評(píng)估; AGI超聲(AGIUS)檢查評(píng)分也可評(píng)估胃腸道功能損傷情況(證據(jù) C，弱推薦，97.8%)。

問題 6: 重度營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)?

推薦意見 7: 對(duì)于非自主體重顯著丟失、極低營(yíng)養(yǎng)攝入狀態(tài)等重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)肝、腎功能及血糖、血脂和電解質(zhì)等代謝指標(biāo)。特別是存在再喂養(yǎng)綜合征(RS)高危風(fēng)險(xiǎn)者，規(guī)范的預(yù)防措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生(證據(jù) C，強(qiáng)推薦，98.6%)。

問題 7: 如何設(shè)定成人患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)?

推薦意見 8: 通過間接測(cè)熱法可實(shí)際測(cè)量機(jī)體靜息能量消耗值以設(shè)定能量目標(biāo)，也可參考 25~30 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.18 kJ)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)估算(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，98.6% )。

推薦意見 9: 營(yíng)養(yǎng)支持治療中蛋白質(zhì)供給應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行判斷，一般應(yīng)達(dá)到1.2~1.5 g·kg-1 ·d-1(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，97.5%)。

問題 8: 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)值以多少為宜?

推薦意見 10: 高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或重度營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，營(yíng)養(yǎng)治療初始時(shí)進(jìn)行適度喂養(yǎng)(目標(biāo)量的 50%~70%)可使臨床獲益; 并建議在預(yù)防 RS 的同時(shí)，于 48~72 h 內(nèi)達(dá)到預(yù)估目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)的 80%(證據(jù) A，弱推薦，97.1%)。

問題 9: 規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療流程包括哪些內(nèi)容?

推薦意見 11: 住院患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療流程應(yīng)包含篩查、評(píng)估、診斷、干預(yù)及監(jiān)測(cè)等關(guān)鍵步驟，并形成連續(xù)的診療模式（圖 1）(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，99.6%)。

問題 10: 建立營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)有何意義?

推薦意見 12: 營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人為臨床專家，建立包括臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師、康復(fù)醫(yī)師、臨床藥師及?？谱o(hù)師等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提供規(guī)范的篩查、評(píng)估、診斷、干預(yù)及監(jiān)測(cè)等營(yíng)養(yǎng)診療工作(證據(jù) D，弱推薦，99.3%)。

問題 11: 全程規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益如何?

推薦意見 13: 建立在篩查和評(píng)估基礎(chǔ)上的全程規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治療，不僅可改善營(yíng)養(yǎng)代謝和臨床結(jié)局，還可產(chǎn)生良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益(證據(jù) A，強(qiáng)推薦，100.0%)。

問題 12: EN 適合哪些成人患者?

推薦意見 14: 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和(或)營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸道有功能且能安全使用的患者，應(yīng)首選 EN; 根據(jù)疾病和代謝特點(diǎn)制定合理的 EN 計(jì)劃，以調(diào)理營(yíng)養(yǎng)代謝，維護(hù)臟器功能，改善臨床結(jié)局(證據(jù) A ，強(qiáng)推薦，99.3%)。

推薦意見 15: 能經(jīng)口進(jìn)食的患者，首選 ONS; 無法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合 ONS 無法達(dá)到 60% 能量目標(biāo)者，可選擇管飼 EN(證據(jù) A，強(qiáng)推薦，98.9%)。

問題 13: 如何選擇管飼 EN 的給予途徑?

推薦意見 16: 鼻胃管適用于接受 EN 時(shí)間<4 周的患者；管飼時(shí)患者床頭抬高 30°~45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生(證據(jù) C，強(qiáng)推薦，98.2%)。

推薦意見 17: 接受腹部手術(shù)且術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間EN的患者，建議術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管(證據(jù)C， 弱推薦，98.2%)。

推薦意見 18: 其他需要接受>4 周的管飼 EN 的患者，如重度顱腦外傷、卒中或嚴(yán)重吞咽困難等，建議使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)途徑(證據(jù) C，強(qiáng)推薦，97.5%)。

問題 14: 如何選擇 EN 輸注方式?

