今年發(fā)布的《中國兒童維生素 D 營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南》（點擊查看），相較于既往我國有關(guān)維生素 D 的重要文獻，強調(diào)了補充維生素 D 是全年齡段兒童應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問題。

隨著檢測手段的進步及多系統(tǒng)疾病與其相關(guān)性的發(fā)現(xiàn)，維生素 D 的補充已成為兒科保健的重要內(nèi)容及多種疾病干預(yù)措施之一。那么如何評判孩子是否缺乏維生素 D，該不該補充以及怎么補充呢？

一、什么是維生素 D？

維生素 D 是一種脂溶性類固醇激素，主要包括 VD2 和 VD3，在人體內(nèi)以穩(wěn)定的 25- 羥維生素 D（25[OH]D）的形式存在。

維生素 D 可以調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝，促進鈣吸收，是兒童骨骼發(fā)育過程中不可或缺的重要營養(yǎng)物質(zhì)。

二、為什么要重視維生素 D 補充？

由于兒童的生長發(fā)育較快，因此是不足或缺乏的高危人群，當(dāng)兒童出現(xiàn)維生素 D 不足或缺乏時，可導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩及佝僂病等的發(fā)生。

此外，大量研究發(fā)現(xiàn)，維生素 D 缺乏還與哮喘、糖尿病、腫瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病及神經(jīng)退行性疾病等多個系統(tǒng)疾病相關(guān)（圖 1），可見，臨床應(yīng)積極補充維生素 D 使其維持在適宜范圍。

（圖 1  維生素  D  缺乏癥的原因及相關(guān)疾病  Immunologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease. Nutrients. 2020）

三、維生素 D 從何處獲得？

三大來源有：光照后皮膚合成、食物、維生素 D 制劑。

? 光照

陽光照射后經(jīng)由皮膚合成的 VD3 是機體獲得維生素 D 的主要途徑，人體所需維生素 D 有 90% 以上來源于此，冬春季節(jié)日照不足或戶外活動不足的孩子需要額外補充維生素 D。

? 食物

食物來源的維生素 D 較少，主要是從脂肪含量高的海魚（如鱈魚、金槍魚等）、動物肝臟、蛋黃、奶油等獲得 VD2（植物來源）、VD3（動物來源）。

? 維生素 D 制劑

由于現(xiàn)代生活中往往不能實現(xiàn)充足日曬，飲食攝入維生素 D 不足，所以維生素 D 制劑的補充則更加重要。

另外，胎兒時期的維生素 D 主要是通過母體循環(huán)得到，而研究顯示大多孕婦有維生素 D 缺乏或不足，因此母親孕期也需要補充維生素 D 來滿足胎兒及新生兒生后 2 周內(nèi)的需要。

四、如何評估孩子有沒有維生素 D 缺乏？

臨床通過血清 25（OH）D 來衡量維生素 D 營養(yǎng)狀態(tài)，據(jù)此，2022 年《中國兒童維生素 D 營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南》將其分為 4 個等級：

? 維生素 D 缺乏：25（OH）D < 30 nmol/L，長期此狀態(tài)下發(fā)展為營養(yǎng)性佝僂病風(fēng)險升高

? 維生素 D 不足：25（OH）D30～50 nmol/L

? 維生素 D 充足：25（OH）D > 50～250 nmol/L，其中 50～125 nmol/L 為適宜水平

? 維生素 D 中毒：25（OH）D > 250 nmol/L

注：目前國內(nèi)外關(guān)于 VD 缺乏及 VD 適宜水平的意見不一，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國醫(yī)學(xué)研究院定義維生素 D 缺乏：25（OH）D < 50 nmol/L。

五、中國兒童維生素 D 水平流行病學(xué)

一篇國內(nèi)文獻在 2020 年 11 月至 2021 年 11 月抽取來自我國 11 省、自治區(qū)、直轄市的 1531 名 7 歲以下健康兒童，調(diào)查其維生素 D 營養(yǎng)現(xiàn)狀，缺乏和不足檢出率為 14.0%（215/1 531）。

其中 0～< 3 歲和 3～< 7 歲分別為 3.8%（25/664）和 21.9%（190/867）。

圖源：參考文獻 [4]

