根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對于肥胖的定義，即體重指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2，全球成人肥胖患者預(yù)計超過8.9億（13%），考慮到亞洲地區(qū)人群BMI更低即屬于肥胖，全球真實肥胖率只會更高。歐洲心臟病協(xié)會（ESC）《肥胖和心血管疾病臨床共識聲明》指出，相比于體重正常人群，肥胖患者全因死亡風(fēng)險增加了50%~100%。近期，《柳葉刀》（TheLancet）發(fā)表Seminar系列關(guān)于成人肥胖的內(nèi)容，探討了肥胖診斷、治療目標(biāo)、長期管理等內(nèi)容，以期為臨床肥胖管理提供參考。截圖來源：The Lancet

肥胖的診斷

肥胖是一種慢性和異質(zhì)性代謝疾病，為了更準(zhǔn)確地診斷肥胖，臨床醫(yī)生需要對患者進行個體化的評估，包括對過量的脂肪組織進行量化，以及識別個體因肥胖可能出現(xiàn)的所有不良預(yù)后，但這種評估方式對臨床醫(yī)生的診療經(jīng)驗要求較高。臨床已普遍認識到，雖然基于BMI定義的肥胖指標(biāo)在臨床使用很方便，但并不是一個完美的評價指標(biāo)。目前，已有一個由多領(lǐng)域?qū)＜医M成的專業(yè)團隊正在探討更新肥胖的臨床定義，預(yù)計相關(guān)內(nèi)容將在2024年公布。在此之前，臨床醫(yī)生可以考慮額外測量其他指標(biāo)來協(xié)助診斷肥胖，如腰臀比、腰高比等，建議每年至少檢測一次肥胖患者的健康狀況，以及時評估其預(yù)后情況，同時也可考慮加強對肥胖高危人群的監(jiān)測。

肥胖的治療目標(biāo)

肥胖治療的首要目標(biāo)是獲得健康，體重降低只是評價治療效果的指標(biāo)，類似于降糖是有效治療2型糖尿病的指標(biāo)，而治療目標(biāo)是最大限度地降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，最終改善健康，提高生活質(zhì)量。需要說明的是，大多數(shù)慢性疾病，如2型糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥等，臨床基本都是按照治療目標(biāo)而采取治療措施的，但單純實現(xiàn)指標(biāo)正常不等于實現(xiàn)治療目標(biāo)，而是綜合考慮患者從治療中獲益是否大于治療風(fēng)險。由于肥胖并發(fā)癥多種多樣，因此很難有單個指標(biāo)可以適用于所有患者，不過減重15%看起來可能是大多數(shù)肥胖患者改善并發(fā)癥的合理初始指標(biāo)。

四種常見減重方式

成人肥胖的管理與其他慢性代謝性疾病管理原則相同，初始干預(yù)方式是生活方式干預(yù)，且即使后續(xù)患者需要其他干預(yù)措施，生活方式干預(yù)也不能放棄，這是所有治療的基礎(chǔ)。肥胖治療需要關(guān)注兩個要點：1）時常關(guān)注治療目標(biāo)的達成情況，及時調(diào)整治療策略，以避免患者產(chǎn)生治療惰性；2）即使患者達到治療目標(biāo)，也仍需終身治療，以防止病情再次惡化。

生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)，包括營養(yǎng)療法伴或不伴有運動療法，這是慢性疾病管理的基石。對于肥胖患者而言，其生活方式干預(yù)的重點在于改善營養(yǎng)（使用或不使用代餐）和增加體力活動，這需要由多學(xué)科團隊制定相關(guān)干預(yù)策略，為了提高患者的參與度和依從性，通常需要增加干預(yù)頻率（6~9個月內(nèi)至少應(yīng)有14次治療）、與臨床醫(yī)生面對面溝通等方式，并隨訪至少12個月。隨訪超過5年的相關(guān)研究結(jié)果均顯示，強化生活方式干預(yù)比常規(guī)治療更有效，可達到適度減重的效果，通常1年減重4%~9%，5~10年減重1%~3%，部分患者還可能減重10%以上。一般建議肥胖患者每周至少進行150分鐘中等強度的有氧運動，如快走，這有助于改善血壓、血糖和身體健康。但如果僅依靠體力活動，減重效果比較有限，因此結(jié)合飲食干預(yù)是非常必要的，但目前還沒有哪一種飲食模式被認為是最佳減肥飲食模式。肥胖患者需要有這樣的認知，即減重效果并不是一成不變的，即使完整遵循了生活方式干預(yù)措施，也不代表所有人都能在干預(yù)后12個月減重5%。此外，想要成功減肥，離不開堅持二字，若短期減重成功后停止干預(yù)，完全有可能復(fù)胖，這并不奇怪。

