北京恒和醫(yī)院外科 邱輝忠

邱輝忠，原北京協(xié)和醫(yī)院基本外科主任，碩士研究生導(dǎo)師，學(xué)士，擅長(zhǎng)胃腸腫瘤、尤其是結(jié)腸和直腸腫瘤的診斷和治療。

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)腸和直腸癌的發(fā)病率正以4%的速度在遞增。據(jù)上海疾病控制中心最新統(tǒng)計(jì)表明。我國(guó)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率高達(dá)56/10萬(wàn)，位居癌癥譜第二，接近歐美國(guó)家大腸癌的發(fā)病率。但與歐美國(guó)家不同的是，在我國(guó)大腸癌病例中直腸癌約占60%-70%，結(jié)腸癌占30%-40%。與前者的發(fā)病部位正相反。同時(shí)，在直腸癌病例中大約70%的腫瘤位于直腸的中下段。一般認(rèn)為直腸癌愈接近肛門其治療效果愈差，手術(shù)難度愈大，保留肛門機(jī)會(huì)愈少，術(shù)后的生活質(zhì)量愈差。在臨床實(shí)際工作中，手術(shù)中能否或可否保留肛門一直是患者和醫(yī)生十分關(guān)注的問(wèn)題，也時(shí)常困擾著醫(yī)生和患者。一些低位直腸癌患者對(duì)于術(shù)中要切除肛門的治療所需常持猶疑不決或心存不愿的心態(tài)，也有少部分患者會(huì)斷然拒絕。經(jīng)過(guò)醫(yī)生的詳細(xì)說(shuō)明和耐心解釋，大部分患者會(huì)接受醫(yī)生的建議和決定。近年來(lái)由于外科手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的提高和發(fā)展，對(duì)于中上段直腸癌只要病情允許，手術(shù)中保留肛門從技術(shù)上已無(wú)難度。但對(duì)于下段直腸癌（距肛門緣175px以內(nèi)）而言，術(shù)中能否保留肛門涉及到多種因素和條件，如腫瘤侵犯程度和范圍、有無(wú)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者自身的各種條件等，有些因素和條件在術(shù)前難以預(yù)測(cè)，只有在術(shù)中才能最后決定。因此是否保留肛門外科醫(yī)生需要考慮多方面和多種因素。一旦考慮不周或受到患者意愿影響就可能出現(xiàn)違背保肛手術(shù)原則的事件。臨床上不恰當(dāng)?shù)谋Ａ舾亻T手術(shù)可能發(fā)生在下述兩種情形下；

一是患者要求切除直腸癌但又拒絕切除肛門，二是醫(yī)生因多種原因（如術(shù)前未經(jīng)詳細(xì)的病情評(píng)估或術(shù)前受患者意愿的影響等）違背腫瘤切除原則勉強(qiáng)保留肛門。

對(duì)于手術(shù)中可否或能否保留肛門，醫(yī)生和患者之間看法和要求常不同，大多醫(yī)生更多的是從徹底根治腫瘤的角度來(lái)考慮問(wèn)題，也就是說(shuō)腫瘤根治第一，保留肛門第二，應(yīng)該說(shuō)從治病的角度而言，這種做法無(wú)可厚非，在選擇生命存活同某些器官功能時(shí)總是優(yōu)先考慮前者，假如命都沒(méi)了，還要器官功能（肛門功能）何用。因此，醫(yī)生總是說(shuō)服患者采取丟卒保車的做法來(lái)挽救生命。然而，隨著近年來(lái)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，生活水平日益提高，人們對(duì)于生活質(zhì)量的要求也在發(fā)生變化，以前那種好死不如賴活的人生觀也在被重新審視。因此，也有些直腸癌患者對(duì)醫(yī)生切除肛門的決定持抗拒的態(tài)度。他們覺(jué)得切除了肛門，終身佩戴糞袋，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，做人沒(méi)了尊嚴(yán)，要是那樣情愿不做手術(shù)。作為醫(yī)生，作者非常同情這些患者，也能理解他們的心情。問(wèn)題是就目前的科學(xué)技術(shù)而言尚無(wú)法為這些患者做到既能保留肛門又能根治疾病的兩全之策。因此，對(duì)于這部分患者而言，醫(yī)生和家屬應(yīng)曉之以理動(dòng)之以情地說(shuō)服其接受切除肛門的手術(shù)。實(shí)際上由于近年來(lái)造口護(hù)理產(chǎn)品的不斷更新?lián)Q代，現(xiàn)在的造口袋（俗稱糞兜）已相當(dāng)先進(jìn)，非常衛(wèi)生，佩戴后基本上無(wú)味，除游泳池，浴場(chǎng)等場(chǎng)所不能去之外，其他任何公共場(chǎng)所均可自由出入，不會(huì)影響任何人。故不要有太多的顧慮。但臨床上確實(shí)有堅(jiān)決拒絕切除肛門的患者。對(duì)于這部分患者而言實(shí)際上就是放棄目前最有效的治療手段，等待疾病自然發(fā)展，隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng)，患者將會(huì)出現(xiàn)持續(xù)便血便膿，便意頻頻，里急后重，肛門下墜，繼而腫瘤漸漸堵塞腸腔造成腸梗阻，腹脹如鼓，腹部和會(huì)陰部持續(xù)脹痛，若腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟即可能出現(xiàn)黃疸腹水，若轉(zhuǎn)移至肺部，隨后會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，最終患者死于長(zhǎng)期的體力消耗及病魔的折磨至各器官功能衰竭。其過(guò)程痛苦萬(wàn)分，這樣一個(gè)疾病自然過(guò)程（從發(fā)病到死亡）短者1-2年，長(zhǎng)者

