本文刊于： 中華兒科雜志,2019,57(4): 318-320

作者：熊菲 毛萌

單位：四川大學華西第二醫(yī)院

摘要

隨著醫(yī)療技術水平的提高，早產(chǎn)兒的存活率逐漸增加。營養(yǎng)管理是促進早產(chǎn)兒適宜追趕生長、保障神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以及遠期健康的重要醫(yī)療手段，而早產(chǎn)兒生后體格生長評價是用以監(jiān)測、干預早產(chǎn)兒生后健康和營養(yǎng)狀況的最簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)的方法，對科學的個體化喂養(yǎng)方案、營養(yǎng)干預策略的制定和效果評價、生后疾病的風險預測等都具有重要的臨床意義。

由于早產(chǎn)兒成熟度低及存在不同程度的宮內(nèi)不良因素影響，生后面臨生長偏離、發(fā)育落后以及感染性疾病等問題，同時早產(chǎn)也是5歲以下兒童死亡的主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，有效的干預措施可避免2/3的早產(chǎn)兒死亡，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，而促進生后早期體格生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以彌補宮內(nèi)損失是改善其日后健康和生活質量的關鍵，科學的營養(yǎng)管理是其中一項重要的干預手段[1]。我國早產(chǎn)兒人數(shù)居世界第2位，隨著圍生醫(yī)學和重癥監(jiān)護技術的不斷進步，越來越多小胎齡、低出生體重的早產(chǎn)兒得以存活，而合理喂養(yǎng)就成為提高早產(chǎn)兒生命質量的重要工作之一。2016年中華兒科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組、新生兒學組發(fā)表了'早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議'，為規(guī)范早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理提供了合理的建議[2]。體格生長評價是衡量其營養(yǎng)狀況的最基本方法，通過定期生長監(jiān)測，不僅有利于早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒是否發(fā)生生長偏離，從而促進生后適宜的追趕生長，同時也對科學的個體化喂養(yǎng)方案、營養(yǎng)干預策略的制定和效果評價、生后疾病的風險預測等都具有重要的臨床意義。因此，掌握早產(chǎn)兒正確的體格生長評價是早產(chǎn)兒保健管理中的重要環(huán)節(jié)。

1．早產(chǎn)兒校正月（年）齡：

早產(chǎn)兒體格生長的評價應根據(jù)校正年齡，即以胎齡足40周（以孕早期超聲檢查胎兒雙頂徑和股骨長等指標確定的預產(chǎn)期）為起點計算校正后的年齡為基礎進行生后體格生長評價。校正年齡計算方法，校正月齡=實際月齡-早產(chǎn)周數(shù)，早產(chǎn)周數(shù)=足月胎齡-出生胎齡。舉例如下，某胎齡32周早產(chǎn)兒，如果實際年齡為生后5月齡；早產(chǎn)周數(shù)=足月胎齡-出生胎齡，即：40周-32周= 8周（2月齡）；校正月齡=實際月齡-早產(chǎn)周數(shù)，即：5月齡（20周）-2月齡（8周）= 3月齡（12周）。該早產(chǎn)兒校正月齡為3個月，評價該5月齡的早產(chǎn)兒時應與3月齡正常嬰兒的生長標準來進行比較。

由于早產(chǎn)兒體重、身長、頭圍的追趕生長模式不同，因此允許早產(chǎn)兒體格生長有一定的'落后'年齡范圍，但對在一定年齡范圍后仍有生長落后的早產(chǎn)兒就需要給予必要的臨床干預。早產(chǎn)兒體重評價可校正至24月齡（早產(chǎn)兒校正年齡），身長（身高）評價可校正至40月齡（早產(chǎn)兒校正年齡），頭圍評價可校正至18月齡（早產(chǎn)兒校正年齡）[3]。

