在世界范圍內(nèi)，住院病人營養(yǎng)不良和攝入不足是普遍現(xiàn)象。年度營養(yǎng)日調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，從2006年到2014年，幾乎每2名患者中就有1名（n=91245）患者的食物攝入量不足，突顯了對住院患者進行評估并提供充足營養(yǎng)的必要性。良好的營養(yǎng)狀態(tài)必須包括充足的蛋白質(zhì)/氨基酸供應(yīng)，這對于重癥監(jiān)護病房（ICU）中的患者尤其重要。美國加速康復外科的指南將目標重新集中在蛋白質(zhì)/氨基酸上，減少了對熱量的重視。充足的能量供應(yīng)可降低死亡率，縮短ICU住院時間，并且減少機械通氣時間和感染性并發(fā)癥。此外，充足的蛋白質(zhì)供應(yīng)可降低成人3個月內(nèi)的死亡率，并提高生活質(zhì)量（QOL）。雖然腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是急性病患者的首選營養(yǎng)支持方法，但超半數(shù)患者沒有得到足夠的營養(yǎng)支持（<80%的處方目標）。不理想的EN實踐可能是由許多因素引起的，包括醫(yī)生對指南了解不足、從指南到實踐的轉(zhuǎn)化不足、啟動延遲、處方不足以及EN中斷等。來自比利時的Elisabeth De Waele等學者總結(jié)和鞏固了目前關(guān)于足夠熱量和蛋白質(zhì)/氨基酸供應(yīng)的臨床證據(jù)，綜述評估蛋白質(zhì)狀態(tài)的方法，以及用于EN和腸外營養(yǎng)（PN）的新型高蛋白/氨基酸溶液的優(yōu)劣，發(fā)表于2021年《Clinical nutrition》。

方法

使用OVID對Medline、Embase和EBM采用以下搜索策略：

（1）腸外或腸內(nèi)以及營養(yǎng)，

（2）蛋白質(zhì)或氨基酸，

（3）成人，

（4） 1 AND 2 AND 3。此外還對相關(guān)的臨床指南進行了回顧，并對文獻檢索中未收錄的其他文章進行了人工搜索。文章是根據(jù)作者判斷的相關(guān)性來選擇的。會議摘要和病歷報告/系列被排除。

1.為什么要關(guān)注急癥患者的蛋白質(zhì)/氨基酸供應(yīng)問題？

在健康個體中，饑餓導致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM），進而誘發(fā)適應(yīng)性過程，使人類能夠在短暫的饑餓中生存。然而， PEM延長會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，并最終增加感染風險。PEM對急癥患者的影響可能比健康人更大，并且與90天死亡率和30天非計劃再入院的風險增加有關(guān)。在代謝應(yīng)激期間，分解代謝誘導蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換增加，產(chǎn)生急性期蛋白，并使用氨基酸進行糖異生。雖然這些過程能確保能量傳遞到大腦和受傷組織，但它們會對蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生負面影響。促炎細胞因子、糖皮質(zhì)激素和氧化應(yīng)激的增加進一步增強分解代謝過程，并導致胰島素抵抗和肌肉萎縮，最終導致氮流失（尤其是在器官衰竭患者）。

與其他宏量和微量營養(yǎng)素不同，人體并不“儲存”氨基酸；在代謝應(yīng)激期間，分解和合成代謝失衡，蛋白質(zhì)合成的增加需求無法與分解的速率相匹配。只有通過靜脈輸注或消化道給予蛋白質(zhì)的方式來提供氨基酸以減輕肌肉分解代謝的損失。此外，抑制外源蛋白/氨基酸的早期給予會導致蛋白質(zhì)顯著缺乏。提供外源性氨基酸可能會刺激蛋白質(zhì)合成，以抵消蛋白質(zhì)分解和氨基酸氧化的加速。然而，老年患者和急癥患者往往存在合成代謝抵抗，這將鈍化對氨基酸的刺激反應(yīng)，并限制外源性給予氨基酸的益處。

