在世界范圍內(nèi)，住院病人營(yíng)養(yǎng)不良和攝入不足是普遍現(xiàn)象。年度營(yíng)養(yǎng)日調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，從2006年到2014年，幾乎每2名患者中就有1名（n=91245）患者的食物攝入量不足，突顯了對(duì)住院患者進(jìn)行評(píng)估并提供充足營(yíng)養(yǎng)的必要性。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)必須包括充足的蛋白質(zhì)/氨基酸供應(yīng)，這對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中的患者尤其重要。美國(guó)加速康復(fù)外科的指南將目標(biāo)重新集中在蛋白質(zhì)/氨基酸上，減少了對(duì)熱量的重視。充足的能量供應(yīng)可降低死亡率，縮短ICU住院時(shí)間，并且減少機(jī)械通氣時(shí)間和感染性并發(fā)癥。此外，充足的蛋白質(zhì)供應(yīng)可降低成人3個(gè)月內(nèi)的死亡率，并提高生活質(zhì)量（QOL）。雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是急性病患者的首選營(yíng)養(yǎng)支持方法，但超半數(shù)患者沒有得到足夠的營(yíng)養(yǎng)支持（<80%的處方目標(biāo)）。不理想的EN實(shí)踐可能是由許多因素引起的，包括醫(yī)生對(duì)指南了解不足、從指南到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化不足、啟動(dòng)延遲、處方不足以及EN中斷等。來自比利時(shí)的Elisabeth De Waele等學(xué)者總結(jié)和鞏固了目前關(guān)于足夠熱量和蛋白質(zhì)/氨基酸供應(yīng)的臨床證據(jù)，綜述評(píng)估蛋白質(zhì)狀態(tài)的方法，以及用于EN和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的新型高蛋白/氨基酸溶液的優(yōu)劣，發(fā)表于2021年《Clinical nutrition》。

方法

使用OVID對(duì)Medline、Embase和EBM采用以下搜索策略：

（1）腸外或腸內(nèi)以及營(yíng)養(yǎng)，

（2）蛋白質(zhì)或氨基酸，

（3）成人，

（4） 1 AND 2 AND 3。此外還對(duì)相關(guān)的臨床指南進(jìn)行了回顧，并對(duì)文獻(xiàn)檢索中未收錄的其他文章進(jìn)行了人工搜索。文章是根據(jù)作者判斷的相關(guān)性來選擇的。會(huì)議摘要和病歷報(bào)告/系列被排除。

1.為什么要關(guān)注急癥患者的蛋白質(zhì)/氨基酸供應(yīng)問題？

在健康個(gè)體中，饑餓導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM），進(jìn)而誘發(fā)適應(yīng)性過程，使人類能夠在短暫的饑餓中生存。然而， PEM延長(zhǎng)會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，并最終增加感染風(fēng)險(xiǎn)。PEM對(duì)急癥患者的影響可能比健康人更大，并且與90天死亡率和30天非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在代謝應(yīng)激期間，分解代謝誘導(dǎo)蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換增加，產(chǎn)生急性期蛋白，并使用氨基酸進(jìn)行糖異生。雖然這些過程能確保能量傳遞到大腦和受傷組織，但它們會(huì)對(duì)蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響。促炎細(xì)胞因子、糖皮質(zhì)激素和氧化應(yīng)激的增加進(jìn)一步增強(qiáng)分解代謝過程，并導(dǎo)致胰島素抵抗和肌肉萎縮，最終導(dǎo)致氮流失（尤其是在器官衰竭患者）。

與其他宏量和微量營(yíng)養(yǎng)素不同，人體并不“儲(chǔ)存”氨基酸；在代謝應(yīng)激期間，分解和合成代謝失衡，蛋白質(zhì)合成的增加需求無法與分解的速率相匹配。只有通過靜脈輸注或消化道給予蛋白質(zhì)的方式來提供氨基酸以減輕肌肉分解代謝的損失。此外，抑制外源蛋白/氨基酸的早期給予會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)顯著缺乏。提供外源性氨基酸可能會(huì)刺激蛋白質(zhì)合成，以抵消蛋白質(zhì)分解和氨基酸氧化的加速。然而，老年患者和急癥患者往往存在合成代謝抵抗，這將鈍化對(duì)氨基酸的刺激反應(yīng)，并限制外源性給予氨基酸的益處。

