Deprescribing as a Patient Safety Strategy

編譯自 AHRQ Patient Safety Network (PSNet)，Patient Safety   Primers，   October 27, 2021 圖片來(lái)自網(wǎng)l絡(luò)

【背景】        多重用藥是指同時(shí)使用5種及以上的藥物。正如其他研究所提出的, 多重用藥通常被認(rèn)為是用于預(yù)防藥品不良事件 (ADE) 的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。目前的數(shù)據(jù)表明，多重用藥的患者比服用少于5種藥物的患者發(fā)生ADE的風(fēng)險(xiǎn)高 88%。此外，在美國(guó)多重用藥是導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增高的重要因素；一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果表明，存在多重用藥情況的患者，其死亡率比服用較少藥物的患者高 31%。       目前，已有許多研究報(bào)道了導(dǎo)致多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)因素，并且每個(gè)因素都可以作為避免多重用藥的潛在干預(yù)方向。2019年，《美國(guó)家庭醫(yī)生》雜志的一篇文章中報(bào)道了多重用藥常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表1。 表 1. 多重用藥的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素 風(fēng)險(xiǎn)因素 注釋 老年患者 因患有多種慢性疾病而需使用多種藥物 處方級(jí)聯(lián) 使用一種藥物來(lái)治療由另一種藥物引起的不良反應(yīng)（例如：使用呋塞米來(lái)治療由氨氯地平引起的水腫） 無(wú)序的患者照護(hù) 對(duì)于同時(shí)接受多層級(jí)醫(yī)療照護(hù)的患者，無(wú)序的照護(hù)管理會(huì)因溝通不暢而導(dǎo)致患者多重用藥 慢性疾病 無(wú)論年齡大小，患有慢性病都會(huì)增加患者使用多重用藥治療疾病的風(fēng)險(xiǎn) 數(shù)據(jù)共享/安全 因患者就診信息無(wú)法共享，會(huì)增加多種處方和多重用藥的風(fēng)險(xiǎn) 使用非處方 (OTC) 藥品   由于OTC藥品不需要醫(yī)生開(kāi)具處方，所以許多患者不會(huì)上報(bào)其使用情況，因此使用OTC藥品會(huì)導(dǎo)致多重用藥，并且會(huì)增加未識(shí)別藥物的相互作用及藥品不良事件的風(fēng)險(xiǎn)

   
       處方精簡(jiǎn)是指在監(jiān)督下停藥或減少劑量以減少潛在不適當(dāng)用藥 (PIM)的過(guò)程。  處方精簡(jiǎn)是一種干預(yù)措施，可用于降低與多重用藥相關(guān)的 ADE 或藥物錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。  無(wú)論何時(shí)，患者使用多重用藥治療時(shí)都應(yīng)考慮處方精簡(jiǎn)，并應(yīng)使用共同決策模型來(lái)實(shí)施。  共同決策包括患者和臨床醫(yī)生共同討論每種藥物對(duì)患者的適用性，這些藥物需具有安全性及有效性；  同時(shí)，共同決策使患者能夠參與到與他們有關(guān)的醫(yī)療照護(hù)決策。  有大量證據(jù)表明，使用這種共同決策模型可以改善患者的治療效果，并且在許多記錄的案例中，讓患者參與他們自己的醫(yī)療照護(hù)決策會(huì)導(dǎo)致這些患者選擇更保守的治療方案。

【處方精簡(jiǎn)策略】       我們可以采用多種策略和最佳實(shí)踐途徑來(lái)促進(jìn)處方精簡(jiǎn)，從而提高患者安全。針對(duì)處方精簡(jiǎn)的一種有用方法是將其分為五個(gè)步驟：