2.有效的營養(yǎng)是蛋白質(zhì)和非蛋白質(zhì)熱量攝入之間的平衡

蛋白質(zhì)/氨基酸的攝入在刺激蛋白質(zhì)合成方面的效率部分地依賴于同時進行的非蛋白質(zhì)能量的攝入。因此，營養(yǎng)支持的目標應(yīng)該是提供適量的氨基酸，以最大限度地刺激蛋白質(zhì)合成，同時避免提供過多的非蛋白熱量。人們已經(jīng)認識到，過度喂養(yǎng)（提供的熱量超過所需能量）可能會損害患者的治療效果，并導致嚴重的高血糖、肝脂肪變性、呼吸功能不全和免疫抑制。最近，在危重患者急性期的早期提供營養(yǎng)干預（如補充性PN）的隨機對照試驗（RCTs）的數(shù)據(jù)支持減少熱量攝入可能是有益的。然而，這些研究都沒有評估減少熱量攝入和增加蛋白質(zhì)/氨基酸攝入相結(jié)合的效果。從本質(zhì)上講，這些研究僅表明，避免過度喂養(yǎng)可以改善患者的預后。尚沒有RCT研究早期高蛋白質(zhì)/氨基酸攝入與適當熱量供應(yīng)相結(jié)合的影響。

ICU患者的營養(yǎng)需求隨著時間的推移而變化（圖1）。蛋白質(zhì)的丟失在急性期（進入ICU后0-5d）發(fā)生迅速，在ICU的最初24小時內(nèi)增加了4倍，慢性期（入院后5d以上）和恢復期（出院后）的丟失也很多。因此，早期和持續(xù)提供更高劑量的蛋白質(zhì)/氨基酸不僅僅是確保患者生存，還能促進患者恢復和提高出ICU后的生活質(zhì)量。相比之下，急性期的熱量需求通常較低（嚴重營養(yǎng)不良的患者除外），因為在此期間，身體可能僅需日常75%的熱量。因此，在急性期減少非蛋白熱量可能是有益的。然而，在慢性期和恢復期，非蛋白質(zhì)熱量需求增加，營養(yǎng)攝入應(yīng)反映這些需求的變化。系統(tǒng)綜述的結(jié)果表明，當分解代謝率增加時，蛋白質(zhì)損失超過能量消耗（圖2），這將導致對外源性熱量的需求減少；這表明，在計劃營養(yǎng)供應(yīng)時，以熱氮比來確定營養(yǎng)需求可能有助于優(yōu)化營養(yǎng)方案。個體化的營養(yǎng)攝入可能對確保最佳的營養(yǎng)支持很重要。能量氮比模型的原理是通過能量供應(yīng)（內(nèi)源性或外源性）來防止氨基酸氧化（內(nèi)源性或外源性）。

3.目前可用的評估蛋白質(zhì)狀況的工具沒有達到標準

確保足夠蛋白質(zhì)供應(yīng)的一個主要挑戰(zhàn)是在入ICU時難以確定蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的程度，以及隨后評估蛋白質(zhì)供應(yīng)是否改善了氮平衡。最近，新的無創(chuàng)技術(shù)已顯示出了應(yīng)用前景，但是它們都有局限性，目前還無法將其納入臨床實踐。NAChO試驗正在進行中，它使用組學技術(shù)研究營養(yǎng)模式，包括/氨基酸、肌肉組織的變化（活檢，如果條件允許）、肌肉結(jié)構(gòu)（超聲）、電生理學、身體成分分析（生物阻抗、腦磁共振成像）和急癥患者的臨床狀態(tài)。這項研究的結(jié)果可能有助于確定篩選和監(jiān)測營養(yǎng)狀況的最佳工具。

歷史上，使用簡化公式計算的氮平衡一直被用來確定健康和臨床人群的蛋白質(zhì)需求。然而，24小時尿液收集很繁瑣，而且簡化公式低估了汗液、傷口、燒傷、引流管、肺和胃腸道輸出、危重病以及需要糾正血尿素升高的腎功能不全患者的損失；因此，在急癥患者中使用該公式具有挑戰(zhàn)性，通常只限于臨床研究。