2.有效的營(yíng)養(yǎng)是蛋白質(zhì)和非蛋白質(zhì)熱量攝入之間的平衡

蛋白質(zhì)/氨基酸的攝入在刺激蛋白質(zhì)合成方面的效率部分地依賴于同時(shí)進(jìn)行的非蛋白質(zhì)能量的攝入。因此，營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)應(yīng)該是提供適量的氨基酸，以最大限度地刺激蛋白質(zhì)合成，同時(shí)避免提供過多的非蛋白熱量。人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，過度喂養(yǎng)（提供的熱量超過所需能量）可能會(huì)損害患者的治療效果，并導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖、肝脂肪變性、呼吸功能不全和免疫抑制。最近，在危重患者急性期的早期提供營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（如補(bǔ)充性PN）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）的數(shù)據(jù)支持減少熱量攝入可能是有益的。然而，這些研究都沒有評(píng)估減少熱量攝入和增加蛋白質(zhì)/氨基酸攝入相結(jié)合的效果。從本質(zhì)上講，這些研究?jī)H表明，避免過度喂養(yǎng)可以改善患者的預(yù)后。尚沒有RCT研究早期高蛋白質(zhì)/氨基酸攝入與適當(dāng)熱量供應(yīng)相結(jié)合的影響。

ICU患者的營(yíng)養(yǎng)需求隨著時(shí)間的推移而變化（圖1）。蛋白質(zhì)的丟失在急性期（進(jìn)入ICU后0-5d）發(fā)生迅速，在ICU的最初24小時(shí)內(nèi)增加了4倍，慢性期（入院后5d以上）和恢復(fù)期（出院后）的丟失也很多。因此，早期和持續(xù)提供更高劑量的蛋白質(zhì)/氨基酸不僅僅是確?；颊呱妫€能促進(jìn)患者恢復(fù)和提高出ICU后的生活質(zhì)量。相比之下，急性期的熱量需求通常較低（嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者除外），因?yàn)樵诖似陂g，身體可能僅需日常75%的熱量。因此，在急性期減少非蛋白熱量可能是有益的。然而，在慢性期和恢復(fù)期，非蛋白質(zhì)熱量需求增加，營(yíng)養(yǎng)攝入應(yīng)反映這些需求的變化。系統(tǒng)綜述的結(jié)果表明，當(dāng)分解代謝率增加時(shí)，蛋白質(zhì)損失超過能量消耗（圖2），這將導(dǎo)致對(duì)外源性熱量的需求減少；這表明，在計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)時(shí)，以熱氮比來確定營(yíng)養(yǎng)需求可能有助于優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)方案。個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)攝入可能對(duì)確保最佳的營(yíng)養(yǎng)支持很重要。能量氮比模型的原理是通過能量供應(yīng)（內(nèi)源性或外源性）來防止氨基酸氧化（內(nèi)源性或外源性）。

3.目前可用的評(píng)估蛋白質(zhì)狀況的工具沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)

確保足夠蛋白質(zhì)供應(yīng)的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是在入ICU時(shí)難以確定蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的程度，以及隨后評(píng)估蛋白質(zhì)供應(yīng)是否改善了氮平衡。最近，新的無創(chuàng)技術(shù)已顯示出了應(yīng)用前景，但是它們都有局限性，目前還無法將其納入臨床實(shí)踐。NAChO試驗(yàn)正在進(jìn)行中，它使用組學(xué)技術(shù)研究營(yíng)養(yǎng)模式，包括/氨基酸、肌肉組織的變化（活檢，如果條件允許）、肌肉結(jié)構(gòu)（超聲）、電生理學(xué)、身體成分分析（生物阻抗、腦磁共振成像）和急癥患者的臨床狀態(tài)。這項(xiàng)研究的結(jié)果可能有助于確定篩選和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳工具。

歷史上，使用簡(jiǎn)化公式計(jì)算的氮平衡一直被用來確定健康和臨床人群的蛋白質(zhì)需求。然而，24小時(shí)尿液收集很繁瑣，而且簡(jiǎn)化公式低估了汗液、傷口、燒傷、引流管、肺和胃腸道輸出、危重病以及需要糾正血尿素升高的腎功能不全患者的損失；因此，在急癥患者中使用該公式具有挑戰(zhàn)性，通常只限于臨床研究。