推薦意見 19: 重癥患者和大手術(shù)后的患者實(shí)施 EEN，建議使用 EN 輸注泵連續(xù)輸注; 病情穩(wěn)定、 耐受良好且接受長(zhǎng)期 EN 的患者，建議使用間歇輸注法，以恢復(fù)正常的飲食節(jié)律;若出現(xiàn)不耐受，建議暫?；蚪档洼斪⑺俣戎猎饶褪艿乃胶?，再逐漸增加輸注速度，或?qū)㈤g歇輸注改為連續(xù)輸注(證據(jù) D，弱推薦，98.6%)。

推薦意見 20: 對(duì)于有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用 EN 輸注泵連續(xù)輸注，并調(diào)控適宜的輸注速度，但應(yīng)避免 24 h 持續(xù)輸注(證據(jù) D，強(qiáng)推薦，98.6%)。

問題 15: EN 啟動(dòng)時(shí)應(yīng)選用何種配方?

推薦意見 21: 標(biāo)準(zhǔn)型整蛋白配方適用于大部分患者，大部分重癥患者在啟動(dòng) EN 時(shí)建議使用整蛋白配方; 也可根據(jù)患者代謝和胃腸道耐受等情況選擇不同類型的 EN 制劑，高蛋白配方有益于部分重癥患者的預(yù)后;從成分或含量不明確、堵管和感染風(fēng)險(xiǎn)等技術(shù)方面考慮，一般不推薦使用家庭制備膳食(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，98.2%)。

問題 16: 含免疫營(yíng)養(yǎng)的 EN 配方適合哪些患者?

推薦意見22: 對(duì)于接受大手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者(包括腫瘤患者)，可在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用含免疫營(yíng)養(yǎng)(強(qiáng)化精氨酸、ω‐3 脂肪酸或核苷酸等)的 EN 配方(證據(jù) B，弱推薦，97.1%)。

問題 17: 含膳食纖維的 EN 配方有何適應(yīng)證?

推薦意見 23: 對(duì)于一般患者，推薦常規(guī)使用含膳食纖維的 EN 配方(證據(jù) C，強(qiáng)推薦，98.2%)。

問題 18: 短肽型 EN 配方有何適應(yīng)證?

推薦意見 24: 對(duì)于消化吸收功能不全的炎癥性腸病患者，初始可考慮短肽型 EN 配方; 合并嚴(yán)重吸收不良或?qū)ι攀忱w維反應(yīng)不敏感的腹瀉患者，可考慮使用短肽型 EN 配方;重癥胰腺炎、短腸綜合征及放射性腸炎等患者，使用短肽型EN配方亦可獲益(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，98.9%)。

問題 19: 特定疾病的 EN 配方適合哪些成人患者?

推薦意見 25: 肝硬化患者可使用富含支鏈氨基酸(BCAAs)的 EN 配方; 對(duì)于已接受乳果糖治療的肝昏迷患者，無證據(jù)表明使用富含 BCAAs 的 EN配方可改善患者的肝昏迷等級(jí)(證據(jù) C，弱推薦，99.6%)。

推薦意見 26: 糖尿病型 EN 配方(DSF)有益于血糖控制，減輕胰島素抵抗，減少胰島素用量，可改善臨床結(jié)局(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，97.8%)。

推薦意見 27: 腫瘤型 EN 配方富含 ω‐3 PUFA，可下調(diào)炎癥反應(yīng)并維持腫瘤患者體重與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可使臨床獲益(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，97.8%)。

問題 20: 微生態(tài)制劑是否可應(yīng)用于臨床?

推薦意見 28: 特定疾患使用微生態(tài)制劑是有益和安全的; 但基于目前的研究結(jié)果，無法對(duì)普通患者或重癥患者常規(guī)使用微生態(tài)制劑作出推薦意見(證據(jù) B，弱推薦，98.9%)。

問題 21: 如何監(jiān)測(cè)接受 EN 治療的患者的耐受性?

推薦意見 29: EN 治療期間，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)患者對(duì) EN 的耐受性，包括主訴、體格檢查和胃腸功能評(píng)估等(證據(jù) C，強(qiáng)推薦，99.6%)。

推薦意見 30: EN 治療期間，重癥患者不需常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留量(GRV)(證據(jù) A，強(qiáng)推薦，93.5%)。

問題 22: EN 治療期間如何預(yù)防誤吸的發(fā)生?