六、防治維生素 D 缺乏

從 VD 獲得來源入手，通過增加日照、指導(dǎo)膳食及口服補充來預(yù)防及治療 VD 缺乏。

? 多曬太陽，增加戶外活動：可以帶嬰兒到戶外活動，逐步達到每天 1～2 小時，以散射光為好，但同時要注意安全，嬰兒皮膚嬌嫩，6 月齡以下應(yīng)盡量避免太陽直射；大兒童戶外活動也要注意防曬，以免皮膚灼傷。

? 調(diào)整膳食：可適量進食海魚、雞蛋、奶制品等食物。

? 口服 VD 制劑：

VD 怎么吃？吃多久？

結(jié)合《2022 中國兒童維生素 D 營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南》來看一下。

新生兒特別是早產(chǎn)兒、多胎兒、低出生體重兒維生素 D 不足或缺乏的發(fā)生率高，而且母乳中維生素 D 含量較低，即便母親補充維生素 D，乳汁中的含量也難以滿足嬰兒每日所需。

所以要從出生后數(shù)天內(nèi)即開始口服補充，優(yōu)選 VD3 制劑，每天至少 400U，可一直補充到青春期，以維持血清 25（OH）D 水平在 50 nmol/L 以上。

常規(guī)量補充（400～800 U）可不監(jiān)測 25（OH）D，若在治療中則需要每隔 3～4 個月監(jiān)測一次血清 25（OH）D 來評估，達到適宜水平后 6 個月監(jiān)測一次。

另外需注意，血清 25（OH）D > 125 nmol/L 可出現(xiàn)尿鈣增加，故 VD 補充并非越多越好。

下面是《2021 中國兒童維生素 A、維生素 D 臨床應(yīng)用專家共識》中的觀點，該共識從預(yù)防及治療兩方面具體指導(dǎo)了維生素 D 的臨床應(yīng)用。

預(yù)防：

1、新生兒：為預(yù)防佝僂病，應(yīng)生后盡早補充，400～800 U/d。

2、早產(chǎn)兒、多胎兒、低出生體重兒：生后 1 周起，800 U/d，3 個月后改為 400 U/d；如果予早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)則予維生素 D400 U/d。

3、反復(fù)呼吸道感染、腹瀉、缺鐵、營養(yǎng)不良等的兒童：400～800 U/d。

治療：

符合維生素 D 缺乏性佝僂病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，予每日療法或大劑量沖擊療法，口服為主，最小治療劑量為 2000 U/d，強調(diào)同時補鈣，療程至少 3 個月，治療 3 個月后查血清 25（OH）D 來評估治療反應(yīng)。

表 1. 維生素 D 缺乏性佝僂病的維生素 D 治療量（IU）（摘自 2021 共識）

總結(jié)

最后，回到我們最初的問題，如何判斷孩子該不該補充維生素 D？

過去的共識強調(diào)嬰幼兒時期需要補充維生素 D，而現(xiàn)在范圍擴寬，從生后數(shù)日到青春期都需要補充維生素 D，至少 400 U/d，以維持 25（OH）D 在 50  nmol/L 以上。

點擊查看指南原文《中國兒童維生素 D 營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南》

策劃：張潔

題圖：站酷海洛

投稿：drugs@dxy.cn

參考資料（上下滑動查看）：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組, 中華兒科雜志編輯委員會. 中國兒童維生素 D 營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南 [J]. 中華兒科雜志,2022,60(5):8.

[2] 張會豐, 余曉丹, 毛萌, 黎海芪. 中國兒童維生素 D 營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南解讀 [J]. 中華兒科雜志,2022,60(05):408-412.

[3]. 中國兒童維生素 A、維生素 D 臨床應(yīng)用專家共識 [J]. 中國兒童保健雜志,2021,29(01):110-116.

[4] 李孌孌,  李曉南,  賈飛勇, 等.  中國部分地區(qū) 7 歲以下兒童維生素 D 營養(yǎng)狀況分析 [J].  中華兒科雜志, 2022, 60(5):8.

[5].Charoenngam N, Holick MF. Immunologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease. Nutrients. 2020 Jul 15;12(7):2097. doi: 10.3390/nu12072097. 

編輯： 張弛

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