許多臨床上使用的工具價(jià)值有限。最常用的工具是測(cè)量血漿蛋白水平，包括白蛋白、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（前白蛋白）和視黃醇結(jié)合蛋白水平。血清白蛋白在PEM期間下降；然而，由于其半衰期長(zhǎng)（約20天），血清白蛋白對(duì)蛋白質(zhì)攝入量的改變反應(yīng)緩慢，限制了其作為EN或PN期間蛋白質(zhì)狀態(tài)標(biāo)志物的價(jià)值。相比之下，前白蛋白的半衰期較短（約2天），雖然早期的數(shù)據(jù)表明它對(duì)飲食攝入反應(yīng)快速，適合評(píng)估對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的反應(yīng)，但最近的兩項(xiàng)觀察性研究得出了相互矛盾的結(jié)果（血清白蛋白和前白蛋白水平與提供的熱量或蛋白質(zhì)攝入量無關(guān)）。而一項(xiàng)前瞻性觀察研究顯示，在ICU中第一周高熱量或蛋白質(zhì)攝入與第二、三周前白蛋白水平的升高有關(guān)。

尿液中的3-甲基組氨酸、血漿中的苯丙氨酸和血漿中的瓜氨酸等指標(biāo)也已被用于研究，但將其引入臨床實(shí)踐尚有限制。通過穩(wěn)定同位素對(duì)氨基酸和蛋白質(zhì)的動(dòng)力學(xué)也進(jìn)行了研究；然而，還沒有使用這些技術(shù)對(duì)蛋白質(zhì)的合成和分解進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估。估算骨骼肌總量一直是個(gè)挑戰(zhàn)，然而，最近對(duì)全身肌酸池大小的評(píng)估進(jìn)行了研究，其可作為量化骨骼肌總量的一種手段。給予氘代肌酸并測(cè)量尿液中氘代肌酸的排泄量可以精確估計(jì)骨骼體質(zhì)量。與雙能X線吸收和MRI相比，這種測(cè)試簡(jiǎn)單且具有成本效益。目前，正在努力研究定點(diǎn)尿液檢測(cè)，以避免定量收集尿液，盡管初步數(shù)據(jù)很有希望，但在這種檢測(cè)可用于臨床之前還需要進(jìn)行更多的研究。

使用CT、MRI和超聲等影像學(xué)技術(shù)評(píng)估瘦體重 (LBM)/骨骼肌減少癥是一個(gè)新興的研究領(lǐng)域，初步數(shù)據(jù)表明這些技術(shù)可能在未來確定入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況以及在ICU的隨訪期間方面發(fā)揮作用。使用特定的臨界值，低劑量CT識(shí)別的LBM與住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。然而，成本、時(shí)間、輻射暴露以及運(yùn)送急診患者的風(fēng)險(xiǎn)等限制和降低了進(jìn)行后續(xù)測(cè)量的可行性。MRI可以根據(jù)區(qū)域和/或全身橫斷面圖像對(duì)脂肪組織、骨骼肌、腸道和內(nèi)臟器官進(jìn)行量化，從而提供了在組織器官層面確定身體成分的最精確方法。然而，MRI僅限于在高度專業(yè)化的環(huán)境中使用，價(jià)格昂貴，并且需要特定的技術(shù)技能。肌肉骨骼超聲正在成為一種強(qiáng)有力的工具，具有易于監(jiān)測(cè)變化的優(yōu)勢(shì)以及監(jiān)測(cè)特定的肌肉群而不是全身LBM的能力。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告了超聲在評(píng)估老年人肌肉大小方面的有效性。此外，通過超聲測(cè)量的肌肉質(zhì)量與肌肉力量相關(guān)。與CT類似，超聲的使用也存在局限性，主要是缺乏對(duì)測(cè)量部位和內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議。正在進(jìn)行的其他研究將使超聲成為評(píng)估ICU中LBM的標(biāo)準(zhǔn)工具。雖然生物電阻抗分析 (BIA) 已被用于評(píng)估肌肉質(zhì)量，但它目前在 ICU 中的作用是有限的，因?yàn)橛糜诖_定 LBM 的方程是在健康成人中開發(fā)的，基于特定的制造商/設(shè)備，而且還假設(shè)水合狀態(tài)正常。重癥監(jiān)護(hù)室的患者經(jīng)常經(jīng)歷大量的液體轉(zhuǎn)移，并且沒有表現(xiàn)出正常的水合狀態(tài)。然而，BIA9可能更適合用于評(píng)估入院時(shí)的LBM狀態(tài)（液體轉(zhuǎn)移之前），以及在患者轉(zhuǎn)到病房后（水合狀態(tài)恢復(fù)正常）。