許多臨床上使用的工具價值有限。最常用的工具是測量血漿蛋白水平，包括白蛋白、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（前白蛋白）和視黃醇結(jié)合蛋白水平。血清白蛋白在PEM期間下降；然而，由于其半衰期長（約20天），血清白蛋白對蛋白質(zhì)攝入量的改變反應(yīng)緩慢，限制了其作為EN或PN期間蛋白質(zhì)狀態(tài)標志物的價值。相比之下，前白蛋白的半衰期較短（約2天），雖然早期的數(shù)據(jù)表明它對飲食攝入反應(yīng)快速，適合評估對營養(yǎng)支持的反應(yīng)，但最近的兩項觀察性研究得出了相互矛盾的結(jié)果（血清白蛋白和前白蛋白水平與提供的熱量或蛋白質(zhì)攝入量無關(guān)）。而一項前瞻性觀察研究顯示，在ICU中第一周高熱量或蛋白質(zhì)攝入與第二、三周前白蛋白水平的升高有關(guān)。

尿液中的3-甲基組氨酸、血漿中的苯丙氨酸和血漿中的瓜氨酸等指標也已被用于研究，但將其引入臨床實踐尚有限制。通過穩(wěn)定同位素對氨基酸和蛋白質(zhì)的動力學也進行了研究；然而，還沒有使用這些技術(shù)對蛋白質(zhì)的合成和分解進行系統(tǒng)的評估。估算骨骼肌總量一直是個挑戰(zhàn)，然而，最近對全身肌酸池大小的評估進行了研究，其可作為量化骨骼肌總量的一種手段。給予氘代肌酸并測量尿液中氘代肌酸的排泄量可以精確估計骨骼體質(zhì)量。與雙能X線吸收和MRI相比，這種測試簡單且具有成本效益。目前，正在努力研究定點尿液檢測，以避免定量收集尿液，盡管初步數(shù)據(jù)很有希望，但在這種檢測可用于臨床之前還需要進行更多的研究。

使用CT、MRI和超聲等影像學技術(shù)評估瘦體重 (LBM)/骨骼肌減少癥是一個新興的研究領(lǐng)域，初步數(shù)據(jù)表明這些技術(shù)可能在未來確定入院時的營養(yǎng)狀況以及在ICU的隨訪期間方面發(fā)揮作用。使用特定的臨界值，低劑量CT識別的LBM與住院死亡風險增加有關(guān)。然而，成本、時間、輻射暴露以及運送急診患者的風險等限制和降低了進行后續(xù)測量的可行性。MRI可以根據(jù)區(qū)域和/或全身橫斷面圖像對脂肪組織、骨骼肌、腸道和內(nèi)臟器官進行量化，從而提供了在組織器官層面確定身體成分的最精確方法。然而，MRI僅限于在高度專業(yè)化的環(huán)境中使用，價格昂貴，并且需要特定的技術(shù)技能。肌肉骨骼超聲正在成為一種強有力的工具，具有易于監(jiān)測變化的優(yōu)勢以及監(jiān)測特定的肌肉群而不是全身LBM的能力。一項系統(tǒng)評價報告了超聲在評估老年人肌肉大小方面的有效性。此外，通過超聲測量的肌肉質(zhì)量與肌肉力量相關(guān)。與CT類似，超聲的使用也存在局限性，主要是缺乏對測量部位和內(nèi)容的標準化協(xié)議。正在進行的其他研究將使超聲成為評估ICU中LBM的標準工具。雖然生物電阻抗分析 (BIA) 已被用于評估肌肉質(zhì)量，但它目前在 ICU 中的作用是有限的，因為用于確定 LBM 的方程是在健康成人中開發(fā)的，基于特定的制造商/設(shè)備，而且還假設(shè)水合狀態(tài)正常。重癥監(jiān)護室的患者經(jīng)常經(jīng)歷大量的液體轉(zhuǎn)移，并且沒有表現(xiàn)出正常的水合狀態(tài)。然而，BIA9可能更適合用于評估入院時的LBM狀態(tài)（液體轉(zhuǎn)移之前），以及在患者轉(zhuǎn)到病房后（水合狀態(tài)恢復正常）。