2．體格生長評價原則：

正確評價早產(chǎn)兒的體格生長必須做到以下幾點。（1）選擇適宜早產(chǎn)兒的體格生長指標。最重要和臨床最常用的體格生長指標為體重、身高（身長）、頭圍、坐高（頂臀長）、胸圍。臨床上還可以根據(jù)早產(chǎn)兒的具體情況，選擇其他重要的體格生長指標，如皮褶厚度，是推斷全身脂肪含量、判斷瘦體質、皮下脂肪儲備情況的一項重要指標，對超重、肥胖的型別判斷和干預提供重要依據(jù)[4]；腰圍作為反映中心性肥胖的重要指標，體現(xiàn)了內(nèi)臟脂肪的儲備情況等[5]。（2）選擇適合的測量工具及采用規(guī)范的測量方法。準確的測量數(shù)據(jù)是體格生長評價的基礎，特別需要強調(diào)的是，測量工具為計量工具，需要定期校準；測量者需要對測量方法進行規(guī)范培訓；而被測的兒童盡量做到在同一地點、同一測量工具上進行測量。兒童保健醫(yī)生在進行體格生長評價的同時一定要對測量工具的性質做全面了解，從而具備對體格測量數(shù)據(jù)進行全面評估的臨床技能。（3）選擇恰當?shù)膮⒖既巳褐?。目前國際上對早產(chǎn)兒體格生長評價按照胎齡40周前和40周后采用不同的方法。胎齡40周前使用2013年修訂后的Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖（分性別）進行評價（可使用至校正胎齡50周）[6]（圖1、圖2）。胎齡40周后按照校正年齡參照同齡正常兒童的生長標準進行評價，與群體的橫向比較可采用2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長標準，與個體的橫向比較也可采用2015年我國兒童生長標準。（4）生長監(jiān)測頻率按照2017年我國'早產(chǎn)兒保健規(guī)范'定期進行生長監(jiān)測[7]。低危早產(chǎn)兒建議出院后至校正6月齡內(nèi)每1~2個月隨訪1次，校正7~12月齡內(nèi)每2~3個月隨訪1次，校正12月齡后至少每半年隨訪1次，若在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)生長偏離，可根據(jù)隨訪結果酌情增加隨訪頻率；高危早產(chǎn)兒建議出院后至校正1月齡內(nèi)每2周隨訪1次，校正1~6月齡內(nèi)每1個月隨訪1次，校正7~12月齡內(nèi)每2個月隨訪1次；校正13~24月齡內(nèi)，每3個月隨訪1次；校正24月齡后每半年隨訪1次。根據(jù)隨訪結果酌情增加隨訪次數(shù)。校正12月齡后，連續(xù)2次生長發(fā)育評估結果正常，可轉為低危早產(chǎn)兒管理。（5）追趕生長概念為生理情況下，嬰兒在既定軌道上生長受到遺傳、營養(yǎng)和環(huán)境等多因素調(diào)控。在生長發(fā)育過程中，如果受到某些病理因素如營養(yǎng)不良或疾病等影響，會導致生長緩慢，偏離正常軌道，一旦去除不良因素，則會出現(xiàn)生長加快，逐漸接近或回到既定的個體生長軌道上，這種生長加速的過程稱為追趕生長。目前國內(nèi)外對追趕生長的標準定義不統(tǒng)一，但大致認為生長水平超過第3百分位為有追趕生長，也有文獻報道以Z評分差異≥0.67定義為出現(xiàn)追趕生長[8]。

圖1 Feton早產(chǎn)男嬰生長曲線

圖2 Feton早產(chǎn)女嬰生長曲線

早產(chǎn)兒的體格生長評價內(nèi)容同正常兒童，仍然包括生長水平（橫向與群體比較評價）、生長速度（縱向個體比較評價）和勻稱度（身體各部比例比較）評價。

1．生長水平：

將某一年齡時點所獲得的某單項體格生長測量值與參考人群比較，得到該兒童在同年齡、同性別人群中所處的位置，即為此兒童該項體格生長指標在此年齡的生長水平。所有的單項體格生長指標，如體重、身高（長）、頭圍、胸圍等均可以進行生長水平評價。