4.急性病患者的指南推薦蛋白質(zhì)/氨基酸攝入量 

針對(duì)急癥患者的多數(shù)指南非常相似，都建議比健康人的蛋白質(zhì)攝入量高（表1）。最近，如美國(guó)加速康復(fù)協(xié)會(huì)的指南，已經(jīng)將重點(diǎn)從熱量攝入轉(zhuǎn)移到優(yōu)先提供目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入，特別是對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者。大量的數(shù)據(jù)和初步的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，早期提供蛋白質(zhì)1.5-2.5g/kg/d可能是最佳的。所有指南都建議通過口服途徑提供營(yíng)養(yǎng)；但是，未達(dá)到推薦營(yíng)養(yǎng)攝入量的患者應(yīng)該接受補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）或TPN（即口服>EN>PN）。然而，現(xiàn)實(shí)是許多患者并沒有達(dá)到推薦的熱量或蛋白質(zhì)攝入量。一個(gè)經(jīng)常被忽視的問題是病人入院時(shí)和住院期間的營(yíng)養(yǎng)狀況。多數(shù)研究證明針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，增加熱量和蛋白質(zhì)/氨基酸攝入量是有益的，而不是針對(duì)營(yíng)養(yǎng)良好的患者。因此，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況量身定制。

4.1危重患者

與后期喂養(yǎng)相比，早期喂養(yǎng)（入ICU 36小時(shí)內(nèi)）的益處已在多項(xiàng)薈萃分析和RCT中得到證實(shí)，并成為美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）和歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）建議的基礎(chǔ)。ASPEN指南優(yōu)先推薦EN而不是PN，因?yàn)樗C萃分析顯示EN的感染性并發(fā)癥相對(duì)較少。最近的RCT數(shù)據(jù)表明，在EN的基礎(chǔ)上增加PN并不會(huì)導(dǎo)致感染性并發(fā)癥的增加。因此，對(duì)于沒有達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入量的患者，不應(yīng)該為了減少感染的風(fēng)險(xiǎn)而不給予PN。ESPEN指南也優(yōu)先推薦EN，而不是PN；通過口服或EN喂養(yǎng)不能滿足其營(yíng)養(yǎng)需求的患者應(yīng)在入院后3-7天內(nèi)接受PN。值得注意的是，ESPEN指南提倡一種考慮到時(shí)間、途徑和熱量/蛋白質(zhì)目標(biāo)的綜合方法。該指南建議，在確定了時(shí)間和途徑后，應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)能量/蛋白質(zhì)目標(biāo)，而不是在最初的48小時(shí)，以避免營(yíng)養(yǎng)過剩。最后，國(guó)際蛋白質(zhì)峰會(huì)的共識(shí)建議提出，應(yīng)探索腸內(nèi)和腸外的蛋白質(zhì)強(qiáng)化配方的選擇，以便在ICU住院期間盡早達(dá)到蛋白質(zhì)攝入的目標(biāo)。

4.2手術(shù)患者

與后期喂養(yǎng)相比，早期喂養(yǎng)（手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）對(duì)發(fā)病率或死亡率的益處已在一些薈萃分析和RCT中得到證實(shí)，并成為美國(guó)加速康復(fù)協(xié)會(huì)和ESPEN的建議基礎(chǔ)。對(duì)于符合營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)且預(yù)計(jì)無法通過口服達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)（>50%的蛋白質(zhì)/kcal）的患者，指南建議在24小時(shí)內(nèi)早期EN或管飼。對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果通過EN不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，建議早期PN（4天內(nèi)）與EN結(jié)合使用。對(duì)于不能通過口服途徑獲得至少60%的蛋白質(zhì)/熱量需求的患者，應(yīng)繼續(xù)使用EN和/或PN。理想情況下，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)應(yīng)持續(xù)至少4周。值得注意的是，最近的數(shù)據(jù)表明PN與感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)，因此，不應(yīng)該為了減少感染風(fēng)險(xiǎn)而拒絕PN。