4.急性病患者的指南推薦蛋白質(zhì)/氨基酸攝入量 

針對急癥患者的多數(shù)指南非常相似，都建議比健康人的蛋白質(zhì)攝入量高（表1）。最近，如美國加速康復協(xié)會的指南，已經(jīng)將重點從熱量攝入轉(zhuǎn)移到優(yōu)先提供目標蛋白質(zhì)攝入，特別是對營養(yǎng)不良的患者。大量的數(shù)據(jù)和初步的臨床試驗證據(jù)表明，早期提供蛋白質(zhì)1.5-2.5g/kg/d可能是最佳的。所有指南都建議通過口服途徑提供營養(yǎng)；但是，未達到推薦營養(yǎng)攝入量的患者應(yīng)該接受補充性腸外營養(yǎng)（SPN）或TPN（即口服>EN>PN）。然而，現(xiàn)實是許多患者并沒有達到推薦的熱量或蛋白質(zhì)攝入量。一個經(jīng)常被忽視的問題是病人入院時和住院期間的營養(yǎng)狀況。多數(shù)研究證明針對營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者，增加熱量和蛋白質(zhì)/氨基酸攝入量是有益的，而不是針對營養(yǎng)良好的患者。因此，營養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況量身定制。

4.1危重患者

與后期喂養(yǎng)相比，早期喂養(yǎng)（入ICU 36小時內(nèi)）的益處已在多項薈萃分析和RCT中得到證實，并成為美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（ESPEN）建議的基礎(chǔ)。ASPEN指南優(yōu)先推薦EN而不是PN，因為薈萃分析顯示EN的感染性并發(fā)癥相對較少。最近的RCT數(shù)據(jù)表明，在EN的基礎(chǔ)上增加PN并不會導致感染性并發(fā)癥的增加。因此，對于沒有達到營養(yǎng)攝入量的患者，不應(yīng)該為了減少感染的風險而不給予PN。ESPEN指南也優(yōu)先推薦EN，而不是PN；通過口服或EN喂養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求的患者應(yīng)在入院后3-7天內(nèi)接受PN。值得注意的是，ESPEN指南提倡一種考慮到時間、途徑和熱量/蛋白質(zhì)目標的綜合方法。該指南建議，在確定了時間和途徑后，應(yīng)逐步實現(xiàn)能量/蛋白質(zhì)目標，而不是在最初的48小時，以避免營養(yǎng)過剩。最后，國際蛋白質(zhì)峰會的共識建議提出，應(yīng)探索腸內(nèi)和腸外的蛋白質(zhì)強化配方的選擇，以便在ICU住院期間盡早達到蛋白質(zhì)攝入的目標。

4.2手術(shù)患者

與后期喂養(yǎng)相比，早期喂養(yǎng)（手術(shù)后24小時內(nèi)）對發(fā)病率或死亡率的益處已在一些薈萃分析和RCT中得到證實，并成為美國加速康復協(xié)會和ESPEN的建議基礎(chǔ)。對于符合營養(yǎng)不良標準且預計無法通過口服達到營養(yǎng)目標（>50%的蛋白質(zhì)/kcal）的患者，指南建議在24小時內(nèi)早期EN或管飼。對于有營養(yǎng)不良風險的患者，如果通過EN不能達到營養(yǎng)目標，建議早期PN（4天內(nèi)）與EN結(jié)合使用。對于不能通過口服途徑獲得至少60%的蛋白質(zhì)/熱量需求的患者，應(yīng)繼續(xù)使用EN和/或PN。理想情況下，對于營養(yǎng)不良的患者，術(shù)后營養(yǎng)應(yīng)持續(xù)至少4周。值得注意的是，最近的數(shù)據(jù)表明PN與感染性并發(fā)癥的風險增加無關(guān)，因此，不應(yīng)該為了減少感染風險而拒絕PN。

