前言

腸外營養(yǎng)（PN）是ICU患者因腸衰竭無法獲得足夠腸內營養(yǎng)時的一種營養(yǎng)治療方法?；颊呷胱CU后，如超過2~3d不能耐受腸內營養(yǎng)，建議將PN作為替代飲食療法或補充療法。胃腸手術后腸外營養(yǎng)的患者常出現營養(yǎng)失衡。外科醫(yī)生、重癥醫(yī)學科醫(yī)生、藥劑師和營養(yǎng)師負責為接受PN的ICU患者提供營養(yǎng)建議。應用營養(yǎng)師的建議，評估營養(yǎng)需求，確定所需的營養(yǎng)補充量，可有效改善危重患者的健康狀況。然而，一些外科醫(yī)生傾向于直接制定營養(yǎng)方案，并非所有有PN指征的患者都接受了營養(yǎng)師咨詢。為比較外科醫(yī)生和營養(yǎng)學家在腸外營養(yǎng)方面的建議對ICU患者生化、病理參數的影響，來自伊朗伊斯蘭阿扎德大學的Mojgan Behrad Nasab等人開展了一項臨床研究，結果發(fā)表于2021年10月《Frontiers in Nutrition》。

方法

這是一項回顧性研究，納入256名胃腸術后腸功能衰竭需要PN的患者，其中120名患者PN配方基于外科醫(yī)生的建議，136名基于營養(yǎng)師建議。 納入標準：具有PN指征，年齡50-80歲，簽署知情同意書。 排除標準：PN相關信息不全，接受PN的同時也接受了口服或腸內營養(yǎng)。 數據采集：包括年齡、性別、體重、身高、體質量指數（BMI）、住院時間，病史包括慢性疾?。ㄈ缣悄虿　⒙阅I病、高脂血癥和高血壓等）、疾病診斷、病理指標、急性生理和慢性健康評估II（APACHE II）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、血糖（BG），TPN前后鈉（Na）、鉀（K）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、白細胞計數（WBC）、鎂（Mg）、白蛋白（Alb）、鈣（Ca）和pH值。PN結束后，收集包括葡萄糖、氨基酸、脂類、維生素和礦物質的用量和百分比信息。脂質來源為SMOFlipid ? （美國Fresenius Kabi），這是一種復合腸外營養(yǎng)脂質，由大豆油（30%）、中鏈甘油三酯（30%）、橄欖油（25%）和魚油（15%）組成。平均必需脂肪酸含量為35mg/mL的omega-6和4.5mg/mL的omega-3。微量營養(yǎng)素處方量為：維生素A 5萬IU/d，維生素E 100 IU/d，維生素C 500 mg/d，維生素B1 10 mg/d，維生素B2 4 mg/d，維生素B3 40 mg/d，維生素B5 6 mg/d，維生素B6 4 mg/d。

結果

在性別、年齡、體重、身高、住院時間和BMI等方面，兩組比較沒有統(tǒng)計學差異。另外，在高血壓病史、高脂血癥、缺血性心臟病和血紅蛋白水平等方面的比較也無統(tǒng)計學差異。 營養(yǎng)師監(jiān)督下的患者具有較高的慢性疾病負擔（79.4% vs 53.3%， p=0.025）、糖尿病（61.8% vs 23.3%, p=0.002），慢性腎臟疾病（20% vs 0%, p=0.03）,血糖水平（209±31 vs 182±28mg/dl,p=0.001）, Na（141±5 vs 135±3mEq/L, p<0.001）, K（4±0.4 vs 3±0.3mEq/L， p<0.001）, BUN（47±14 vs 38±10 mg/dl, p=0.004）， Cr（1.32±0.2 vs 1.11±0.1mg/dl，p<0.001）。與營養(yǎng)師指導的患者相比，外科醫(yī)生指導的患者APACHE II評分（21±1 vs14±2，p<0.001）和GCS評分（15vs 8 ±0.5, p<0.001）更高。（Table 1）

關于接受PN營養(yǎng)達到推薦量的患者百分比，結果顯示營養(yǎng)師監(jiān)督組中接受脂類（p<0.001）和維生素B復合物的患者比例顯著高于外科醫(yī)師組。而接受維生素A和維生素E的患者比例在外科醫(yī)師組較高。在營養(yǎng)建議時長方面，營養(yǎng)師組每位患者接受脂類物質治療的天數（5.59±1.13 vs 2±2.55,p<0.001）和維生素B復合物治療的天數（8.1±2.8 vs 0, p=0.001）長于外科醫(yī)師組。（Table 2）

PN 結束時，與基線相比外科醫(yī)師監(jiān)督組中患者BG（207±35 vs 182±28, p < 0.01），Na（138±3 vs 136±3mg/dl, p= 0.01)，K（3.97±0.4和3.53±0.4，p < 0.01)，白細胞計數（9.83±2.5 vs 9.28±2.4109/L, p< 0.01）顯著增加。與基線相比，PN結束時營養(yǎng)師監(jiān)督組在血清Cr水平（1.23±0.2 vs1.32±0.2 mg/dl, p = 0.04）, Mg（2.07±0.2 vs1.84±0.2 mg/dl, p < 0.01）， pH值（7.45 vs 7.5, p= 0.03）等指標得到顯著改善。兩組患者PN后血清尿素、白蛋白和鈣水平與基線無顯著差異。（Table 3）