4.3腫瘤患者

腫瘤患者包括接受門診全身治療、大手術(shù)或骨髓移植的廣泛人群。因此，目前有幾種營(yíng)養(yǎng)治療指南。如果預(yù)計(jì)食物/腸內(nèi)攝入量不足（<估計(jì)能量消耗的60%）超過10天，建議對(duì)腫瘤患者進(jìn)行補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)不能進(jìn)行EN時(shí)，建議對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行圍術(shù)期PN。腸功能衰竭時(shí)，應(yīng)給予長(zhǎng)期PN。如果EN不足，腫瘤進(jìn)展預(yù)期生存期超過2-3個(gè)月，PN有望穩(wěn)定或改善體力狀態(tài)和生活質(zhì)量。在骨髓移植患者中，應(yīng)酌情將PN用于嚴(yán)重粘膜炎、腸梗阻或頑固性嘔吐的患者；然而，對(duì)于在造血干細(xì)胞移植患者中使用PN的時(shí)間沒有明確的建議。當(dāng)患者腸道能耐受大約60%的需求量時(shí)，應(yīng)考慮停用PN。

5.為急癥患者提供最佳蛋白質(zhì)/氨基酸攝入的益處

由于沒有大型的、定義明確的隨機(jī)對(duì)照研究，理解適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)/氨基酸供應(yīng)和適當(dāng)?shù)臒崃抗?yīng)的好處一直是一個(gè)挑戰(zhàn)。早期關(guān)于高蛋白供應(yīng)的研究伴隨著高熱量的攝入，因此沒有解決這個(gè)問題。類似地，早期關(guān)于適當(dāng)或低熱量食物的研究也伴隨著低蛋白質(zhì)攝入量。更復(fù)雜的是，在一些早期研究中，納入的患者營(yíng)養(yǎng)狀況正常，因此不太可能從增加的營(yíng)養(yǎng)攝入中獲得額外的臨床益處。因此，迫切需要進(jìn)一步研究急癥患者蛋白補(bǔ)充的量和時(shí)機(jī)問題。

一些大型觀察性研究報(bào)告了優(yōu)化蛋白質(zhì)/氨基酸攝入的好處。一項(xiàng)納入801名患者的大型單中心隊(duì)列研究的結(jié)果顯示，每日蛋白質(zhì)攝入量每增加1g/kg，出院后90d的死亡率降低17%（OR：0.83，95% CI：0.74~0.94；p=0.002）。值得注意的是，在營(yíng)養(yǎng)不良的患者中，出院后90d的死亡率降低30%（OR：0.70，95% CI：0.61~0.81；p=0.001）。在一項(xiàng)大型（N>4000）、多中心、多國(guó)觀察研究中，達(dá)到規(guī)定的蛋白質(zhì)攝入量的80%與降低死亡率和更短的出院時(shí)間有關(guān)。值得注意的是，達(dá)到規(guī)定的熱量攝入量的80%與這些益處無關(guān)。

一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究 (N=2253) 比較早期高蛋白（3 d內(nèi)>0.7 g/kg/d）聯(lián)合晚期低蛋白（3 d后<0.7 g/kg/d）與晚期高蛋白（3d后>0.7g/kg/天）攝入，在控制混雜因素后，早期補(bǔ)充蛋白質(zhì)與生存率增加有關(guān)（HR：0.83,95% CI：0.71~0.97；p=0.017）。這些結(jié)果突出了補(bǔ)充蛋白質(zhì)時(shí)機(jī)的重要性，并且與急性疾病中的基本生理過程一致。

目前，支持高蛋白質(zhì)攝入的證據(jù)來自腸內(nèi)、補(bǔ)充性腸外或混合來源的干預(yù)研究。迄今為止，尚無關(guān)于輸注氨基酸溶液的研究報(bào)告；正在進(jìn)行的NEXIS試驗(yàn)，將靜脈注射氨基酸與獨(dú)立于其他營(yíng)養(yǎng)成分的床上肌力測(cè)試相結(jié)合，將在大約2年內(nèi)完成，并將解決這個(gè)懸而未決的問題。

