在8月22日武漢召開的CSE2019大會上，來自南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的陳宏教授就“肥胖糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)干預”為主題，進行了報告。

　　不可忽視的糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療

　　糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)療法（MNT）是糖尿病患者管理的基礎治療手段，大慶研究是全球首個證明生活方式干預可以預防糖尿病的里程碑式研究。除此之外，還有很多循證學醫(yī)學證據(jù)支持MNT在糖尿病治療中的重要作用。DiRECT研究先通過低熱量飲食減輕肥胖糖尿病患者體重，然后采用結(jié)構(gòu)化飲食長期維持體重。當體重下降≥15kg時，高達86%的糖尿病患者得到緩解，即停用降糖藥至少2個月后，糖化血紅蛋白仍能＜6.5%。這項研究顯示，對于肥胖糖尿病患者，有效減重可以實現(xiàn)糖尿病緩解。

　　營養(yǎng)治療個體化原則

　　糖尿病患者的營養(yǎng)治療需要遵循個體化原則，營養(yǎng)治療需要達到維持健康體重；維持理想的血糖水平；供給營養(yǎng)均衡的膳食；減少心腦血管、腎臟疾病、低血糖的危險因素的目的。

　　對于超重或肥胖的糖尿病患者，應減輕體重，應在專業(yè)醫(yī)生或者營養(yǎng)師指導下進行體重控制。不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量（＜800 kcal/d）的營養(yǎng)治療。此外，對于三大產(chǎn)能營養(yǎng)素，不同指南給出了不同的建議，中國2型糖尿病防治指南（2019）給出的三大營養(yǎng)素供能比為，碳水化合物55%-60%、蛋白質(zhì)15%-20%、脂肪不超過30%，而ADA2019指南則提到：對于所有糖尿病患者來說，并沒有碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪攝入熱量的理想比例。因此，在對當前飲食模式、偏好和代謝目標進行個體化評估的基礎上，增加更多關于宏量營養(yǎng)素分配重要性的討論。下面陳宏教授就營養(yǎng)治療的相關研究進行了梳理，小編整理如下。

　　碳水化合物相關研究

　　碳水化合物對血糖有最直接的影響，相關研究也很多，除了碳水化合物的數(shù)量外，還涉及到碳水化合物的質(zhì)量，以及升糖指數(shù)等。

　　生酮飲食：一項相關臨床研究結(jié)果顯示，生酮飲食能夠顯著降低糖尿病患者的HbA1c水平，其中56.8%的患者減少或停用降糖藥物；生酮飲食組，6個月較基線平均減重12%，保持減重效果率高達89%。

　　低碳飲食：McKenzie AL 等指導262例門診糖尿病患者實施低碳飲食，干預10周發(fā)現(xiàn)，HbA1c平均下降了1.0%，47.7%的患者HbA1c恢復正常，HbA1c＜6.5% 的患者比例由干預前的19.8%提高到 56.1%；干預前89.3%的患者至少使用一種糖尿病藥物，10周后56.8%的患者減量或停用一種或多種藥物。

　　中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)顯示，從1997年到2011年期間，中國人碳水化合物攝入量由62.0%減少到52.3%，然而，期間糖尿病患病率（自報）從1.53%增加到3.85%，因此，人群數(shù)據(jù)不支持碳水化合物攝入增加與糖尿病風險增加有關。然而，適量降低碳水化合物攝入量有助于血糖控制。

　　低血糖指數(shù)飲食：多項研究指出低血糖指數(shù)（GI）飲食有利于血糖控制，Miller等對1988-2019年間14項糖尿病患者飲食控制試驗的原分析結(jié)果顯示，與高GI飲食相比，低GI飲食使HbA1c（絕對值）降低了0.43%，糖化白蛋白（相對值）平均減少了7.4 %。另外，低GI飲食引起的血糖波動較小。建議糖尿病患者少吃高GI食物，多攝入低GI食物，主食類可以適量選擇全谷類食物。

　　膳食纖維（FB）：FB可以增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結(jié)腸內(nèi)的發(fā)酵，降低血中總膽固醇和（或）低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰島素的水平。新西蘭科學家收集了全球185項前瞻性隊列研究，接近1.35億人的隨訪數(shù)據(jù)；同時招募了4635名受試者參與的58項臨床試驗，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：將每天15-19克（相對最低）的膳食纖維攝入提高到35-39克（相對最高），全因死亡風險下降15%，冠心病死亡風險下降31%，2型糖尿病風險下降16%，癌癥死亡風險下降13%。未經(jīng)精加工的全谷類食品，比如燕麥片、糙米和全麥面包，在臨床試驗中，有效降體重、血壓和膽固醇。

　　甜味劑：常規(guī)攝入碳酸飲料可能增加患2型糖尿病13%的風險，即使攝入無糖的碳酸飲料也能增加8%的風險；每日1份含糖飲料的攝入能使糖尿病前期轉(zhuǎn)化為2型糖尿病的風險增加26%；然而將碳酸飲料替換為同等體積的水分，可以降低患2型糖尿病7%-8%的風險。