3-4年。在沒(méi)有安樂(lè)死的國(guó)度里這種苦痛讓人生不如死。

也有患者選擇其他療法，如化療和放療甚至中醫(yī)治療，但就目前而言，這些治療方法雖可以在某種程度上減緩減輕腫瘤的生長(zhǎng)速度和帶來(lái)的癥狀，但還無(wú)法徹底根治直腸癌，一旦治療失效，癌瘤進(jìn)展，患者還是逃不過(guò)病魔帶來(lái)的痛苦和折磨。

還有些患者可能會(huì)要求醫(yī)生在違背治療原則的情況下勉強(qiáng)保留肛門。事實(shí)上絕大部分外科醫(yī)生都會(huì)嚴(yán)格按照規(guī)范（直腸癌手術(shù)中必須遵循的原則）來(lái)實(shí)施直腸癌手術(shù)，當(dāng)然也有少數(shù)外科醫(yī)生由于種種的原因沒(méi)有按照公認(rèn)規(guī)范來(lái)進(jìn)行手術(shù)，假如真像文中所述，在患者的央求下醫(yī)生無(wú)原則的實(shí)施了不該保留肛門的直腸癌手術(shù)，那么患者術(shù)后很可能會(huì)發(fā)生以下情形；

1、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的升高

非理性或過(guò)分追求直腸癌的保肛率，有可能在手術(shù)中出現(xiàn)切除范圍的不足，尤其當(dāng)術(shù)前對(duì)病情未經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估時(shí)，在不了解腫瘤侵犯的深度和范圍的情況下貿(mào)然進(jìn)行保肛手術(shù)，致使腫瘤腸段的遠(yuǎn)切端切除不夠或腫瘤所在部位的環(huán)周切緣出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殘留等，如此種種均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)腫瘤的局部復(fù)發(fā)。這種直腸癌術(shù)后出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)其治療難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)比初始治療時(shí)要大要高，其中大部分將失去再次手術(shù)治療的的機(jī)會(huì)，其預(yù)后極差。絕大部分患者最終死于腫瘤復(fù)發(fā)。

2、肛門功能障礙

人體的排便動(dòng)作是一個(gè)復(fù)雜生理過(guò)程，期間直腸和肛門既各司其職又密切合作來(lái)共同完成將糞便從直腸經(jīng)肛門排出體外。這種默契和合作的互動(dòng)主要有機(jī)體無(wú)處不在的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通過(guò)生物信息的傳導(dǎo)來(lái)完成。在直腸癌根治性切除術(shù)中這些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)基本上被切除和損毀殆盡，保肛術(shù)建立的新直腸（與殘存直腸連接的那段乙狀結(jié)腸）與肛門之間基本上沒(méi)有任何神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，兩者之間雖在部位上已是鄰居，但相互根本不認(rèn)識(shí)，形同陌路，更談不上合作和默契，因此出現(xiàn)各唱各的調(diào)，各行各的路。在臨床上表現(xiàn)為便次增多，便意頻頻，最多時(shí)每天可達(dá)10余次，但也可以幾天無(wú)便。一旦有便意就無(wú)法忍耐，非立即上廁所不可，否則就有大便失禁。雖說(shuō)大部分直腸癌保肛手術(shù)后在不同程度上均有上述癥狀，但吻合口愈接近肛門癥狀就愈明顯。文獻(xiàn)上將這種現(xiàn)象稱之為直腸前切除綜合征。這種現(xiàn)象在一些本來(lái)就肛門功能不足的中老年婦女身上就更為明顯。勉強(qiáng)保留肛門的手術(shù)絕大部分是將結(jié)腸直接縫合在肛門上，因此上述的癥狀和肛門失禁的發(fā)生率明顯升高。當(dāng)然，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體會(huì)慢慢地代償這種直腸和肛門功能上的不足，新直腸和肛門之間也將逐漸出現(xiàn)合作和協(xié)調(diào)，在臨床上表現(xiàn)為大便次數(shù)的減少，規(guī)律性逐漸增強(qiáng)，忍便能力也有不同程度的提高等。但無(wú)論如何也趕不上術(shù)前的肛門直腸功能。勉強(qiáng)保留的肛門其恢復(fù)肛門功能的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，有的甚至永遠(yuǎn)也無(wú)法恢復(fù)，需終身佩戴肛墊來(lái)避免因肛門失禁導(dǎo)致的糞便溢出污染內(nèi)褲。

結(jié)語(yǔ)

中下段直腸癌患者在接受手術(shù)治療的過(guò)程中總為遇到是否保留肛門的的問(wèn)題。對(duì)此我們應(yīng)該多尊重醫(yī)生的建議和決定，不要感情用事，更不要因此而拒絕手術(shù)治療，直腸誠(chéng)可貴，肛門價(jià)更高，若為生命故，兩者皆可拋。作為醫(yī)生而言，一定要用嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度來(lái)對(duì)待手術(shù)中是否保留肛門的問(wèn)題，堅(jiān)持腫瘤根治第一，保留肛門第二的原則。

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