便秘臨床分型與病因分類(lèi)探討

作者：曾興琳,楊向東,楊桃,黃曉麗,劉閃

文章來(lái)源：中華胃腸外科雜志, 2022, 25(12)

摘要

便秘的病因極為復(fù)雜，至今仍未完全明確，除了器質(zhì)性和藥物等繼發(fā)性因素外，便秘還可能與遺傳、飲食、腸道菌群、年齡和性別等因素有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)外指南一致按病因，將慢性便秘分為原發(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘，但對(duì)于原發(fā)性便秘的臨床分型，各指南仍存在著較大差異。部分指南將原發(fā)性便秘分為結(jié)腸慢傳輸型（STC）、出口梗阻型（OOC）和混合型；有指南將原發(fā)性便秘分為STC、排糞障礙型（DD）、混合型和正常傳輸型（NTC）；更有指南提出了與上述不一樣的分型。且各指南對(duì)功能性便秘（FC）與原發(fā)性便秘關(guān)系的理解及便秘型腸易激綜合征（IBS-C）的歸屬不一致。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外便秘指南及相關(guān)文獻(xiàn)，得出以下結(jié)論：原發(fā)性便秘可分為IBS-C和FC，F(xiàn)C又可分為STC、OOC和混合型；不應(yīng)將原發(fā)性便秘與FC相混淆，也不應(yīng)將IBS-C歸屬于FC。

一、便秘的定義

便秘可分為急性便秘和慢性便秘，后者又分為原發(fā)性便秘（又名特發(fā)性便秘）和繼發(fā)性便秘。大部分指南認(rèn)為，原發(fā)性便秘即為功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）。根據(jù)《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病腸-腦互動(dòng)異?！?，F(xiàn)C是一種功能性腸病，其臨床表現(xiàn)為排糞困難、排糞次數(shù)減少或排糞不盡感，且不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月內(nèi)有癥狀。

國(guó)內(nèi)外指南均在羅馬Ⅳ基礎(chǔ)上定義了便秘，但《2017版便秘的分度與臨床策略專(zhuān)家共識(shí)》提出，便秘可以繼發(fā)精神心理障礙，如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、甚至自殺傾向等，該指南首次將精神心理改變納入到便秘的定義中。另外，關(guān)于便秘應(yīng)屬于疾病還是癥狀的問(wèn)題一直以來(lái)備受爭(zhēng)議，大部分指南指出，便秘屬于一種疾?。徊糠种改蠀s認(rèn)為，便秘應(yīng)屬于一種（組）癥狀；亦有指南并未對(duì)此進(jìn)行明確說(shuō)明。因便秘與其他疾病一樣，具備概念、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診治方法，故筆者認(rèn)為，便秘應(yīng)該是一種疾病。

二、關(guān)于原發(fā)性便秘臨床分型的爭(zhēng)議

（一）成人便秘的臨床分型

1.國(guó)內(nèi)指南中原發(fā)性便秘的臨床分型：國(guó)內(nèi)指南中原發(fā)性便秘即為FC。在分型方面，目前國(guó)內(nèi)有以下幾種觀點(diǎn)。

三型分類(lèi)法：部分指南將FC分為結(jié)腸慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘，在后文敘述中將該分類(lèi)法稱(chēng)為“三型分類(lèi)法”。見(jiàn)表1。此分型法以FC患病部位為依據(jù)，STC是由于結(jié)腸推動(dòng)力不足，結(jié)腸傳輸功能減慢引起；OOC是由于直腸敏感性下降、直腸形態(tài)異常、盆底下降、不協(xié)調(diào)性排糞等引起。有學(xué)者將導(dǎo)致OOC的疾病分為：（1）盆底松弛綜合征：包括直腸前膨出癥（直腸前突）、直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝、骶直分離和內(nèi)臟下垂等；（2）盆底肌痙攣綜合征：包括恥骨直腸肌綜合征、內(nèi)括約肌失遲緩癥等。由于導(dǎo)致OOC的病因不同，其臨床治療亦會(huì)存在較大差異，筆者認(rèn)為，有必要根據(jù)病因?qū)OC進(jìn)行分類(lèi)，其具體分型可繼續(xù)沿用以上的觀點(diǎn)。盆底肌痙攣綜合征是由于恥骨直腸肌和肛門(mén)括約肌各部的反常收縮導(dǎo)致，而非異常肌肉的持續(xù)痙攣，所以可將其命名為“盆底失遲緩綜合征”。綜上，筆者認(rèn)為，采用“三型分類(lèi)法”及對(duì)OOC進(jìn)行以上分型，將更有利于治療方案的制定及手術(shù)名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)。

