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直直腸控制障礙康復(fù)治控制障礙康復(fù)治療直腸控制基礎(chǔ)直腸控制基礎(chǔ)w解剖基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)w生理基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)w病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004結(jié)腸結(jié)腸w局部形態(tài)：局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。w整體形態(tài)：整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸w排空因素：排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位體位影響：坐位3.6Mets,臥位臥位4.0Mets山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004結(jié)腸運(yùn)動w序貫收縮（蠕動）：序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。w集團(tuán)收縮（擺動）：集團(tuán)收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。w時(shí)間：時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為1230 小時(shí)。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004蠕動機(jī)制w縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團(tuán)前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時(shí)食團(tuán)后環(huán)形肌收縮。w食團(tuán)前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團(tuán)后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時(shí)關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004結(jié)腸解剖山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004肛門括約肌肛門括約肌w肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。n內(nèi)括約?。▋?nèi)括約?。↖AS）：）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。n外括約?。ㄍ饫s肌（EAS）：）：外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒?nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體。分別受下痔神經(jīng)和S4會陰支支配。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004肛門括約肌山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004乙狀結(jié)腸和肛門肌肉山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004肛門結(jié)構(gòu)山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004盆底肌和直腸山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004多重神經(jīng)支配多重神經(jīng)支配w每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具有括約肌功能。w多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損傷時(shí)保持一定的排便控制能力。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004排便控制排便控制w肛管內(nèi)靜息張力：肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。w肛管反射性收縮：肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時(shí)引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。w肛門主動收縮：肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制w排便反射性節(jié)制過程：排便反射性節(jié)制過程：n擴(kuò)張的直腸使IAS反射性舒張n糞便推送到肛管上部n刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸n機(jī)械地阻止IAS進(jìn)一步舒張n糞便回送入乙狀結(jié)腸 山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004排便過程排便過程w直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。w協(xié)同反應(yīng)：協(xié)同反應(yīng)：n恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）n肛直腸角增大肛直腸角增大nEAS舒張和直腸收縮舒張和直腸收縮 直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004排便的神經(jīng)控制排便的神經(jīng)控制w局部環(huán)路局部環(huán)路n內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息n中間神經(jīng)元處理信息n運(yùn)動神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮w中樞環(huán)路中樞環(huán)路n交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對括約肌的控制n皮層中樞對提肛肌的控制山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004排便相關(guān)的神經(jīng)反射排便相關(guān)的神經(jīng)反射w橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。腸排空的重要機(jī)制。w肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。w體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004直腸與膀胱活動的關(guān)聯(lián)w共同神經(jīng)支配：共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會陰神經(jīng)支配。w共同肌肉參與：共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。w共同活動：共同活動：排尿和排便往往同時(shí)活動。w膀胱肛門反射：膀胱肛門反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004直腸與膀胱山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系w腸道運(yùn)動有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。w中央（中樞神經(jīng)）主要通過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動調(diào)節(jié)。w大腦皮層的作用有限，但存在。w失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功能仍然保留，但活動協(xié)調(diào)能力顯著下降。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004副交感神經(jīng)對排便的影響w調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動應(yīng)答，以提提高腸道收縮活動高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動，使括約肌舒張。w用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。w骶副交感中樞對結(jié)腸動力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時(shí)。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004交感神經(jīng)作用w節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元w腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。w交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動力降低，順應(yīng)性增加腸動力降低，順應(yīng)性增加。w交感神經(jīng)傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)w交感神經(jīng)興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。w副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強(qiáng)，排便促進(jìn)。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004脊髓損傷平面與直腸控制山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004臥床休息對大便性狀的影響w臥位時(shí)血容量減少n回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量w血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響w粗纖維素飲食水吸收少，可促進(jìn)腸道蠕動。w刺激性飲食促進(jìn)腸道蠕動。w飲食數(shù)量過少，導(dǎo)致糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過長，水分吸收過多，引起干結(jié)。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004便秘的便秘的病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)w肛門括約肌痙攣，包括肛門括約肌痙攣，包括IASIAS和和EASEAS。w腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動減副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動減弱，致使臥位時(shí)弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動。降結(jié)腸運(yùn)動。w糞團(tuán)過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有糞團(tuán)過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過長有關(guān)。關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過長有關(guān)。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004便秘的康復(fù)治療便秘的康復(fù)治療w手法牽張技術(shù)：手法牽張技術(shù)：用手指插入肛門，把直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴(kuò)張，以緩解IAS和EAS的痙攣，同時(shí)擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。直腸電刺激也有明確的作用。w藥物：藥物：調(diào)整腸道神經(jīng)控制，維持充分的腸道活動，降低括約肌張力。w神經(jīng)阻滯技術(shù)：神經(jīng)阻滯技術(shù)：緩解括約肌痙攣，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神經(jīng)注射。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004續(xù)w改變糞團(tuán)性狀以改善腸道排空阻力：改變糞團(tuán)性狀以改善腸道排空阻力：盡量采用粗纖維素飲食，并保證合理的身體水平衡。各種緩瀉劑有利于抑制腸道水分吸收，從而改善糞團(tuán)的硬度。w增加體力活動，腹部按摩等局部刺激增加體力活動，腹部按摩等局部刺激：促進(jìn)腸道感覺反饋傳入和傳出反射，加強(qiáng)腸道蠕動動力。對于長期臥床者尤為重要。w降低糞團(tuán)排出阻力：石蠟油等潤滑肛門。降低糞團(tuán)排出阻力：石蠟油等潤滑肛門。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004大便失禁的病理生理基礎(chǔ)大便失禁的病理生理基礎(chǔ)w肛門括約肌松弛：肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關(guān)，也與盆底肌無力有關(guān)。多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。w腸道吸收障礙腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關(guān)，也見于結(jié)腸排空動力過分強(qiáng)烈，糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過短，水分吸收時(shí)間不足。見于各種結(jié)腸炎性疾病，小腸和結(jié)腸激惹癥，以及不適當(dāng)?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004大便失禁的康復(fù)治療大便失禁的康復(fù)治療w肌力訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練：肛門括約肌和盆底肌肌力訓(xùn)練，增加括約肌的神經(jīng)-肌肉控制能力。w藥物：藥物：調(diào)整自主神經(jīng)控制，降低排空動力。w減少刺激：減少刺激：控制腸道炎癥，減少激惹。w水平衡：水平衡：保持合理的水平衡。w飲食結(jié)構(gòu)：飲食結(jié)構(gòu)：避免刺激性和難以消化食物。山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004謝謝！謝謝！山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004謝謝觀賞謝謝觀賞

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