推薦意見 31: 接受 EN 治療的患者應(yīng)進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估; 對(duì)高?；颊撸刹扇∫韵赂深A(yù)措施: (1)由胃內(nèi)喂養(yǎng)改為幽門后喂養(yǎng); (2)由間歇性改為持續(xù)喂養(yǎng); (3)定期口腔護(hù)理; (4)使用促胃腸動(dòng)力藥物(證據(jù) C，強(qiáng)推薦，98.9%)。

問題 23: EN 治療期間如何應(yīng)對(duì)腹瀉?

推薦意見 32: EN 治療期間發(fā)生的腹瀉應(yīng)首先排除疾病或非營(yíng)養(yǎng)藥物性原因，而非停止 EN(證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.9%)。

問題24: 如何管理重癥患者的EN支持治療?

推薦意見 33: 建議對(duì)無法維持自主進(jìn)食的重癥患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)在入住 ICU 的 48 h 內(nèi)開始進(jìn)行 EEN 支持治療(證據(jù) B，強(qiáng) 推薦，98.2%)。

推薦意見 34: 以下情況重癥患者需延遲啟動(dòng) EN 支持治療: (1)休克未得到有效控制，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí); (2)存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時(shí); (3)活動(dòng)性上消化道出血; (4)腸道缺血; (5)腸瘺引流量大，且無法建立達(dá)到瘺口遠(yuǎn)端的營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí); (6)腸梗阻; (7)腹腔間隔室綜合征; (9)GRV>500 ml/6 h(證據(jù)D，弱推薦，99.3%)。

推薦意見 35: 以下情況需給予低劑量(滋養(yǎng)性)EN 支持治療: (1)接受低溫治療; (2)存在腹腔高壓但無腹腔間隔室綜合征; EN 治療過程中出現(xiàn)腹內(nèi)壓持續(xù)增高時(shí)需暫停 EN;(3)合并急性肝功能衰竭; (4)使用液體復(fù)蘇或小劑量血管活性藥物后循環(huán)穩(wěn)定的患者(證據(jù) D，弱推薦，98.6%)。

問題 25: 成人外科患者的 EN 如何管理?

推薦意見 36: 高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或中重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療時(shí)間為 7~ 1 4 d(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，99.3%)。

推薦意見 37: 為減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前和術(shù)后ONS 適合以下患者: (1)進(jìn)食不足; (2)合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良; (3)合并肌少癥; (4)各種原因?qū)е碌乃ト趸颊? (5)髖部骨折等患者(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，99.6%)。

推薦意見 38: 多數(shù)患者不需手術(shù)前夜即禁食，麻醉前 6 h 可進(jìn)軟食、2 h 可進(jìn)清流質(zhì); 術(shù)前碳水化合物負(fù)荷可降低患者饑餓、不適及焦慮感，改善術(shù)后胰島素抵抗(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，97.5%)。

推薦意見 39: 對(duì)于多數(shù)患者，術(shù)后早期(24 h內(nèi))可經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng); 無法經(jīng)口自主進(jìn)食、預(yù)計(jì)進(jìn)食量不足(<目標(biāo)量的 60%)超過 7 d 的患者，術(shù)后 24 h內(nèi)可予以 EN(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，98.9%)。

推薦意見 40: 對(duì)于大手術(shù)后出院的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)其營(yíng)養(yǎng)攝入與體重變化，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良者，在飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予 ONS(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，99.6%)。

問題 26: PN 適用于哪些患者?

推薦意見41: PN適用于無法通過口服和(或)腸內(nèi)途徑滿足其營(yíng)養(yǎng)需求的患者(證據(jù) A，強(qiáng)推薦，99.3%)。

推薦意見 42: 對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，若 EN 提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的60%，通過補(bǔ)充性 PN(SPN)增加能量及蛋白質(zhì)攝入量，以減低或避免喂養(yǎng)不足，改善臨床結(jié)局(證據(jù) A， 強(qiáng)推薦，98.6%)。

推薦意見 43: 對(duì)于腸功能衰竭、短腸綜合征、腸缺血、高流量瘺及腹腔間隔室綜合征等患者，建議使用 PN(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，96.8%)。

推薦意見 44: PN 可改善晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)(證據(jù) C，弱推薦，96.8%)。

問題 27: 如何確定 PN 的啟動(dòng)時(shí)機(jī)?