四型分類(lèi)法：也有指南根據(jù)腸道動(dòng)力和肛門(mén)直腸功能改變特點(diǎn)，將原發(fā)性便秘（即FC）分為STC、排糞障礙型便秘（defecatory disorder，DD）、混合型便秘和正常傳輸型便秘（normal transit constipation，NTC），在后文敘述中將該分類(lèi)法稱(chēng)為“四型分類(lèi)法”。根據(jù)該指南敘述，筆者將DD理解為“三型分類(lèi)法”的OOC?？梢?jiàn)，“四型分類(lèi)法”與“三型分類(lèi)法”比較，F(xiàn)C亞型增加了NTC，但“四型分類(lèi)法”指南認(rèn)為，便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome predominant constipation，IBS-C）即為NTC，所以，“四型分類(lèi)法”是在“三型分類(lèi)法”基礎(chǔ)上增加了IBS-C。而在“三型分類(lèi)法”的指南中，部分指南沒(méi)有將IBS-C歸于FC中；部分指南將IBS-C歸于FC的其中一種亞型（STC、OOC、混合型便秘）。所以，筆者認(rèn)為，“四型分類(lèi)法”與“三型分類(lèi)法”相比較，IBS-C所歸屬疾病種類(lèi)或疾病亞型不同。

2011年《功能性便秘診療指南》將FC分為排空遲緩型便秘、功能性出口梗阻型便秘和混合型便秘。結(jié)合原文，筆者認(rèn)為，“排空遲緩型便秘”即為“三型分類(lèi)法”的STC，“功能性出口梗阻型便秘”即為OOC。從本質(zhì)上講，此指南也是采用的“三型分類(lèi)法”。

2018年的《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》將FC分為NTC、STC及DD。參考羅馬Ⅳ中“C2功能性便秘”章節(jié)——“慢性便秘分3類(lèi)，NTC、STC、DD”及圖11-6（原發(fā)性便秘綜合征包括“NTC、STC、DD”），筆者認(rèn)為，此處“慢性便秘”即為FC。根據(jù)羅馬Ⅳ圖11-6——“FC的病理生理復(fù)雜多樣，遺傳、飲食等可致使結(jié)腸推動(dòng)力不夠、直腸敏感性降低和排糞障礙等可相互重疊或者在同一人身上共存（結(jié)腸推動(dòng)力不足和排糞障礙）”，結(jié)合該指南FC分型，筆者將NTC理解為因直腸敏感性下降所致的便秘，STC理解為因結(jié)腸推動(dòng)力不足所致的便秘。且該指南指出IBS-C不屬于FC，即NTC與IBS-C不會(huì)存在任何重疊。在其他指南中，將直腸敏感性降低所致便秘歸屬于OOC，而此指南將其直接歸屬于FC的亞型之一，即NTC。筆者認(rèn)為，此指南是以FC患者的結(jié)直腸功能障礙為依據(jù)劃分其亞型，且DD可理解為羅馬Ⅳ中“功能性排糞障礙（functional defecation disorders，F(xiàn)DD）”。但此分型法忽略了羅馬Ⅳ中提到的IBS-C也有可能是FDD，所以將FDD劃分為FC的獨(dú)立亞型有所不妥；另一方面，此分型法也極容易將NTC與IBS-C混淆。所以，此指南中FC分型法不如“三型分類(lèi)法”直觀明了。

