本文刊于： 中華兒科雜志,2019,57(4): 318-320

作者：熊菲 毛萌

單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

摘要

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，早產(chǎn)兒的存活率逐漸增加。營(yíng)養(yǎng)管理是促進(jìn)早產(chǎn)兒適宜追趕生長(zhǎng)、保障神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以及遠(yuǎn)期健康的重要醫(yī)療手段，而早產(chǎn)兒生后體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)是用以監(jiān)測(cè)、干預(yù)早產(chǎn)兒生后健康和營(yíng)養(yǎng)狀況的最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的方法，對(duì)科學(xué)的個(gè)體化喂養(yǎng)方案、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略的制定和效果評(píng)價(jià)、生后疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等都具有重要的臨床意義。

由于早產(chǎn)兒成熟度低及存在不同程度的宮內(nèi)不良因素影響，生后面臨生長(zhǎng)偏離、發(fā)育落后以及感染性疾病等問(wèn)題，同時(shí)早產(chǎn)也是5歲以下兒童死亡的主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，有效的干預(yù)措施可避免2/3的早產(chǎn)兒死亡，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，而促進(jìn)生后早期體格生長(zhǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以彌補(bǔ)宮內(nèi)損失是改善其日后健康和生活質(zhì)量的關(guān)鍵，科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理是其中一項(xiàng)重要的干預(yù)手段[1]。我國(guó)早產(chǎn)兒人數(shù)居世界第2位，隨著圍生醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多小胎齡、低出生體重的早產(chǎn)兒得以存活，而合理喂養(yǎng)就成為提高早產(chǎn)兒生命質(zhì)量的重要工作之一。2016年中華兒科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組、新生兒學(xué)組發(fā)表了'早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議'，為規(guī)范早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理提供了合理的建議[2]。體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)是衡量其營(yíng)養(yǎng)狀況的最基本方法，通過(guò)定期生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，不僅有利于早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒是否發(fā)生生長(zhǎng)偏離，從而促進(jìn)生后適宜的追趕生長(zhǎng)，同時(shí)也對(duì)科學(xué)的個(gè)體化喂養(yǎng)方案、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略的制定和效果評(píng)價(jià)、生后疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等都具有重要的臨床意義。因此，掌握早產(chǎn)兒正確的體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)是早產(chǎn)兒保健管理中的重要環(huán)節(jié)。

1．早產(chǎn)兒校正月（年）齡：

早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)的評(píng)價(jià)應(yīng)根據(jù)校正年齡，即以胎齡足40周（以孕早期超聲檢查胎兒雙頂徑和股骨長(zhǎng)等指標(biāo)確定的預(yù)產(chǎn)期）為起點(diǎn)計(jì)算校正后的年齡為基礎(chǔ)進(jìn)行生后體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)。校正年齡計(jì)算方法，校正月齡=實(shí)際月齡-早產(chǎn)周數(shù)，早產(chǎn)周數(shù)=足月胎齡-出生胎齡。舉例如下，某胎齡32周早產(chǎn)兒，如果實(shí)際年齡為生后5月齡；早產(chǎn)周數(shù)=足月胎齡-出生胎齡，即：40周-32周= 8周（2月齡）；校正月齡=實(shí)際月齡-早產(chǎn)周數(shù)，即：5月齡（20周）-2月齡（8周）= 3月齡（12周）。該早產(chǎn)兒校正月齡為3個(gè)月，評(píng)價(jià)該5月齡的早產(chǎn)兒時(shí)應(yīng)與3月齡正常嬰兒的生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行比較。

由于早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)、頭圍的追趕生長(zhǎng)模式不同，因此允許早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)有一定的'落后'年齡范圍，但對(duì)在一定年齡范圍后仍有生長(zhǎng)落后的早產(chǎn)兒就需要給予必要的臨床干預(yù)。早產(chǎn)兒體重評(píng)價(jià)可校正至24月齡（早產(chǎn)兒校正年齡），身長(zhǎng)（身高）評(píng)價(jià)可校正至40月齡（早產(chǎn)兒校正年齡），頭圍評(píng)價(jià)可校正至18月齡（早產(chǎn)兒校正年齡）[3]。