推薦意見 45: 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(NRS 2002≥5 分，NUTRIC≥6 分)，若 48~72 h 內(nèi) EN 無法滿足機(jī)體需要的能量及蛋白質(zhì)的 60% 時(shí)，建議給予 SPN; 對(duì)于胃腸功能嚴(yán)重障礙且不能使用 EN 的重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，建議盡早啟動(dòng) PN(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，98.2%)。

推薦意見 46: 對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者 (3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分)，EN支持 治療 7 d 后仍未能達(dá)到 60% 目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)，應(yīng)給予SPN(證據(jù) A，強(qiáng)推薦，99.3%)。

問題 28: 如何確定 PN 處方中葡萄糖與脂肪供能的比例?

推薦意見 47: 重癥或外科術(shù)后患者急性期應(yīng)避免過高的糖脂比，以免加重糖代謝紊亂，脂肪供能一般為非蛋白熱卡的 30%~50%(證據(jù) B，強(qiáng)推薦， 99.6%)。

問題29: PN處方中脂肪乳劑如何選擇?

推薦意見 48:與大豆油長(zhǎng)鏈脂肪乳劑相比，中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑可改善脂代謝、減輕免疫抑制反應(yīng); 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑可均衡代謝，保護(hù)肝功能; 魚油脂肪乳劑可調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善器官功能; 橄欖油脂肪乳劑可減輕脂質(zhì)過氧化; 多種油脂肪乳劑(SMOF)優(yōu)化脂肪酸配方，利于臨床獲益(證據(jù) B， 弱推薦，98.9%)。

問題 30: PN 處方中是否需要常規(guī)添加谷氨酰胺(Gln)雙肽?

推薦意見 49: 外科和重癥患者腸道無法進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，PN添加Gln雙肽可維護(hù)腸黏膜屏障功能和免疫功能，減少感染性并發(fā)癥(證據(jù) A，強(qiáng)推薦，97.8%)。

推薦意見 50: 合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙和休克的重癥患者，不建議補(bǔ)充 Gln 雙肽(證據(jù) A，強(qiáng)推薦，99.3%)。

問題 31: PN 處方中是否需添加 ω‐3 PUFA? 

推薦意見 51: 需要 PN 的外科和重癥患者，添加 ω‐3 PUFA 有助于調(diào)控炎癥反應(yīng)，降低感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間(證據(jù) A，強(qiáng)推薦，97.8%)。

問題 32: “全合一”PN 有哪些臨床優(yōu)勢(shì)?

推薦意見 52: 與單瓶輸注相比，“全合一”PN 可減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，降低相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，更符合機(jī)體生理代謝過程，是 PN 建議的應(yīng)用模式(證 據(jù) B，強(qiáng)推薦，98.9%)。

問題 33: PN 多腔袋(MCB)的特點(diǎn)和臨床優(yōu)勢(shì)?

推薦意見 53: MCB 有多種規(guī)格，均具有處方較為合理、嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和即開即用等特點(diǎn)，減少處方和配置錯(cuò)誤，降低微生物污染和血流感染的發(fā)生，滿足多數(shù)患者的 PN 需求;規(guī)范使用 MCB 可節(jié)省人力成本，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，98.3%)。

推薦意見 54: 對(duì)于需嚴(yán)格限制液體和電解質(zhì)攝入、存在嚴(yán)重的代謝紊亂、有特殊營(yíng)養(yǎng)素和液體量需求的患者，建議給予院內(nèi)配制的個(gè)體化PN處方(證據(jù) C，強(qiáng)推薦，99.3%)。

問題34: PN處方中是否應(yīng)包括多種維生素和微量元素?

推薦意見55: PN處方中應(yīng)添加常規(guī)劑量的多種維生素和微量元素及電解質(zhì);添加時(shí)應(yīng)考慮與營(yíng)養(yǎng)液中其他成分相容性和制劑的穩(wěn)定性(證據(jù)C， 強(qiáng)推薦，99.6%)。

問題 35: 如何選擇 PN 的輸注途徑?