《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病腸-腦互動(dòng)異?！分小癈2功能性便秘”章節(jié)提到，“機(jī)械性梗阻、藥物以及系統(tǒng)性疾病可引發(fā)便秘，這些因素所引起的繼發(fā)性便秘應(yīng)予以排除”。故筆者將慢性便秘分為原發(fā)性便秘與繼發(fā)性便秘。此書(shū)在“C腸道疾病”中又提到，F(xiàn)C與IBS-C“都是以便秘為主要癥狀，以不同程度的腹痛為次要表現(xiàn)，當(dāng)不考慮彼此診斷標(biāo)準(zhǔn)的互斥性時(shí)，兩者常會(huì)出現(xiàn)相互重疊的現(xiàn)象，F(xiàn)C亦可與IBS-C相互轉(zhuǎn)換”，所以筆者將FC與IBS-C看作一個(gè)連續(xù)的疾病譜。因FC與IBS-C診斷標(biāo)準(zhǔn)相互排斥，故筆者將原發(fā)性便秘分為FC和IBS-C。再根據(jù)“F3功能性排糞障礙”中“FFD患者必須符合FC和（或）IBS-C的診斷標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)合其他敘述，筆者認(rèn)為，在FC和IBS-C中，若有直腸推動(dòng)力不足或（和）不協(xié)調(diào)性排糞（恥骨直腸肌或肛門(mén)括約肌不協(xié)調(diào)性收縮）證據(jù)存在，即可診斷為FDD。雖然國(guó)內(nèi)很多指南認(rèn)為FDD應(yīng)該理解為“三型分類(lèi)法”中OOC。但是，結(jié)合羅馬Ⅳ及前文 OOC分型，筆者認(rèn)為，F(xiàn)DD不可與OOC完全等同。

2.國(guó)外指南中原發(fā)性便秘的臨床分型：2011年《世界胃腸組織全球便秘指南》中將原發(fā)性便秘（即FC）分為NTC、STC和DD。雖然，此三型與《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》中FC亞型名稱(chēng)基本一致，但在前者中NTC即為IBS-C，后者沒(méi)有將IBS-C歸屬于FC。從本質(zhì)上看，此指南中若排除IBS-C，則FC亞型剩下了STC和DD，此分型法的不足之處在前文已有提及。另外，指南對(duì)原發(fā)性便秘的分型與《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》中基本一致；見(jiàn)表2，此處均不再贅述。

2018年《墨西哥慢性便秘共識(shí)》將FC分為STC、NTC及排糞不協(xié)調(diào)便秘。結(jié)合此共識(shí)，筆者認(rèn)為排糞不協(xié)調(diào)便秘可理解為《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》中的DD，所以，此指南中FC的分型與后者一致。

《2010年印度尼西亞便秘管理的全國(guó)共識(shí)》將原發(fā)性便秘分為NTC、STC和肛腸功能障礙（又稱(chēng)為盆底功能障礙）。該指南將FC歸于原發(fā)性便秘的亞型之一，即NTC。結(jié)合OOC分型，筆者認(rèn)為，肛腸功能障礙即為OOC中“盆底失遲緩綜合征”；與“三型分類(lèi)法”相比較，此分型法忽略了“盆底痙攣綜合征”的存在，且易將FC與大部分便秘指南中FC混淆。

2014年《ACG 臨床指南：良性肛門(mén)直腸疾病的管理》中將原發(fā)性便秘分為NTC、STC、OOC和DD，并指出大多數(shù)NTC繼發(fā)于OOC，NTC即為IBS-C，DD即為FDD，見(jiàn)表2。此分型較“三型分類(lèi)法”增加了IBS-C和FDD亞型。筆者認(rèn)為，此分型法與羅馬Ⅳ中提到的“FC診斷應(yīng)排除IBS-C”不符；根據(jù)羅馬Ⅳ，IBS-C患者亦可被診斷為FDD；而OOC包括了部分FDD。所以，此分型法不僅會(huì)使FC不同亞型的重疊部分顯著增加，將IBS-C歸于FC的亞型中也有所不妥。

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