2．體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)原則：

正確評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)必須做到以下幾點(diǎn)。（1）選擇適宜早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)指標(biāo)。最重要和臨床最常用的體格生長(zhǎng)指標(biāo)為體重、身高（身長(zhǎng)）、頭圍、坐高（頂臀長(zhǎng)）、胸圍。臨床上還可以根據(jù)早產(chǎn)兒的具體情況，選擇其他重要的體格生長(zhǎng)指標(biāo)，如皮褶厚度，是推斷全身脂肪含量、判斷瘦體質(zhì)、皮下脂肪儲(chǔ)備情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，對(duì)超重、肥胖的型別判斷和干預(yù)提供重要依據(jù)[4]；腰圍作為反映中心性肥胖的重要指標(biāo)，體現(xiàn)了內(nèi)臟脂肪的儲(chǔ)備情況等[5]。（2）選擇適合的測(cè)量工具及采用規(guī)范的測(cè)量方法。準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù)是體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，特別需要強(qiáng)調(diào)的是，測(cè)量工具為計(jì)量工具，需要定期校準(zhǔn)；測(cè)量者需要對(duì)測(cè)量方法進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)；而被測(cè)的兒童盡量做到在同一地點(diǎn)、同一測(cè)量工具上進(jìn)行測(cè)量。兒童保健醫(yī)生在進(jìn)行體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)的同時(shí)一定要對(duì)測(cè)量工具的性質(zhì)做全面了解，從而具備對(duì)體格測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行全面評(píng)估的臨床技能。（3）選擇恰當(dāng)?shù)膮⒖既巳褐?。目前?guó)際上對(duì)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)按照胎齡40周前和40周后采用不同的方法。胎齡40周前使用2013年修訂后的Fenton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線圖（分性別）進(jìn)行評(píng)價(jià)（可使用至校正胎齡50周）[6]（圖1、圖2）。胎齡40周后按照校正年齡參照同齡正常兒童的生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，與群體的橫向比較可采用2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，與個(gè)體的橫向比較也可采用2015年我國(guó)兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)。（4）生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)頻率按照2017年我國(guó)'早產(chǎn)兒保健規(guī)范'定期進(jìn)行生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)[7]。低危早產(chǎn)兒建議出院后至校正6月齡內(nèi)每1~2個(gè)月隨訪1次，校正7~12月齡內(nèi)每2~3個(gè)月隨訪1次，校正12月齡后至少每半年隨訪1次，若在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)偏離，可根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增加隨訪頻率；高危早產(chǎn)兒建議出院后至校正1月齡內(nèi)每2周隨訪1次，校正1~6月齡內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次，校正7~12月齡內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次；校正13~24月齡內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次；校正24月齡后每半年隨訪1次。根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增加隨訪次數(shù)。校正12月齡后，連續(xù)2次生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估結(jié)果正常，可轉(zhuǎn)為低危早產(chǎn)兒管理。（5）追趕生長(zhǎng)概念為生理情況下，嬰兒在既定軌道上生長(zhǎng)受到遺傳、營(yíng)養(yǎng)和環(huán)境等多因素調(diào)控。在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，如果受到某些病理因素如營(yíng)養(yǎng)不良或疾病等影響，會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢，偏離正常軌道，一旦去除不良因素，則會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)加快，逐漸接近或回到既定的個(gè)體生長(zhǎng)軌道上，這種生長(zhǎng)加速的過(guò)程稱(chēng)為追趕生長(zhǎng)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)追趕生長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)定義不統(tǒng)一，但大致認(rèn)為生長(zhǎng)水平超過(guò)第3百分位為有追趕生長(zhǎng)，也有文獻(xiàn)報(bào)道以Z評(píng)分差異≥0.67定義為出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)[8]。

圖1 Feton早產(chǎn)男嬰生長(zhǎng)曲線

圖2 Feton早產(chǎn)女?huà)肷L(zhǎng)曲線

早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容同正常兒童，仍然包括生長(zhǎng)水平（橫向與群體比較評(píng)價(jià)）、生長(zhǎng)速度（縱向個(gè)體比較評(píng)價(jià)）和勻稱(chēng)度（身體各部比例比較）評(píng)價(jià)。

1．生長(zhǎng)水平：

將某一年齡時(shí)點(diǎn)所獲得的某單項(xiàng)體格生長(zhǎng)測(cè)量值與參考人群比較，得到該兒童在同年齡、同性別人群中所處的位置，即為此兒童該項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)在此年齡的生長(zhǎng)水平。所有的單項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)，如體重、身高（長(zhǎng)）、頭圍、胸圍等均可以進(jìn)行生長(zhǎng)水平評(píng)價(jià)。

