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【患者安全】處方精簡患者安全重要策略

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月19日 04:41

Deprescribing as a Patient Safety Strategy

編譯自 AHRQ Patient Safety Network (PSNet)，Patient Safety Primers， October 27, 2021 圖片來自網(wǎng)l絡(luò)

【背景】 多重用藥是指同時使用5種及以上的藥物。正如其他研究所提出的, 多重用藥通常被認為是用于預防藥品不良事件 (ADE) 的風險因素之一。目前的數(shù)據(jù)表明，多重用藥的患者比服用少于5種藥物的患者發(fā)生ADE的風險高 88%。此外，在美國多重用藥是導致發(fā)病率和死亡率增高的重要因素；一項Meta分析的結(jié)果表明，存在多重用藥情況的患者，其死亡率比服用較少藥物的患者高 31%。目前，已有許多研究報道了導致多重用藥的風險因素，并且每個因素都可以作為避免多重用藥的潛在干預方向。2019年，《美國家庭醫(yī)生》雜志的一篇文章中報道了多重用藥常見的風險因素，詳見表1。 表 1. 多重用藥的常見風險因素 風險因素 注釋 老年患者 因患有多種慢性疾病而需使用多種藥物 處方級聯(lián) 使用一種藥物來治療由另一種藥物引起的不良反應（例如：使用呋塞米來治療由氨氯地平引起的水腫） 無序的患者照護 對于同時接受多層級醫(yī)療照護的患者，無序的照護管理會因溝通不暢而導致患者多重用藥 慢性疾病 無論年齡大小，患有慢性病都會增加患者使用多重用藥治療疾病的風險 數(shù)據(jù)共享/安全 因患者就診信息無法共享，會增加多種處方和多重用藥的風險 使用非處方 (OTC) 藥品 由于OTC藥品不需要醫(yī)生開具處方，所以許多患者不會上報其使用情況，因此使用OTC藥品會導致多重用藥，并且會增加未識別藥物的相互作用及藥品不良事件的風險

處方精簡是指在監(jiān)督下停藥或減少劑量以減少潛在不適當用藥 (PIM)的過程。處方精簡是一種干預措施，可用于降低與多重用藥相關(guān)的 ADE 或藥物錯誤風險。無論何時，患者使用多重用藥治療時都應考慮處方精簡，并應使用共同決策模型來實施。共同決策包括患者和臨床醫(yī)生共同討論每種藥物對患者的適用性，這些藥物需具有安全性及有效性；同時，共同決策使患者能夠參與到與他們有關(guān)的醫(yī)療照護決策。有大量證據(jù)表明，使用這種共同決策模型可以改善患者的治療效果，并且在許多記錄的案例中，讓患者參與他們自己的醫(yī)療照護決策會導致這些患者選擇更保守的治療方案。

【處方精簡策略】 我們可以采用多種策略和最佳實踐途徑來促進處方精簡，從而提高患者安全。針對處方精簡的一種有用方法是將其分為五個步驟：

整理患者完整用藥史及明確每種藥物適應癥。

對患者進行整體風險評估。

確認是否存在潛在不適當用藥風險。

按處方精簡優(yōu)先級創(chuàng)建藥品調(diào)整目錄。

實施和監(jiān)測處方精簡方案。

在實施第一個步驟時，醫(yī)務人員應該進行全面的藥物審查和藥物重整。藥物審查和藥物重整是指制定患者當前藥物清單準確性和完整性的過程。藥物重整的優(yōu)勢已在前期研究中進行了報道，并通過PSNet WebM&M 案例得到了驗證。進行藥物重整的最佳做法是使用多種信息來源，例如最近的出院記錄、患者的家庭藥品清單、藥房取藥記錄等，以盡可能創(chuàng)建最準確和最新的藥品清單。在決定是否停用某種藥物時，需重點評估每種藥物的用途（治療性還是姑息性）、患者對藥物的耐受情況、患者的預期壽命和醫(yī)療照護目標，以及從藥物中獲益需要的時間等。實施處方精簡時，可依據(jù)患者使用每種藥物的原因和收益情況，來精簡可能不再為患者提供臨床收益的處方級聯(lián)或藥物。現(xiàn)有已發(fā)布的工具可用于幫助識別 PIM。PIM的鑒別已有多種工具可以使用。表2中展示了處方精簡常用的三種工具及主要功能。目前，老年患者是各種處方精簡工具關(guān)注的重點，因為老年患者更有可能發(fā)生多重用藥，經(jīng)歷多種藥物治療。本研究團隊前期發(fā)布的兩個 PSNet WebM&M 案例，也對上述問題進行了討論：分別是藥盒使用錯誤和華法林濫用。 表 2. 處方精簡的工具

美國老年醫(yī)學會 (AGS) Beers Criteria?(AGS Beers Criteria?)