由于群體的體格生長指標分布多為正態(tài)或偏態(tài)分布，因此統(tǒng)計學方法多采用百分位數(shù)法、均值離差法、中位數(shù)法和標準差離差法[Z評分，Z評分=（測量值-均值）/標準差]表示。以±2s或第3~97百分位或Z評分-2~+2之間視為正常范圍，也可用等級法表示評價結果。在和家長解釋生長水平評價結果時，常用五等級劃分法，而不應該使用'是否達標'等不規(guī)范的醫(yī)學用語。

2013年修訂后的Feton早產(chǎn)兒生長曲線圖（分性別）可對早產(chǎn)兒生長評價至校正胎齡50周，也可在網(wǎng)址http：//ucalgary.ca/fenton輸入早產(chǎn)兒的生長指標進行Z評分和百分位的實際評估。但需要強調(diào)的是，F(xiàn)eton早產(chǎn)兒生長曲線是在歐美發(fā)達國家早產(chǎn)兒體格生長的監(jiān)測基礎上進行描繪的，人種、地區(qū)、胎數(shù)等因素也是影響早產(chǎn)兒生后生長的重要因素之一，故我國早產(chǎn)兒應盡早制定相應的本國早產(chǎn)兒生長指標。校正胎齡40周后可按校正胎齡采用2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長標準或2015年我國兒童生長標準進行生長水平評價。

2．生長速度：

對某一單項體格生長指標進行定期連續(xù)測量，所獲得的該項指標在一定時間內(nèi)的增長值即為該兒童此項體格生長指標的生長速率。

早產(chǎn)兒校正胎齡40周前可參照正常胎兒在宮內(nèi)的生長速率進行評價，但由于胎兒在宮內(nèi)的生長是非勻速的，因此需要參考早產(chǎn)兒校正胎齡進行生長速度的評估[9]。2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長標準或2005年我國兒童生長標準中有縱向生長數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)均來自健康足月兒的生長速率，由于早產(chǎn)兒生后有追趕生長，故在追趕生長期間應超過足月兒的標準，以達到在適宜的年齡范圍內(nèi)實現(xiàn)適宜的追趕生長?？v向生長速率可參照參考文獻[10]。

針對適宜追趕生長的定義目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準，但一般認為適于胎齡早產(chǎn)兒體重、身長、頭圍達到校正年齡的第25~50百分位、小于胎齡早產(chǎn)兒>第10百分位即為追趕生長滿意。早產(chǎn)兒追趕生長的最佳時期為生后第一年，大部分適于胎齡早產(chǎn)兒能在2年內(nèi)追趕上同齡的嬰幼兒，僅有少部分小于胎齡早產(chǎn)兒不能實現(xiàn)追趕生長。為避免成年期代謝性綜合征等慢性疾病的發(fā)生，早產(chǎn)兒應避免在生后頭3個月內(nèi)快速追趕生長[8]。

臨床工作中以生長曲線表示生長速度最為簡單和直觀。其中將第3、25、50、75、97百分位定為5條主百分位數(shù)線，其中2條臨近主百分位數(shù)線相當于1 s。在臨床應用時，首先需要根據(jù)早產(chǎn)兒的校正月齡、性別和參照人群標準選擇適當?shù)纳L曲線圖；在圖上描繪橫坐標（校正年齡）和縱坐標（體格生長指標的測量值）的交點，即為該項體格生長指標的生長水平，將連續(xù)數(shù)次定期監(jiān)測的描繪點進行曲線連接即獲得該早產(chǎn)兒體格生長指標的生長軌道。通過在生長曲線圖上進行描繪，可以很直觀地了解生長速度，早期發(fā)現(xiàn)生長偏離，對于跨1~2條主百分位數(shù)線的早產(chǎn)兒應及時尋找可能的原因，進行營養(yǎng)干預等診治。受到遺傳、環(huán)境等因素影響，體格生長存在很大的個體差異性，通過生長曲線的描繪可以很容易的觀察到多數(shù)早產(chǎn)兒既定的生長軌道，從而避免過多的強化營養(yǎng)。

