2023-05-14 消化界 消化界 發(fā)表于上海

現(xiàn)將推薦意見摘譯、總結(jié)并分享如下，ESPEN指南可與2021年《中國炎癥性腸病營養(yǎng)診療共識》對比學(xué)習(xí)。

炎癥性腸?。↖nflammatory Bowel Disease，IBD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性疾病，主要包括克羅恩病（Crohn disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）。隨著飲食方式的改變，近年來我國的IBD的發(fā)病率逐年升高。2017年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）發(fā)布了第一版IBD臨床營養(yǎng)指南，并于2020年進(jìn)行了更新修訂。2022年ESPEN根據(jù)最新的研究證據(jù)，對IBD臨床營養(yǎng)指南進(jìn)行了第二次更新修訂，并于2023年3月正式刊發(fā)在Clinical Nutrition（2021IF=7.643）上。更新修訂后的指南主要從IBD的預(yù)防、IBD患者的總體營養(yǎng)、IBD活動期的飲食建議、IBD活動期的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療策略、IBD患者手術(shù)相關(guān)營養(yǎng)管理策略、腸道菌群調(diào)節(jié)、緩解期的飲食建議及其他特殊建議共七個方面提出了專家建議。

現(xiàn)將推薦意見摘譯、總結(jié)并分享如下，ESPEN指南可與2021年《中國炎癥性腸病營養(yǎng)診療共識》對比學(xué)習(xí)。

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IBD的預(yù)防

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1. 可降低IBD患病風(fēng)險的飲食應(yīng)包含豐富的水果、蔬菜，同時應(yīng)增加n-3多不飽和脂肪酸并減少n-6多不飽和脂肪酸的攝入。

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2. 盡量減少食用過度加工類食物和乳化劑（例如羧甲基纖維素）。

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3. 嬰兒應(yīng)接受母乳喂養(yǎng)。

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IBD患者的一般營養(yǎng)

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1. IBD患者在診斷伊始應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，并在隨后定期復(fù)查。

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2. 營養(yǎng)不良可導(dǎo)致IBD預(yù)后惡化、并發(fā)癥和死亡率升高、生活質(zhì)量下降。因此，營養(yǎng)不良的IBD患者應(yīng)接受合適的治療。

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3. IBD患者的能量消耗與健康人群無異，通常情況下，人體每日能量攝入為30-35 kcal/kg。當(dāng)IBD患者對能量攝入需求發(fā)生改變時，應(yīng)根據(jù)間接測熱法并結(jié)合體力活動因素進(jìn)行具體界定。

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4. 處于緩解期的成年IBD患者，其每日蛋白質(zhì)需要量與健康人群無異（約1 g/kg）；而處于活動期的成年IBD患者，其每日蛋白質(zhì)需要量較健康人群稍高，約1.2-1.5 g/kg。

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5. 活動期和緩解期的IBD患者均應(yīng)定期進(jìn)行微量營養(yǎng)素檢查。如出現(xiàn)缺乏，應(yīng)及時補充治療。

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6. 所有合并缺鐵性貧血的IBD患者均應(yīng)接受鐵劑補充治療；合并貯存鐵缺乏或輕度缺鐵性貧血的IBD患者，如其不存在IBD臨床活動的表現(xiàn)，同時既往無口服鐵劑不耐受史，應(yīng)將口服鐵劑作為一線治療手段；活動期的IBD患者，若既往有口服鐵劑不耐受史，血紅蛋白水平低于100 g/L或需促進(jìn)血紅蛋白生成，應(yīng)將靜脈鐵劑作為一線治療手段。

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7. 為了改善營養(yǎng)治療的效果，避免營養(yǎng)不良和其他營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥，所有IBD患者都應(yīng)將營養(yǎng)咨詢作為多學(xué)科聯(lián)合治療的一部分。此外，作為IBD多學(xué)科管理的一部分，護(hù)士在IBD患者的營養(yǎng)篩查和飲食管理過程中應(yīng)扮演重要角色。

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IBD活動期的飲食建議

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1. 目前暫時沒有能夠促使IBD患者從活動期向緩解期轉(zhuǎn)變的特殊飲食方案。

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2. 輕中度的CD患者可考慮應(yīng)用排除性飲食（可輔以腸內(nèi)營養(yǎng)）。

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3. 營養(yǎng)咨詢時應(yīng)注意CD患者可能伴有消化或吸收不良。

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4. 當(dāng)CD患者合并腸腔狹窄且具有梗阻癥狀時，推薦經(jīng)腸內(nèi)狹窄遠(yuǎn)端置管予患者可適應(yīng)的飲食（含較少的不溶性膳食纖維）或排除性腸內(nèi)營養(yǎng)。