4.3腫瘤患者

腫瘤患者包括接受門診全身治療、大手術(shù)或骨髓移植的廣泛人群。因此，目前有幾種營養(yǎng)治療指南。如果預計食物/腸內(nèi)攝入量不足（<估計能量消耗的60%）超過10天，建議對腫瘤患者進行補充性腸外營養(yǎng)。當不能進行EN時，建議對營養(yǎng)不良的患者進行圍術(shù)期PN。腸功能衰竭時，應(yīng)給予長期PN。如果EN不足，腫瘤進展預期生存期超過2-3個月，PN有望穩(wěn)定或改善體力狀態(tài)和生活質(zhì)量。在骨髓移植患者中，應(yīng)酌情將PN用于嚴重粘膜炎、腸梗阻或頑固性嘔吐的患者；然而，對于在造血干細胞移植患者中使用PN的時間沒有明確的建議。當患者腸道能耐受大約60%的需求量時，應(yīng)考慮停用PN。

5.為急癥患者提供最佳蛋白質(zhì)/氨基酸攝入的益處

由于沒有大型的、定義明確的隨機對照研究，理解適當?shù)牡鞍踪|(zhì)/氨基酸供應(yīng)和適當?shù)臒崃抗?yīng)的好處一直是一個挑戰(zhàn)。早期關(guān)于高蛋白供應(yīng)的研究伴隨著高熱量的攝入，因此沒有解決這個問題。類似地，早期關(guān)于適當或低熱量食物的研究也伴隨著低蛋白質(zhì)攝入量。更復雜的是，在一些早期研究中，納入的患者營養(yǎng)狀況正常，因此不太可能從增加的營養(yǎng)攝入中獲得額外的臨床益處。因此，迫切需要進一步研究急癥患者蛋白補充的量和時機問題。

一些大型觀察性研究報告了優(yōu)化蛋白質(zhì)/氨基酸攝入的好處。一項納入801名患者的大型單中心隊列研究的結(jié)果顯示，每日蛋白質(zhì)攝入量每增加1g/kg，出院后90d的死亡率降低17%（OR：0.83，95% CI：0.74~0.94；p=0.002）。值得注意的是，在營養(yǎng)不良的患者中，出院后90d的死亡率降低30%（OR：0.70，95% CI：0.61~0.81；p=0.001）。在一項大型（N>4000）、多中心、多國觀察研究中，達到規(guī)定的蛋白質(zhì)攝入量的80%與降低死亡率和更短的出院時間有關(guān)。值得注意的是，達到規(guī)定的熱量攝入量的80%與這些益處無關(guān)。

一項大型回顧性隊列研究 (N=2253) 比較早期高蛋白（3 d內(nèi)>0.7 g/kg/d）聯(lián)合晚期低蛋白（3 d后<0.7 g/kg/d）與晚期高蛋白（3d后>0.7g/kg/天）攝入，在控制混雜因素后，早期補充蛋白質(zhì)與生存率增加有關(guān)（HR：0.83,95% CI：0.71~0.97；p=0.017）。這些結(jié)果突出了補充蛋白質(zhì)時機的重要性，并且與急性疾病中的基本生理過程一致。

目前，支持高蛋白質(zhì)攝入的證據(jù)來自腸內(nèi)、補充性腸外或混合來源的干預研究。迄今為止，尚無關(guān)于輸注氨基酸溶液的研究報告；正在進行的NEXIS試驗，將靜脈注射氨基酸與獨立于其他營養(yǎng)成分的床上肌力測試相結(jié)合，將在大約2年內(nèi)完成，并將解決這個懸而未決的問題。

6.新型即用型高蛋白腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)溶液可幫助患者滿足蛋白質(zhì)需求