由于群體的體格生長(zhǎng)指標(biāo)分布多為正態(tài)或偏態(tài)分布，因此統(tǒng)計(jì)學(xué)方法多采用百分位數(shù)法、均值離差法、中位數(shù)法和標(biāo)準(zhǔn)差離差法[Z評(píng)分，Z評(píng)分=（測(cè)量值-均值）/標(biāo)準(zhǔn)差]表示。以±2s或第3~97百分位或Z評(píng)分-2~+2之間視為正常范圍，也可用等級(jí)法表示評(píng)價(jià)結(jié)果。在和家長(zhǎng)解釋生長(zhǎng)水平評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)，常用五等級(jí)劃分法，而不應(yīng)該使用'是否達(dá)標(biāo)'等不規(guī)范的醫(yī)學(xué)用語(yǔ)。

2013年修訂后的Feton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線圖（分性別）可對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)評(píng)價(jià)至校正胎齡50周，也可在網(wǎng)址http：//ucalgary.ca/fenton輸入早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)指標(biāo)進(jìn)行Z評(píng)分和百分位的實(shí)際評(píng)估。但需要強(qiáng)調(diào)的是，F(xiàn)eton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線是在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)的監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上進(jìn)行描繪的，人種、地區(qū)、胎數(shù)等因素也是影響早產(chǎn)兒生后生長(zhǎng)的重要因素之一，故我國(guó)早產(chǎn)兒應(yīng)盡早制定相應(yīng)的本國(guó)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)指標(biāo)。校正胎齡40周后可按校正胎齡采用2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)或2015年我國(guó)兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生長(zhǎng)水平評(píng)價(jià)。

2．生長(zhǎng)速度：

對(duì)某一單項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)進(jìn)行定期連續(xù)測(cè)量，所獲得的該項(xiàng)指標(biāo)在一定時(shí)間內(nèi)的增長(zhǎng)值即為該兒童此項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)的生長(zhǎng)速率。

早產(chǎn)兒校正胎齡40周前可參照正常胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率進(jìn)行評(píng)價(jià)，但由于胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)是非勻速的，因此需要參考早產(chǎn)兒校正胎齡進(jìn)行生長(zhǎng)速度的評(píng)估[9]。2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)或2005年我國(guó)兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)中有縱向生長(zhǎng)數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)均來(lái)自健康足月兒的生長(zhǎng)速率，由于早產(chǎn)兒生后有追趕生長(zhǎng)，故在追趕生長(zhǎng)期間應(yīng)超過(guò)足月兒的標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到在適宜的年齡范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)適宜的追趕生長(zhǎng)?？v向生長(zhǎng)速率可參照參考文獻(xiàn)[10]。

針對(duì)適宜追趕生長(zhǎng)的定義目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為適于胎齡早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)、頭圍達(dá)到校正年齡的第25~50百分位、小于胎齡早產(chǎn)兒>第10百分位即為追趕生長(zhǎng)滿意。早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)的最佳時(shí)期為生后第一年，大部分適于胎齡早產(chǎn)兒能在2年內(nèi)追趕上同齡的嬰幼兒，僅有少部分小于胎齡早產(chǎn)兒不能實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)。為避免成年期代謝性綜合征等慢性疾病的發(fā)生，早產(chǎn)兒應(yīng)避免在生后頭3個(gè)月內(nèi)快速追趕生長(zhǎng)[8]。

臨床工作中以生長(zhǎng)曲線表示生長(zhǎng)速度最為簡(jiǎn)單和直觀。其中將第3、25、50、75、97百分位定為5條主百分位數(shù)線，其中2條臨近主百分位數(shù)線相當(dāng)于1 s。在臨床應(yīng)用時(shí)，首先需要根據(jù)早產(chǎn)兒的校正月齡、性別和參照人群標(biāo)準(zhǔn)選擇適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)曲線圖；在圖上描繪橫坐標(biāo)（校正年齡）和縱坐標(biāo)（體格生長(zhǎng)指標(biāo)的測(cè)量值）的交點(diǎn)，即為該項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)的生長(zhǎng)水平，將連續(xù)數(shù)次定期監(jiān)測(cè)的描繪點(diǎn)進(jìn)行曲線連接即獲得該早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)指標(biāo)的生長(zhǎng)軌道。通過(guò)在生長(zhǎng)曲線圖上進(jìn)行描繪，可以很直觀地了解生長(zhǎng)速度，早期發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)偏離，對(duì)于跨1~2條主百分位數(shù)線的早產(chǎn)兒應(yīng)及時(shí)尋找可能的原因，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等診治。受到遺傳、環(huán)境等因素影響，體格生長(zhǎng)存在很大的個(gè)體差異性，通過(guò)生長(zhǎng)曲線的描繪可以很容易的觀察到多數(shù)早產(chǎn)兒既定的生長(zhǎng)軌道，從而避免過(guò)多的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。