結論

病情惡化的患者應向營養(yǎng)師咨詢。此外，營養(yǎng)師指導下的患者比外科醫(yī)師指導組得到了更多的維生素B族復合物和脂類。外科醫(yī)師指導的患者獲得了更多的維生素A和維生素E。營養(yǎng)師指導組中生化指標變化提示預后更好。未來的縱向研究需要調查營養(yǎng)師和外科醫(yī)師的PN建議對患者健康結局的影響。

醉翁之藝 點評

該研究首次比較了營養(yǎng)師和外科醫(yī)師在胃腸手術后PN方面的表現，結果表明，病情惡化的患者建議營養(yǎng)師參與。營養(yǎng)師指導的患者接受更多的維生素B族復合物和脂類營養(yǎng)素；外科醫(yī)師指導的患者接受更多的維生素A和維生素E。與基線相比，外科醫(yī)師指導組中PN結束時血糖、鈉、鉀和白細胞計數顯著升高；營養(yǎng)師指導組中PN結束時血清肌酐、鎂、和pH水平顯著改善。 為腸衰竭患者提供腸外營養(yǎng)至關重要，但達到所需的量和平衡是一個復雜的問題，而且許多因素，如年齡、炎癥程度、患病器官數量、合并癥、預計住院時間、胃腸功能、液體和電解質都是腸外營養(yǎng)規(guī)劃中必須考慮的。另一方面，PN價格昂貴，如果管理不當可能出現嚴重副作用。營養(yǎng)失衡和能量蛋白缺乏是接受PN的胃腸術后和危重患者常見的臨床問題。另外，腸外營養(yǎng)的喂養(yǎng)過量風險大于腸內營養(yǎng)，并且存在循環(huán)感染的風險。危重患者碳水化合物代謝紊亂的發(fā)生率較高，使得胰島素治療和代謝控制復雜化。 該研究發(fā)現在營養(yǎng)師和外科醫(yī)師指導下患者接受葡萄糖方案相似，但是外科醫(yī)師指導組PN結束時血糖水平較基礎值升高，而高血糖是手術患者短期感染的獨立危險因素。如果患者靜脈補充葡萄糖沒有經過評估和確定，可能會增加高血糖的風險。 該研究發(fā)現營養(yǎng)師指導下PN中脂類含量更高。脂類是PN的組成部分，以提供能量并保證必需脂肪酸的供應。在PN中使用標準脂質乳劑可帶來額外的臨床效益，如降低感染率和縮短住院時間。Omega-3脂肪酸對接受手術的各類患者都有免疫調節(jié)和抗炎作用。在脂質乳劑中添加EPA和DHA可改善細胞膜功能和炎癥，縮短ICU停留時間。然而，危重患者的高不飽和脂肪酸攝入可能引起副作用，如肝功能紊亂或抗氧化劑平衡打亂，應根據患者的需要進行補充。 該研究結果表明，營養(yǎng)師能更好地評估危重患者的營養(yǎng)需求，顯著改善患者的生化和病理參數。既往研究發(fā)現，接受營養(yǎng)師營養(yǎng)護理的患者能更快達到目標飲食攝入量，臨床結果得到改善。營養(yǎng)師是ICU護理團隊的關鍵成員，他們可以幫助改善患者預后。 該研究的局限：僅限于接受手術的ICU患者；回顧性研究，兩組患者在慢性病史、病理生化參數等方面存在差異；未評估患者個人飲食需求；未評價患者遠期預后結局指標。未來需要縱向研究證實這些結果，并調查營養(yǎng)師和外科醫(yī)師的PN建議對患者健康結局的影響。

編譯 趙曦寧 審校 葛圣金

  原始文獻：  

BehradNasab M, Akbari ME, Rastgoo S, Gholami S, Hajipour A, Majidi N, GholamalizadehM, Mirzaei Dahka S, Doaei S and Goodarzi MO (2021) Comparison of Biochemical andPathological Parameters and Parenteral Nutrition of ICU Patients UnderSupervision of Dietitians and Surgeons. Front. Nutr. 8:729510. doi:10.3389/fnut.2021.729510

  （本欄目由仙琚制藥公益支持，僅供醫(yī)學專業(yè)人士參考） 

聲明：古麻今醉公眾號為舒醫(yī)匯旗下，古麻今醉公眾號所發(fā)表內容之知識產權為舒醫(yī)匯及主辦方、原作者等相關權利人所有。未經許可，禁止進行轉載、摘編、復制、裁切、錄制等。經許可授權使用，亦須注明來源。歡迎轉發(fā)、分享。

本文由“健康號”用戶上傳、授權發(fā)布，以上內容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務，如有轉載、侵權等任何問題，請聯系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關知識

營養(yǎng)師指導孕婦飲食：孕中期的生理特點、營養(yǎng)需求及膳食指南
營養(yǎng)指導師
營養(yǎng)補品的比較指導
圍術期營養(yǎng)系列之一： 急重癥患者蛋白質/氨基酸供需現狀及發(fā)展
重癥科普——ICU患者的早期康復訓練
ICU病人生理參數監(jiān)測技術的研究進展
胃腸疾病營養(yǎng)康復食譜
炎癥性腸病患者“妊娠期”及“青少年期”營養(yǎng)補充及飲食建議
2021年健康營養(yǎng)師重點知識：營養(yǎng)指導
孕婦營養(yǎng)篇：孕晚期的生理特點、營養(yǎng)需求及膳食指南

網址: 營養(yǎng)師和外科醫(yī)生指導下ICU患者腸外營養(yǎng)及生化、病理參數的比較 http://www.u1s5d6.cn/newsview159905.html