整理患者完整用藥史及明確每種藥物適應(yīng)癥。

對(duì)患者進(jìn)行整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

確認(rèn)是否存在潛在不適當(dāng)用藥風(fēng)險(xiǎn)。

按處方精簡(jiǎn)優(yōu)先級(jí)創(chuàng)建藥品調(diào)整目錄。

實(shí)施和監(jiān)測(cè)處方精簡(jiǎn)方案。

      在實(shí)施第一個(gè)步驟時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該進(jìn)行全面的藥物審查和藥物重整。  藥物審查和藥物重整是指制定患者當(dāng)前藥物清單準(zhǔn)確性和完整性的過(guò)程。  藥物重整的優(yōu)勢(shì)已在前期研究中進(jìn)行了報(bào)道，并通過(guò)PSNet WebM&M 案例得到了驗(yàn)證。  進(jìn)行藥物重整的最佳做法是使用多種信息來(lái)源，例如最近的出院記錄、患者的家庭藥品清單、藥房取藥記錄等，以盡可能創(chuàng)建最準(zhǔn)確和最新的藥品清單。        在決定是否停用某種藥物時(shí)，需重點(diǎn)評(píng)估每種藥物的用途（治療性還是姑息性）、患者對(duì)藥物的耐受情況、患者的預(yù)期壽命和醫(yī)療照護(hù)目標(biāo)，以及從藥物中獲益需要的時(shí)間等。實(shí)施處方精簡(jiǎn)時(shí)，可依據(jù)患者使用每種藥物的原因和收益情況，來(lái)精簡(jiǎn)可能不再為患者提供臨床收益的處方級(jí)聯(lián)或藥物。        現(xiàn)有已發(fā)布的工具可用于幫助識(shí)別 PIM。PIM的鑒別已有多種工具可以使用。表2中展示了處方精簡(jiǎn)常用的三種工具及主要功能。目前，老年患者是各種處方精簡(jiǎn)工具關(guān)注的重點(diǎn)，因?yàn)槔夏昊颊吒锌赡馨l(fā)生多重用藥，經(jīng)歷多種藥物治療。本研究團(tuán)隊(duì)前期發(fā)布的兩個(gè) PSNet WebM&M 案例，也對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行了討論：分別是藥盒使用錯(cuò)誤和華法林濫用。 表 2. 處方精簡(jiǎn)的工具

美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì) (AGS) Beers Criteria?(AGS Beers  Criteria?)

旨在識(shí)別老年人 PIM 的工具

包含在大多數(shù)情況下老年人應(yīng)避免的 PIM 列表

包含在特定情況下（例如，患有某種診斷或疾病的患者）應(yīng)避免使用的藥物列表

老年處方篩查工具 (STOPP) 標(biāo)準(zhǔn)

包含針對(duì)老年人的PIM列表

符合 STOPP 標(biāo)準(zhǔn)的藥物與 ADE 顯著相關(guān)

用藥合理性指數(shù) (MAI)