3．勻稱(chēng)度：

包括體形勻稱(chēng)度和身材勻稱(chēng)度。（1）體形勻稱(chēng)度：2歲以內(nèi)兒童的消瘦和超重肥胖最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)是身長(zhǎng)的體重，≥2歲的兒童超重和肥胖的評(píng)價(jià)可采用年齡的體質(zhì)指數(shù)（body mass index-for-age，BMI），BMI=體重（kg）/身高（m2）。對(duì)于早產(chǎn)兒而言，應(yīng)注意避免身長(zhǎng)的體重或BMI>第90百分位。（2）身材勻稱(chēng)度：以坐高（頂臀長(zhǎng)）/身高（長(zhǎng)）的比值反映下肢的生長(zhǎng)狀況，主要用于生長(zhǎng)遲緩的鑒別診斷（判斷是否勻稱(chēng)）。

1．為早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理提供臨床依據(jù)：

早產(chǎn)兒生后科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理不僅關(guān)系到早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)，而且影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，并與成年期健康息息相關(guān)。體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單、安全，能動(dòng)態(tài)反映總體營(yíng)養(yǎng)狀況，為早產(chǎn)兒科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理提供真實(shí)有效的臨床依據(jù)，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒適宜的追趕生長(zhǎng)，及早發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)偏離，避免發(fā)生代謝綜合征等慢性疾病。

2．提供早產(chǎn)兒腦發(fā)育異常的早期預(yù)警：

早產(chǎn)兒頭圍的生長(zhǎng)不僅能幫助評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，而且在一定程度上反映了腦發(fā)育的情況，對(duì)神經(jīng)發(fā)育預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。如通過(guò)頭圍是否出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)及生長(zhǎng)速度的評(píng)價(jià)可用于小頭畸形、腦積水等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期篩查，結(jié)合發(fā)育行為等評(píng)估，對(duì)早產(chǎn)兒腦發(fā)育異?？梢赃M(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。

3．為早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)異常提供轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：

體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果并不能等同于臨床上的病因診斷。當(dāng)早產(chǎn)兒出現(xiàn)體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)異常時(shí)，應(yīng)結(jié)合早產(chǎn)兒胎齡、生后各器官系統(tǒng)的發(fā)育等情況進(jìn)行綜合評(píng)估，必要時(shí)需及時(shí)轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)院的兒童保健科或相關(guān)專(zhuān)科進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診治。

綜上所述，體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒生后追趕生長(zhǎng)是否適宜的直接方法，并為營(yíng)養(yǎng)管理、喂養(yǎng)指導(dǎo)、健康結(jié)局預(yù)測(cè)提供科學(xué)依據(jù)。因此，掌握早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)是早產(chǎn)兒規(guī)范化管理工作中的重要環(huán)節(jié)。

1．評(píng)定早產(chǎn)兒生長(zhǎng)以體重最敏感，因?yàn)樗砹?/strong>

A.生長(zhǎng)發(fā)育的速度

B.體重的總和

C.免疫營(yíng)養(yǎng)狀況

D.慢性營(yíng)養(yǎng)狀況

E.身體重量的總和及急慢性營(yíng)養(yǎng)狀況

2．小兒死亡率最高的時(shí)期是

A.圍生期

B.新生兒期

C.嬰兒期

D.幼兒期

E.學(xué)齡前期

3．哪項(xiàng)不是常用的評(píng)價(jià)兒童體格生長(zhǎng)的方法

A.離差法

B.百分位數(shù)法

C.標(biāo)準(zhǔn)差積分法

D.生長(zhǎng)曲線圖示法

E.t檢驗(yàn)法

4．關(guān)于早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)，下面錯(cuò)誤的是

A.早產(chǎn)兒體重評(píng)價(jià)可校正至24月齡

B.身長(zhǎng)（身高）評(píng)價(jià)可校正至40月齡

C.頭圍評(píng)價(jià)可校正至18月齡

D.早產(chǎn)兒應(yīng)以胎齡40周為起點(diǎn)計(jì)算校正后的年齡為基礎(chǔ)進(jìn)行生后體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)

E.早產(chǎn)兒應(yīng)一直按校正胎齡進(jìn)行體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)

5.一般認(rèn)為適于胎齡早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)、頭圍達(dá)到校正年齡的多少百分位即為追趕生長(zhǎng)滿意。

A.第3百分位

B.第3~10百分位

C.第10~25百分位

D.第25~50百分位

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第二部分學(xué)前兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及健康評(píng)價(jià).ppt

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