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5. 活動期的IBD患者，在接受糖皮質(zhì)激素治療或可能合并維生素D缺乏時，應(yīng)監(jiān)測血清25-（OH）-維生素D水平。為預(yù)防骨密度降低，必要時應(yīng)予以鈣劑或維生素D補充治療。另外，骨密度降低和骨質(zhì)疏松癥應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行管理。

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6. IBD患者合并高草酸尿癥（Hyperoxaluria）時，常伴有脂肪吸收異常。

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IBD活動期的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療策略

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1. 口服營養(yǎng)補充（Oral nutrition supplements，ONS）制劑可作為普通飲食的補充。

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2. 若經(jīng)口進(jìn)食不足以滿足能量攝入需求，則應(yīng)將腸內(nèi)營養(yǎng)作為支持治療。除非存在禁忌癥，腸內(nèi)營養(yǎng)（配方或液體形式）優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

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3. 推薦排除性腸內(nèi)營養(yǎng)用于活動期的CD患者的一線營養(yǎng)治療手段。

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4. 不推薦UC患者常規(guī)接受營養(yǎng)治療（腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）。

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5. 經(jīng)鼻或經(jīng)皮路徑均可用于IBD患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

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6. 接受管飼的IBD患者，推薦應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，尤其是經(jīng)空腸管飼營養(yǎng)者。

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7. 活動期的CD患者，標(biāo)準(zhǔn)化的腸內(nèi)營養(yǎng)（含有適量脂肪的多組分飲食）可用于基礎(chǔ)的支持性的營養(yǎng)治療。

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8. IBD患者腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)無特別推薦的組分或要素。

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9. 當(dāng)存在下列情況時，IBD患者可考慮應(yīng)用腸外營養(yǎng)：①經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機體需求（胃腸道功能不全或短腸綜合征）；②存在腸道梗阻而無法管飼或管飼失??；③存在消化道瘺等其他并發(fā)癥或接受高排量造口的患者。

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10. IBD合并嚴(yán)重腹瀉或接受高排量空腸/回腸造口的患者應(yīng)監(jiān)測液體出量和尿鈉量，其液體入量應(yīng)根據(jù)患者實際情況按需調(diào)整（減少低滲液體，增加生理鹽水，限制高滲液體）；同時要注意的是，對食物的不耐受可能導(dǎo)致患者液體出量增多。

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11. 高位造口的IBD患者應(yīng)通過腸外途徑補充液體和電解質(zhì)。

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12. IBD患者應(yīng)盡量避免脫水（可能與機體高凝狀態(tài)和靜脈血栓形成有關(guān)）。

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13. 接受遠(yuǎn)端（回腸或結(jié)腸）造口的CD患者合并低排量可經(jīng)腸內(nèi)途徑接受所有類型的營養(yǎng)支持治療。

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14. 接受近端造口和/或合并高排量的CD患者，應(yīng)接受部分或排除性腸外營養(yǎng)。

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15. 持續(xù)多日的營養(yǎng)攝入不足的IBD患者應(yīng)注意再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生，尤其是磷酸鹽和硫胺素。

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16. 腸內(nèi)營養(yǎng)用于重度UC患者是安全的。

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17. 只有當(dāng)UC患者無法經(jīng)口進(jìn)食時，才可考慮應(yīng)用腸外營養(yǎng)。

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IBD患者手術(shù)相關(guān)營養(yǎng)管理策略

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1. 推薦術(shù)前對IBD患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估。對于營養(yǎng)不良或者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的IBD患者，應(yīng)予以飲食干預(yù)，必要時予營養(yǎng)治療

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2. 對于接受選擇性手術(shù)的IBD患者，可根據(jù)強化康復(fù)策略（enhanced recovery protocol）進(jìn)行營養(yǎng)管理。

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3. 不推薦從術(shù)前一日午夜開始禁食。

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4. 接受手術(shù)治療的IBD患者，若患者合并營養(yǎng)不良或術(shù)后7日內(nèi)無法經(jīng)口進(jìn)食，則應(yīng)予以營養(yǎng)治療（包括腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)）。

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5. 對于正常飲食無法滿足其熱量和蛋白質(zhì)攝入需求的IBD患者，應(yīng)鼓勵其在術(shù)前應(yīng)用ONS制劑。

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6. 一旦營養(yǎng)不良診斷成立，則應(yīng)盡可能將IBD手術(shù)推遲7-14天，期間應(yīng)予以強化營養(yǎng)治療（口服營養(yǎng)補充劑，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)等）。