旨在識別老年人 PIM 的工具

包含在大多數(shù)情況下老年人應避免的 PIM 列表

包含在特定情況下（例如，患有某種診斷或疾病的患者）應避免使用的藥物列表

老年處方篩查工具 (STOPP) 標準

包含針對老年人的PIM列表

符合 STOPP 標準的藥物與 ADE 顯著相關(guān)

用藥合理性指數(shù) (MAI)

包括了10個問題，允許三種評級選擇（適當、略微適當、不適當）

根據(jù)重要性對 10 個問題中的每一個進行加權(quán)，然后計算每種藥物的總分

對于考慮停用多種藥物的患者，采取循序漸進的方法很重要。應逐一停用藥物，以便準確評估每次停藥的結(jié)果。首先停用上述5個步驟中第4步給予最高優(yōu)先級的藥物。應根據(jù)之前步驟中評估的患者特定因素創(chuàng)建藥物優(yōu)先列表，包括患者可能遇到的任何副作用、藥物的潛在傷害、藥物的潛在益處以及患者停止、繼續(xù)用藥的動機等。某些藥物不應突然停藥，需要慢慢減量，如阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和β受體阻滯劑等。通過處方信息查閱，根據(jù)藥物的藥代動力學和藥效學特性，以確定是否需要逐漸減量，以及更換藥物前需停藥多少時間。在處方精簡的過程中，重要的是記錄改變藥物的原因及其結(jié)果，以支持與患者藥物管理相關(guān)的未來決策。此外，需要注意的是，當電子健康記錄 (EHR) 中的藥物被停用時，該信息不會自動傳輸?shù)交颊呷∷幍乃幏俊? 因此，處方精簡的一個關(guān)鍵步驟是與藥房溝通，以確保藥物變更得以實施。其次，電子臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）有助于處方精簡。比如MedStopper,它是一個基于網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)，可為患者列表中的每種藥物提供收益和風險信息。它為 PIM 創(chuàng)建了一個推薦的“停藥列表”，提供了有關(guān)藥物需逐漸減量的建議，并描述了可能的停藥癥狀。該系統(tǒng)是免費公開使用的。此外，隨著 EHR 和電子處方的進步，在醫(yī)療照護方面將 CDSS 納入 EHR 是一種選擇。利用EHR 支持的CDSS 已被證明能有效減少醫(yī)院環(huán)境中PIM的處方。最后，處方精簡是一個需要監(jiān)控和反饋的持續(xù)過程?？梢允褂酶鞣N決策輔助工具、小冊子和其他資源來支持這一過程。由于處方精簡可能涉及停藥癥狀或原處方引起的癥狀復發(fā)，所以可能需要重新開始或調(diào)整劑量。同時，雖然已開展了處方精簡，但因患者多次就醫(yī)，而導致的多重用藥仍有可能再次發(fā)生。因此，保健醫(yī)生和專科醫(yī)生的互動討論是非常必要的。

【研究現(xiàn)狀】 在多個系統(tǒng)性評價和Meta分析中，已經(jīng)對處方精簡的實踐進行了評估，盡管這些分析中包含的研究和患者人群各不相同，但結(jié)果均支持使用處方精簡。處方精簡的好處包括降低發(fā)病率和死亡率、提高生活質(zhì)量、減少住院、減少跌倒和改善精神狀態(tài)。為了在臨床環(huán)境中成功實施處方精簡，醫(yī)療保健改進研究所 (IHI) 建議采取逐步擴展的迭代方法。他們的四步模型實施包括確定衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的當前做法，建立符合衛(wèi)生系統(tǒng)處方文化背景的數(shù)據(jù)驅(qū)動的處方精簡目標，以及實施干預措施，以促進隨著時間的推移逐步擴大規(guī)模的處方精簡。IHI模型鼓勵使用小樣本的干預措施，一旦處方精簡的算法在現(xiàn)實世界患者的情況下開發(fā)并測試，就可以逐漸擴展為更大、更全面的干預措施。在實施過程的每一個步驟中，IHI處方指南都強調(diào)了讓核心利益相關(guān)者（例如臨床醫(yī)生、藥劑師、信息學人員和患者）參與的重要性，以確保不僅成功實施，而且確保實施變更的持久性。盡管使用他們的模型需要在早期階段進行大量規(guī)劃和測試，但使用數(shù)據(jù)驅(qū)動的目標來指導處方精簡干預措施的設(shè)計，最終將導致衛(wèi)生系統(tǒng)指標的改進，從而積極加強處方精簡的做法。因此，IHI指南可為希望提高自己的處方精簡工作流程的衛(wèi)生系統(tǒng)管理人員提供有用的參考。

【原文】
https://psnet.ahrq.gov/primer/deprescribing-patient-safety-strategy 翻譯：楊洋重慶醫(yī)科大學2021級護理學研究生審校：單雪峰重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部編輯：肖明朝重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科

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