　　脂肪相關研究

　　2018中國心血管病報告中提到脂肪供能比與慢性病患病風險呈正相關，比如糖尿病、高膽固醇血癥。膳食中脂肪攝入增加可顯著增加糖尿病風險，其供能比應控制在30%以下。另外，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者相比非糖尿病患者膳食中動物脂肪攝入量更多，較高與較低分值比較的相對風險：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004，因此，我們應盡量選擇植物來源油脂更佳。

　　蛋白質(zhì)相關研究

　　早餐高蛋白含量：有研究評估高蛋白早餐和高碳水化合物對代謝和早餐和午餐后腸促胰島素分泌的影響，結(jié)果顯示，2型糖尿病患者進食高蛋白早餐能延緩餐后血糖峰值。

　　蛋白質(zhì)供能比：一項為期12周的研究比較了糖尿病患者攝入不同供能比蛋白質(zhì)對其生理指標的影響，結(jié)果表明蛋白質(zhì)供能比為30%的組別改善了體重、空腹血糖和胰島素用量。這個比例比中國2型糖尿病防治指南（2019）中給出的蛋白質(zhì)供能比高。一項Meta分析表明，25%-32%供能比的高蛋白飲食計劃與15%-20%供能比飲食計劃相比，體重減輕2kg，HbA1c改善0.5%，但在空腹血糖、血脂或血壓方面沒有明顯改善。

　　哪種膳食模式最好？

　　糖尿病管理中，不論何種膳食模式，均是可以接受的；目前證據(jù)并不能證明某種膳食模式對于改善糖尿病相關指標更具有優(yōu)勢；證據(jù)最充足的有利于糖尿病或糖尿病前期患者的膳食模式為地中海飲食、低脂膳食及低碳水化合物飲食；作為研究最多的膳食模式，低碳水化合物和極低碳水化合物飲食被證實可以降低糖化血紅蛋白。

　　PREDIMED試驗是一項大型隨機對照試驗，它將地中海式飲食模式與低脂肪飲食模式與傳統(tǒng)飲食模式相比，發(fā)現(xiàn)地中海與低脂飲食模式的T2DM發(fā)病風險降低了30%。

　　素食飲食模式：強調(diào)以植物為基礎的素食，沒有肉食，但包括雞蛋和乳制品，而素食主義者無任何肉制品及其衍生品。素食模式可降低糖尿病風險，減輕體重。一項納入≥3周的隨機對照試驗的Meta分析表明，素食飲食模式可以改善糖尿病患者的血糖、LDL-C、HDL-C，以及降低患者的體重/BMI。

　　輕斷食模式：這種飲食模式為每周非連續(xù)的兩天采取低能量攝入，日攝入能量為總能量的25%（比如1800-1900千卡能量者攝入500千卡，1980-2340千卡能量攝入者攝入600千卡能量），其余5天相對正常進食，配合營養(yǎng)指導。研究者指出輕斷食可有效減重及預防2型糖尿病。一項關于2型糖尿病預防的Meta分析發(fā)現(xiàn)各種輕斷食均可有效減重及預防2型糖尿病，對超重和肥胖患者的血糖、胰島素及低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等代謝標記物均有改善。

　　進食順序和時間

　　進食順序：進食碳水化合物順序不同，餐后血糖和胰島素反應不同。日本多中心針對先魚后米還是先米后魚的進食順序進行了研究，先吃魚再吃米飯的人群血糖水平更低，胰島素分泌也相對較低。另外一項日本研究指出，先進食蔬菜，后進食碳水化合物顯著減少全天血糖漂移。此外還有其他相關研究，故先吃蔬菜和肉，最后吃主食，有助于糖尿病和糖尿病前期患者減少血糖波動。

　　進食時間：美國Carlson等教授發(fā)現(xiàn)與每日三餐的受試者相比，僅進食一餐（即晚TRF）的受試者表現(xiàn)出較差的葡萄糖耐受性，如血糖水平顯著升高且持續(xù)時間更長，同時胰島素反應有延遲的趨勢。健康人早上進食標準餐，餐后血糖曲線更低平。早餐后胰島素早相分泌反應更早，GLP-1和GIP分泌反應更早，也可能與更快的第一時相胰島素反應有關。一項以接受二甲雙胍和/或飲食干預的成人2型糖尿病患者為研究對象，同樣分為大量早餐組和大量晚餐組。結(jié)果顯示，早餐進食量多的患者血糖控制更佳。因此，早中晚餐食物配比為50%、30%、20%可幫助控糖，如果漏吃早餐可引起更顯著的午餐-晚餐后高血糖。

　　自我管理很重要

　　當然，糖尿病患者首先需要做好自我管理，除了飲食控制之外，規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)用藥，監(jiān)測血糖，足部護理和高低血糖預防和處理都很重要。此外，要主動定期接受醫(yī)師和營養(yǎng)師的個性化專業(yè)指導。

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網(wǎng)址: 陳宏教授：肥胖糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)干預 http://www.u1s5d6.cn/newsview616483.html