6.新型即用型高蛋白腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)溶液可幫助患者滿足蛋白質(zhì)需求

直到最近，向急癥患者提供高蛋白質(zhì)/氨基酸攝入的一個(gè)挑戰(zhàn)是缺乏可用的高蛋白質(zhì)（低容量、低非蛋白質(zhì)熱量）解決方案。因此，人們一直在推動(dòng)開發(fā)高蛋白EN和PN解決方案。國(guó)際蛋白質(zhì)峰會(huì)的建議包括：一些患者需要接受高于推薦范圍的蛋白質(zhì)攝入量，例如>60歲的患者或有燒傷、肥胖、創(chuàng)傷或需要連續(xù)腎臟替代治療的患者。此外，他們建議在ICU使用高蛋白、低熱量的產(chǎn)品。許多高蛋白EN溶液已在全球上市（表3）。大量不同蛋白質(zhì)、熱量和液體攝入量的EN溶液允許根據(jù)能量和蛋白質(zhì)需求進(jìn)行定制，以滿足患者的個(gè)人需求。國(guó)際蛋白質(zhì)峰會(huì)共識(shí)指南建議，高質(zhì)量的蛋白質(zhì)來源（大豆、乳清或酪蛋白）應(yīng)多于低質(zhì)量的蛋白質(zhì)來源（膠原蛋白）。2014年，ASPEN指南建議，對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可以考慮選擇市售的多室袋（MCB）PN配方，這種配方結(jié)合了葡萄糖、氨基酸和脂質(zhì)，并允許在使用時(shí)混合這些成分。MCBs的好處包括潛在的降低感染風(fēng)險(xiǎn)、易于使用和降低成本。此外，使用MCBs可以消除PN溶液不穩(wěn)定或產(chǎn)生沉淀的風(fēng)險(xiǎn)，這在使用Y型接口給藥時(shí)可能會(huì)發(fā)生。最近開發(fā)出了高蛋白的MCB PN溶液（表4和表5），它們?cè)试S以較低的熱量攝送高蛋白，同時(shí)減少液體的過量輸送。

醉翁之藝 點(diǎn)評(píng)

由于體內(nèi)沒有大量蛋白質(zhì)儲(chǔ)備，且需要營(yíng)養(yǎng)治療的急癥患者對(duì)蛋白質(zhì)/氨基酸的需求較高，因此有必要確保這些患者獲得足夠的蛋白質(zhì)/氨基酸支持。蛋白質(zhì)/氨基酸攝入不足的不利影響已經(jīng)得到證實(shí)，重要的是，當(dāng)提供充足的蛋白質(zhì)/氨基酸攝入量（結(jié)合足夠的熱量攝入）可以降低死亡率和改善生活質(zhì)量。支持?jǐn)?shù)據(jù)主要來自觀察性研究，仍有待設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。指南建議對(duì)于大多數(shù)急癥患者，每日蛋白質(zhì)/氨基酸攝入量應(yīng)約為1.3-2.0 g/kg，且在急性期提供蛋白質(zhì)/氨基酸很可能比提供大量熱量具有更高的優(yōu)先級(jí)。充足的蛋白質(zhì)/氨基酸供應(yīng)的作用不僅可以降低早期發(fā)病率和死亡率，還可以預(yù)防肌肉損失和ICU獲得性虛弱。因此，解決這些問題有助于改善ICU后生活質(zhì)量。然而，患者通常有補(bǔ)液量的限制，現(xiàn)有的蛋白質(zhì)/氨基酸溶液往往沒有足夠的濃度來滿足患者的蛋白質(zhì)/氨基酸需求，這一現(xiàn)狀促進(jìn)了新的腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)解決方案的發(fā)展，將這些新方案納入臨床實(shí)踐可能會(huì)改善患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后。

編譯 劉婕 審校 葛圣金

參考文獻(xiàn):

De Waele E, Jakubowski JR, Stocker R, Wischmeyer PE. Review of evolution and current status of protein requirements and provision in acute illness and critical care. Clin Nutr. 2021 May; 40(5): 2958-2973. doi: 10.1016/j.clnu.2020.12.032. Epub 2020 Dec 29. PMID: 33451860. 

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