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7. 若經(jīng)口或經(jīng)腸能量和營養(yǎng)攝取不足以滿足機體需求超過7天，則推薦聯(lián)合腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)治療。

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8. 僅當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法實現(xiàn)（例如無法建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路，嚴(yán)重嘔吐或腹瀉）或存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥時，方可將腸外營養(yǎng)作為唯一的營養(yǎng)干預(yù)手段。

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9. 接受手術(shù)治療的CD患者，早期營養(yǎng)支持可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

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10. 對于合并長時間胃腸道功能不全（例如行腸切除術(shù)后導(dǎo)致短腸綜合征）的CD患者，至少在胃腸道功能不全早期，腸外營養(yǎng)應(yīng)是強制性且必需的。

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11. 接受手術(shù)治療的UC患者，應(yīng)根據(jù)其營養(yǎng)狀況和病情嚴(yán)重程度，予以個體化的營養(yǎng)支持。

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12. 大多數(shù)IBD患者術(shù)后早期均可予正常飲食、ONS制劑或者腸內(nèi)營養(yǎng)。

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13. 對于接受直腸或結(jié)腸切除術(shù)的患者，術(shù)后早期應(yīng)根據(jù)個體化需求予以補充液體和電解質(zhì)，以確保血流動力學(xué)穩(wěn)定。

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腸道菌群調(diào)節(jié)

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1. 不推薦CD患者應(yīng)用益生菌治療。

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2. 輕中度活動期的UC患者，若無法耐受5-氨基水楊酸治療，可考慮將精選益生菌或益生菌制劑作為替代治療方案。

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3. 可考慮應(yīng)用多重益生菌制劑預(yù)防結(jié)腸貯袋炎。

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4. 不推薦IBD患者應(yīng)用益生元治療。

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5. 不推薦應(yīng)用益生元治療結(jié)腸貯袋炎。

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6. 不推薦IBD患者常規(guī)應(yīng)用的抗生素治療。

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7. 急性結(jié)腸貯袋炎的患者可將環(huán)丙沙星和甲硝唑作為初始治療用藥，其中，環(huán)丙沙星可作為首選藥物。

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8. 目前尚無可推薦的抗生素用藥方案用于慢性頑固性結(jié)腸貯袋炎的預(yù)防和管理。

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9. 尚無關(guān)于支持或反對在IBD患者中進(jìn)行糞便菌群移植的推薦意見。

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緩解期的飲食建議及其他特殊建議

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1. 緩解期IBD患者應(yīng)堅持健康飲食，避免使用可誘發(fā)病情活動的食物。若仍存在相關(guān)臨床癥狀或不適，則應(yīng)相應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整飲食。

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2. 緩解期IBD患者的維持治療無需額外補充n-3多不飽和脂肪酸。

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3. 當(dāng)CD患者切除腸管長度超過20 cm（無論是否保留有回盲瓣）或存在明確的維生素B12缺乏時，應(yīng)及時補充維生素B12。

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4. 某些特定的IBD患者（例如接受柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤治療），應(yīng)予以預(yù)防性補充葉酸（即維生素B9）。

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5. 緩解期的CD患者，如果經(jīng)營養(yǎng)咨詢?nèi)圆荒芨纳茽I養(yǎng)狀況，則推薦ONS制劑或腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

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6. 不推薦腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)作為IBD緩解期的維持治療的主要手段。

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7. 所有的IBD患者均應(yīng)鼓勵耐力鍛煉。肌肉減少和/或肌肉功能下降的IBD患者也應(yīng)進(jìn)行適度鍛煉（以抗阻鍛煉為主）。

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8. 合并肥胖的IBD患者僅應(yīng)在緩解期進(jìn)行減重治療，且應(yīng)遵循肥胖治療指南。

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9. 合并妊娠的IBD患者應(yīng)定期監(jiān)測機體鐵和葉酸的水平；如出現(xiàn)缺乏，應(yīng)及時補充治療。

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10. 哺乳期的IBD患者應(yīng)定期監(jiān)測營養(yǎng)狀況；如出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏時，應(yīng)及時補充治療。

參考文獻(xiàn)：

Bischoff SC, Bager P, Escher J, Forbes A, Hébuterne X, Hvas CL, Joly F, Klek S, Krznaric Z, Ockenga J, Schneider S, Shamir R, Stardelova K, Bender DV, Wierdsma N, Weimann A. ESPEN guideline on Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr. 2023 Mar;42(3):352-379. doi: 10.1016/j.clnu.2022.12.004. Epub 2023 Jan 13. PMID: 36739756.

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