3．勻稱度：

包括體形勻稱度和身材勻稱度。（1）體形勻稱度：2歲以內(nèi)兒童的消瘦和超重肥胖最常用的評價指標是身長的體重，≥2歲的兒童超重和肥胖的評價可采用年齡的體質指數(shù)（body mass index-for-age，BMI），BMI=體重（kg）/身高（m2）。對于早產(chǎn)兒而言，應注意避免身長的體重或BMI>第90百分位。（2）身材勻稱度：以坐高（頂臀長）/身高（長）的比值反映下肢的生長狀況，主要用于生長遲緩的鑒別診斷（判斷是否勻稱）。

1．為早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理提供臨床依據(jù)：

早產(chǎn)兒生后科學的營養(yǎng)管理不僅關系到早產(chǎn)兒的體格生長，而且影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，并與成年期健康息息相關。體格生長評價方法簡單、安全，能動態(tài)反映總體營養(yǎng)狀況，為早產(chǎn)兒科學的營養(yǎng)管理提供真實有效的臨床依據(jù)，從而促進早產(chǎn)兒適宜的追趕生長，及早發(fā)現(xiàn)生長偏離，避免發(fā)生代謝綜合征等慢性疾病。

2．提供早產(chǎn)兒腦發(fā)育異常的早期預警：

早產(chǎn)兒頭圍的生長不僅能幫助評估營養(yǎng)狀況，而且在一定程度上反映了腦發(fā)育的情況，對神經(jīng)發(fā)育預后具有重要預測價值。如通過頭圍是否出現(xiàn)追趕生長及生長速度的評價可用于小頭畸形、腦積水等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期篩查，結合發(fā)育行為等評估，對早產(chǎn)兒腦發(fā)育異?？梢赃M行早期發(fā)現(xiàn)和干預。

3．為早產(chǎn)兒體格生長異常提供轉診標準：

體格生長評價結果并不能等同于臨床上的病因診斷。當早產(chǎn)兒出現(xiàn)體格生長評價異常時，應結合早產(chǎn)兒胎齡、生后各器官系統(tǒng)的發(fā)育等情況進行綜合評估，必要時需及時轉診至上一級醫(yī)院的兒童保健科或相關專科進行進一步檢查和診治。

綜上所述，體格生長評價是評價早產(chǎn)兒生后追趕生長是否適宜的直接方法，并為營養(yǎng)管理、喂養(yǎng)指導、健康結局預測提供科學依據(jù)。因此，掌握早產(chǎn)兒體格生長評價是早產(chǎn)兒規(guī)范化管理工作中的重要環(huán)節(jié)。

1．評定早產(chǎn)兒生長以體重最敏感，因為它代表了

A.生長發(fā)育的速度

B.體重的總和

C.免疫營養(yǎng)狀況

D.慢性營養(yǎng)狀況

E.身體重量的總和及急慢性營養(yǎng)狀況

2．小兒死亡率最高的時期是

A.圍生期

B.新生兒期

C.嬰兒期

D.幼兒期

E.學齡前期

3．哪項不是常用的評價兒童體格生長的方法

A.離差法

B.百分位數(shù)法

C.標準差積分法

D.生長曲線圖示法

E.t檢驗法

4．關于早產(chǎn)兒體格生長評價，下面錯誤的是

A.早產(chǎn)兒體重評價可校正至24月齡

B.身長（身高）評價可校正至40月齡

C.頭圍評價可校正至18月齡

D.早產(chǎn)兒應以胎齡40周為起點計算校正后的年齡為基礎進行生后體格生長評價

E.早產(chǎn)兒應一直按校正胎齡進行體格生長評價

5.一般認為適于胎齡早產(chǎn)兒體重、身長、頭圍達到校正年齡的多少百分位即為追趕生長滿意。

A.第3百分位

B.第3~10百分位

C.第10~25百分位

D.第25~50百分位

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