年逾六旬的蔣大伯，前年初因為間斷性便血在當?shù)蒯t(yī)院做腸鏡檢查，病理回報為直腸癌，而且距肛門口僅有3厘米，如果行直腸癌根治術(shù)的話，很可能要切除肛門并造瘺。后來大伯的子女在網(wǎng)上了解到哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院群力院區(qū)結(jié)直腸外科劉天佑教授開展的經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）信息后，便抱著試一試的心態(tài)來到劉教授診室。經(jīng)過詳細查體和多學科專家會診，發(fā)現(xiàn)老人適合于TEM手術(shù)。在征得蔣大伯和家屬的意見后，劉教授團隊經(jīng)肛門入路，完整地為患者切除了病灶，達到了徹底根治的目的；術(shù)中快速病理和術(shù)后病理回報，均證實腫瘤切緣為陰性。術(shù)后觀察3天，老人就出院了，隨訪至今，沒有復發(fā)。

結(jié)直腸外科手術(shù)新利器

作為結(jié)直腸外科的一把新利器，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（簡稱TEM）是將直腸鏡、腹腔鏡及微創(chuàng)技術(shù)融為一體，術(shù)中通過肛門入路，在手術(shù)視野放大數(shù)倍的優(yōu)勢下，使得術(shù)者能夠更加清晰地切除直腸中上段病變，并克服肛門括約肌及骨盆骨性界限切除的局限性——自2014到現(xiàn)在的10年間，黑龍江省醫(yī)學會TEM專業(yè)委員會主任委員、哈爾濱醫(yī)科大學附屬一院群力分院結(jié)直腸外科劉天佑教授在省內(nèi)率先開展這項新技術(shù)，累計完成直腸疾病TEM手術(shù)600余例，既完整地切除了病灶，又為患者保住了肛門功能。在今年初舉辦的中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會年會上，劉天佑教授應(yīng)邀做主題演講，對臨床經(jīng)驗進行了分享，受到了同行的關(guān)注與好評。

據(jù)了解，上世紀80年代初，德國專家格哈德·布爾斯教授研發(fā)出一套獨特的手術(shù)用直腸鏡系統(tǒng)，即經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM），這套系統(tǒng)憑借巧妙、精細的設(shè)計功能，使術(shù)者可在擴張的腸道內(nèi)，通過雙目鏡所帶來的放大、清晰、三維立體視覺效果或內(nèi)鏡成像系統(tǒng)顯示器畫面和運用精細的器械，實現(xiàn)腔鏡手術(shù)中的各種操作。隨著微創(chuàng)技術(shù)及影像學的飛速發(fā)展，TEM憑借著其更清晰的顯露手術(shù)視野和更大操作空間的優(yōu)勢，應(yīng)用范圍逐漸變廣，在直腸腺瘤等良性病變、早期直腸癌以及各種直腸罕見病的手術(shù)中，均有所拓展和突破，取得了極佳的臨床效果。目前，在日本和歐美國家，TEM 已成為直腸部分腫瘤的標準手術(shù)。

迄今為止，劉天佑教授團隊總計開展了直腸腺瘤、直腸息肉、早期直腸癌及直腸狹窄、胃腸道間質(zhì)瘤、盆腔膿腫、直腸異物、直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺等TEM手術(shù)600余例，患者年齡多在40-70歲之間，最大年近百歲，其中大部分病例為早期直腸癌，腫物直徑多為1-2厘米，距離肛門邊緣多在10厘米以內(nèi)；其中約有30%患者的腫瘤病灶距離肛緣過近，傳統(tǒng)根治性手術(shù)會留有永久性的結(jié)腸造口。通過與經(jīng)腹開放或腔鏡手術(shù)相比，證實TEM術(shù)式精準度更高、損傷和痛苦更小、恢復時間更短、功能保護更好，未發(fā)生1例保肛失敗者。

TEM技術(shù)應(yīng)用前景廣

不僅如此，TEM還避免了大手術(shù)所致的并發(fā)癥，術(shù)后無痛、活動不受限、功能無影響、術(shù)中操作快，在手術(shù)時間、出血量、功能保護、術(shù)后鎮(zhèn)痛、平均住院時間和醫(yī)療費用等方面均有顯著優(yōu)勢。同時，肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方式不同于傳統(tǒng)術(shù)式，可直接看見的圖像為精準的三維立體手術(shù)視野，且手術(shù)的深度較廣，得以保證切除病變腫瘤組織無殘留，完整切除。另外，TEM對病人的創(chuàng)傷小，沒有皮膚的附加切口，未形成腹部切口和腸造口，杜絕了后期嚴重感染，整個手術(shù)耗時短，術(shù)中出血量少，恢復相對較快。

劉天佑在總結(jié)TEM手術(shù)經(jīng)驗中，明確強調(diào)一定要從手術(shù)器械、操作路徑、適應(yīng)癥、風險評估、術(shù)前定位等方面下功夫，在實踐中不斷改進和創(chuàng)新。以術(shù)前定位為例，由于TEM手術(shù)空間小，任何失誤都會直接帶來重重困難，比如術(shù)中更換患者體位，就會延長手術(shù)時間、浪費無菌輔料，還會增加麻醉師的操作難度。經(jīng)過反復摸索，劉教授聯(lián)合消化內(nèi)科及影像科，終于找到了最佳定位方法，即在腸鏡下定位，往腸管內(nèi)注入少量生理鹽水后，囑患者變換體位，以獲得腫瘤在腸道內(nèi)的明確位置，同時在腸鏡下，于腫瘤的遠近端固定腸鏡下鈦夾，并在X線下進一步精準為腫瘤定位，由此鎖定靶點，確保手術(shù)圓滿成功。

劉天佑教授評價指出，在TEM發(fā)展的數(shù)十年中，對直腸腺瘤等腸病的治療已經(jīng)取得了很好的成績；而通過嚴格的術(shù)前檢查和篩選，明確無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期直腸癌也同樣適用于TEM，伴隨著微創(chuàng)觀念的普及，人們更加傾向于器官的保留和術(shù)后生活質(zhì)量的提高，這正是TEM技術(shù)迅速崛起的原因之一。展望未來，在新輔助放化療聯(lián)合TEM遏制進展期直腸癌、立足TEM 平臺的經(jīng)肛門全直腸系膜切除，以及在對抗直腸罕見疾病上，盡管仍然存在很多有待攻克的難題，但在TEM技術(shù)不斷進步和有力加持下，相信會給更多的腸道頑癥病人帶來福音。

胡旭晨 張東旭 秦圣凱

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