直到最近，向急癥患者提供高蛋白質(zhì)/氨基酸攝入的一個挑戰(zhàn)是缺乏可用的高蛋白質(zhì)（低容量、低非蛋白質(zhì)熱量）解決方案。因此，人們一直在推動開發(fā)高蛋白EN和PN解決方案。國際蛋白質(zhì)峰會的建議包括：一些患者需要接受高于推薦范圍的蛋白質(zhì)攝入量，例如>60歲的患者或有燒傷、肥胖、創(chuàng)傷或需要連續(xù)腎臟替代治療的患者。此外，他們建議在ICU使用高蛋白、低熱量的產(chǎn)品。許多高蛋白EN溶液已在全球上市（表3）。大量不同蛋白質(zhì)、熱量和液體攝入量的EN溶液允許根據(jù)能量和蛋白質(zhì)需求進行定制，以滿足患者的個人需求。國際蛋白質(zhì)峰會共識指南建議，高質(zhì)量的蛋白質(zhì)來源（大豆、乳清或酪蛋白）應(yīng)多于低質(zhì)量的蛋白質(zhì)來源（膠原蛋白）。2014年，ASPEN指南建議，對于需要營養(yǎng)支持的患者，可以考慮選擇市售的多室袋（MCB）PN配方，這種配方結(jié)合了葡萄糖、氨基酸和脂質(zhì)，并允許在使用時混合這些成分。MCBs的好處包括潛在的降低感染風險、易于使用和降低成本。此外，使用MCBs可以消除PN溶液不穩(wěn)定或產(chǎn)生沉淀的風險，這在使用Y型接口給藥時可能會發(fā)生。最近開發(fā)出了高蛋白的MCB PN溶液（表4和表5），它們允許以較低的熱量攝送高蛋白，同時減少液體的過量輸送。

醉翁之藝 點評

由于體內(nèi)沒有大量蛋白質(zhì)儲備，且需要營養(yǎng)治療的急癥患者對蛋白質(zhì)/氨基酸的需求較高，因此有必要確保這些患者獲得足夠的蛋白質(zhì)/氨基酸支持。蛋白質(zhì)/氨基酸攝入不足的不利影響已經(jīng)得到證實，重要的是，當提供充足的蛋白質(zhì)/氨基酸攝入量（結(jié)合足夠的熱量攝入）可以降低死亡率和改善生活質(zhì)量。支持數(shù)據(jù)主要來自觀察性研究，仍有待設(shè)計良好的隨機對照試驗加以證實。指南建議對于大多數(shù)急癥患者，每日蛋白質(zhì)/氨基酸攝入量應(yīng)約為1.3-2.0 g/kg，且在急性期提供蛋白質(zhì)/氨基酸很可能比提供大量熱量具有更高的優(yōu)先級。充足的蛋白質(zhì)/氨基酸供應(yīng)的作用不僅可以降低早期發(fā)病率和死亡率，還可以預防肌肉損失和ICU獲得性虛弱。因此，解決這些問題有助于改善ICU后生活質(zhì)量。然而，患者通常有補液量的限制，現(xiàn)有的蛋白質(zhì)/氨基酸溶液往往沒有足夠的濃度來滿足患者的蛋白質(zhì)/氨基酸需求，這一現(xiàn)狀促進了新的腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)解決方案的發(fā)展，將這些新方案納入臨床實踐可能會改善患者短期和長期預后。

編譯 劉婕 審校 葛圣金

參考文獻:

De Waele E, Jakubowski JR, Stocker R, Wischmeyer PE. Review of evolution and current status of protein requirements and provision in acute illness and critical care. Clin Nutr. 2021 May; 40(5): 2958-2973. doi: 10.1016/j.clnu.2020.12.032. Epub 2020 Dec 29. PMID: 33451860. 

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識

兒童成長發(fā)育所需~賴氨酸
精氨酸的10種功效及副作用（12點使用禁忌要小心）
【科普營養(yǎng)】蛋白質(zhì)吃多了，會不會傷腎？——“蛋白質(zhì)”和“腎”的關(guān)系
骨健康的守護者：氨基葡萄糖—在保健食品中的發(fā)展前景
Lancet綜述：炎癥性腸病患者的孕期指南
素食者如何補充蛋白質(zhì)呢？營養(yǎng)師建議！來看看吧
【科普營養(yǎng)】蛋白質(zhì)——從生理功能到飲食健康的多面探索
孕婦營養(yǎng)補充系列
補充蛋白質(zhì)
“辦實事 解民憂 提質(zhì)增效護健康”系列之四：改革創(chuàng)新 推進婦女兒童健康高質(zhì)量發(fā)展

網(wǎng)址: 圍術(shù)期營養(yǎng)系列之一： 急重癥患者蛋白質(zhì)/氨基酸供需現(xiàn)狀及發(fā)展 http://www.u1s5d6.cn/newsview59552.html