推薦意見 56: 應(yīng)根據(jù)混合后的 PN 液滲透壓摩爾濃度選擇外周靜脈(≤900 mOsm/L)或中心靜脈輸注(>900 mOsm/L); 建議使用公式估算成人 PN 液滲透壓摩爾濃度(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，99.3%)。

推薦意見 57: 中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放置在右心房與上腔靜脈交界處的水平，右側(cè)入路優(yōu)先于左側(cè)入路，以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn); 單腔靜脈導(dǎo)管可降低導(dǎo)管阻塞或感染的發(fā)生率; 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的穿刺風(fēng)險(xiǎn)較低，感染性并發(fā)癥較少，是較長(zhǎng)時(shí)間 PN 輸注的主要途徑(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，98.6%)。

問題 36: 如何使用 PN 輸注泵?

推薦意見 58: 建議采用循環(huán)輸注法實(shí)施 PN，有條件者使用輸液泵控制輸注速度;與固定輸液泵相比，便攜式泵可提高家庭 PN(HPN)者的生活質(zhì)量(證據(jù) D，弱推薦，98.9%)。

問題 37: 如何處理 PN 并發(fā)癥?

推薦意見 59: PN 相關(guān)感染性并發(fā)癥多由于靜脈導(dǎo)管、腸源性和配置過程污染，規(guī)范選擇導(dǎo)管途徑和標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)、盡可能恢復(fù)腸內(nèi)喂養(yǎng)是預(yù)防感染的重要舉措; 預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染無益(證據(jù) B，強(qiáng)推薦，99.6%)。

推薦意見 60: 較長(zhǎng)時(shí)間 PN 治療易發(fā)生PNALD，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)喂養(yǎng)、優(yōu)化 PN 處方、控制感染及合理使用保肝藥物是防治的重要方法(證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.3%)。

執(zhí)筆者: 楊樺(重慶市人民醫(yī)院普外科);朱明煒(北京醫(yī)院普外科);陳偉(北京協(xié)和醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科);王新穎(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普外科);余震(上海第十人民醫(yī)院普外科);李增寧(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科);周建平(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科);周巖冰(青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科);彭俊生(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸外科); 陳蓮珍(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部);許紅霞(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科);李孟彬(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科);江華(四川省人民醫(yī)院急診外科);高純(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科);梁斌(北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科);邵春海(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科);周華(北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué) 科);賈震易(上海第六人民醫(yī)院普外科)

審定專家(按姓氏漢語拼音排序):蔡常潔(中山大學(xué)附屬第 一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科);陳爾真(上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科);陳俊強(qiáng)(廣西醫(yī)科大學(xué)附一院胃腸外科);陳志康(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普外科);崔紅元(北京醫(yī)院普外科); 黃河(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科);靖昌慶(山東省立醫(yī)院普外科);康維明(北京協(xié)和醫(yī)院基本外科);郎韌(首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院肝膽外科);李明松(廣州醫(yī)科大學(xué)附三院消化科);李幼生(上海第九人民醫(yī)院普外科);李元新(北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院胃腸外科);馬曉薇(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科);孟慶華(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院重癥肝病科);秦環(huán)龍(上海第十人民醫(yī)院普外科);沈威(南昌大學(xué)附二院胃腸外科);沈賢(溫州醫(yī)科大學(xué)附一院普外科);王烈(聯(lián)勤保障第900醫(yī)院普外科); 韋軍民(北京醫(yī)院普外科);肖衛(wèi)東(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胃腸外科);許愛國(guó)(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科); 閻慶輝(河北醫(yī)科大學(xué)附二院普通外科);尤丕聰(天津醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科);張常華(中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院胃腸外科); 張片紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附二院臨床營(yíng)養(yǎng)科);張有成(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外科);周業(yè)平(北京積水潭醫(yī)院燒傷外科)學(xué)術(shù)秘書:陳麗如(北京醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科);李融融(北京協(xié)和醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科);章黎(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普外科);陳國(guó)慶(重慶市人民醫(yī)院普外科);王宇(四川省人民醫(yī)院急診外科)

來源：中華醫(yī)學(xué)雜志 2023 年4 月4 日第 103 卷第 13 期

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