包括了10個(gè)問(wèn)題，允許三種評(píng)級(jí)選擇（適當(dāng)、略微適當(dāng)、不適當(dāng)）

根據(jù)重要性對(duì) 10 個(gè)問(wèn)題中的每一個(gè)進(jìn)行加權(quán)，然后計(jì)算每種藥物的總分

      對(duì)于考慮停用多種藥物的患者，采取循序漸進(jìn)的方法很重要。  應(yīng)逐一停用藥物，以  便準(zhǔn)確評(píng)估每次停藥的結(jié)果。  首先停用上述5個(gè)步驟中第4步給予最高優(yōu)先級(jí)的藥物。  應(yīng)根據(jù)之前步驟中評(píng)估的患者特定因素創(chuàng)建藥物優(yōu)先列表，包括患者可能遇到的任何副作用、藥物的潛在傷害、藥物的潛在益處以及患者停止、繼續(xù)用藥的動(dòng)機(jī)等。  某些藥物不應(yīng)突然停藥，需要慢慢減量，如阿片類(lèi)藥物、苯二氮卓類(lèi)藥物和β受體阻滯劑等。  通過(guò)處方信息查閱，根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性，以確定是否需要逐漸減量，以及更換藥物前需停藥多少時(shí)間。  在處方精簡(jiǎn)的過(guò)程中，重要的是記錄改變藥物的原因及其結(jié)果，以支持與患者藥物管理相關(guān)的未來(lái)決策。  此外，需要注意的是，當(dāng)電子健康記錄 (EHR) 中的藥物被停用時(shí)，該信息不會(huì)自動(dòng)傳輸?shù)交颊呷∷幍乃幏俊? 因此，處方精簡(jiǎn)的一個(gè)關(guān)鍵步驟是與藥房溝通，以確保藥物變更得以實(shí)施。        其次，電子臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）有助于處方精簡(jiǎn)。比如MedStopper,它是一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)，可為患者列表中的每種藥物提供收益和風(fēng)險(xiǎn)信息。它為 PIM 創(chuàng)建了一個(gè)推薦的“停藥列表”，提供了有關(guān)藥物需逐漸減量的建議，并描述了可能的停藥癥狀。該系統(tǒng)是免費(fèi)公開(kāi)使用的。此外，隨著 EHR 和電子處方的進(jìn)步，在醫(yī)療照護(hù)方面將 CDSS 納入 EHR 是一種選擇。利用EHR 支持的CDSS 已被證明能有效減少醫(yī)院環(huán)境中PIM的處方。        最后，處方精簡(jiǎn)是一個(gè)需要監(jiān)控和反饋的持續(xù)過(guò)程?？梢允褂酶鞣N決策輔助工具、小冊(cè)子和其他資源來(lái)支持這一過(guò)程。由于處方精簡(jiǎn)可能涉及停藥癥狀或原處方引起的癥狀復(fù)發(fā)，所以可能需要重新開(kāi)始或調(diào)整劑量。同時(shí)，雖然已開(kāi)展了處方精簡(jiǎn)，但因患者多次就醫(yī)，而導(dǎo)致的多重用藥仍有可能再次發(fā)生。因此，保健醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生的互動(dòng)討論是非常必要的。

【研究現(xiàn)狀】       在多個(gè)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和Meta分析中，已經(jīng)對(duì)處方精簡(jiǎn)的實(shí)踐進(jìn)行了評(píng)估，盡管這些分析中包含的研究和患者人群各不相同，但結(jié)果均支持使用處方精簡(jiǎn)。處方精簡(jiǎn)的好處包括降低發(fā)病率和死亡率、提高生活質(zhì)量、減少住院、減少跌倒和改善精神狀態(tài)。       為了在臨床環(huán)境中成功實(shí)施處方精簡(jiǎn)，醫(yī)療保健改進(jìn)研究所 (IHI) 建議采取逐步擴(kuò)展的迭代方法。他們的四步模型實(shí)施包括確定衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的當(dāng)前做法，建立符合衛(wèi)生系統(tǒng)處方文化背景的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的處方精簡(jiǎn)目標(biāo)，以及實(shí)施干預(yù)措施，以促進(jìn)隨著時(shí)間的推移逐步擴(kuò)大規(guī)模的處方精簡(jiǎn)。IHI模型鼓勵(lì)使用小樣本的干預(yù)措施，一旦處方精簡(jiǎn)的算法在現(xiàn)實(shí)世界患者的情況下開(kāi)發(fā)并測(cè)試，就可以逐漸擴(kuò)展為更大、更全面的干預(yù)措施。在實(shí)施過(guò)程的每一個(gè)步驟中，IHI處方指南都強(qiáng)調(diào)了讓核心利益相關(guān)者（例如臨床醫(yī)生、藥劑師、信息學(xué)人員和患者）參與的重要性，以確保不僅成功實(shí)施，而且確保實(shí)施變更的持久性。盡管使用他們的模型需要在早期階段進(jìn)行大量規(guī)劃和測(cè)試，但使用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的目標(biāo)來(lái)指導(dǎo)處方精簡(jiǎn)干預(yù)措施的設(shè)計(jì)，最終將導(dǎo)致衛(wèi)生系統(tǒng)指標(biāo)的改進(jìn)，從而積極加強(qiáng)處方精簡(jiǎn)的做法。因此，IHI指南可為希望提高自己的處方精簡(jiǎn)工作流程的衛(wèi)生系統(tǒng)管理人員提供有用的參考。

【原文】
https://psnet.ahrq.gov/primer/deprescribing-patient-safety-strategy 翻譯：  楊   洋  重慶醫(yī)科大學(xué)2021級(jí)護(hù)理學(xué)研究生 審校：?jiǎn)窝┓?nbsp; 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部 編輯：肖明朝  重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科

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