藥物治療

如果僅通過生活方式干預(yù)無法達到治療目標(biāo)，建議考慮藥物干預(yù)或減重手術(shù)，以達到長期肥胖管理的目的，如奧利司他、納曲酮+安非他酮、利拉魯肽、phentermine+托吡酯片等，這些藥物可減重5%~10%。新一代的減肥藥物，如司美格魯肽、替西帕肽等正在改變當(dāng)下減重模式。司美格魯肽是胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，其可使肥胖伴或不伴有2型糖尿病的患者體重減輕10%~17%，且相關(guān)研究表明，其對血壓、血糖、血脂、炎癥等具有有益影響。替西帕肽則是GLP-1和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（GIP）雙重受體激動劑，已獲批用于治療2型糖尿病和肥胖。Metreleptin是一種瘦素類似物，可作為飲食干預(yù)輔助替代療法，用于先天性或獲得性全身性脂肪營養(yǎng)不良患者瘦素缺乏并發(fā)癥的治療。Setmelanotide是一種黑皮質(zhì)素受體4激動劑，適用于治療患有阿黑皮素原、PCSK9 1型、瘦素受體缺乏癥或Bardet-Biedl綜合征的成人或6歲以上青少年重度肥胖人群。目前處于臨床3期的藥物有retatrutide，這是一種GIP/GLP-1/胰高糖素（GCG）三重受體激動劑，目前相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其可使所有參與者體重減輕至少5%，安全性和耐受性與GLP-1受體激動劑類似。CagriSema是司美格魯肽和胰淀素類似物（cagrilintide）組合而成的固定劑量復(fù)方制劑，相關(guān)研究顯示，CagriSema治療32周后，可使體重減輕15.6%，糖化血紅蛋白降低1.8%，安全性和耐受性較好。Survodutide是每周一次，皮下注射的GLP-1和GCG雙重受體激動劑，相關(guān)研究顯示，使用survodutide治療46周后，患者體重可降低18.7%，且減重曲線提示尚未達到體重最低點，常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，主要見于劑量快速遞增階段，調(diào)整劑量增加速度可能會緩解不良反應(yīng)的發(fā)生。Orforglipron是一種非肽口服GLP-1受體激動劑，目前相關(guān)研究正在評估其治療肥胖的效果。一項隨機、雙盲試驗結(jié)果顯示，在為期36周的治療中，使用orforglipron的患者體重減輕了14.7%，且體重曲線顯示尚未達到體重最低點，安全性方面與其他腸促胰素類似?？傊?，司美格魯肽、替西帕肽、retatrutide、cagriSema、survodutide和orforglipron的2期和3期試驗結(jié)果提示，這些新藥均可安全有效地減重。需要說明的是，藥物治療也需要設(shè)定長期治療目標(biāo)，因為肥胖是一種慢性疾病，若沒有長期治療，復(fù)胖的概率很高。相關(guān)研究也在探索如何維持減重后的效果，但當(dāng)前還是建議長期治療。

內(nèi)窺鏡治療

內(nèi)窺鏡治療包含胃內(nèi)球囊和內(nèi)窺鏡成形術(shù)，通過限制和占據(jù)胃部空間，來達到減少食物攝入的目的，可能不是最好的減肥方式。

外科代謝減肥手術(shù)治療

外科代謝減肥手術(shù)指專門用于解決肥胖代謝并發(fā)癥的手術(shù)方式，是治療肥胖及其相關(guān)并發(fā)癥最有效的方式之一。由于近年來肥胖手術(shù)積累了越來越多的療效和安全性方面的證據(jù)，2022年時，國際肥胖和代謝疾病手術(shù)學(xué)會以及美國肥胖和代謝手術(shù)學(xué)會更新了手術(shù)適應(yīng)證，即：1）BMI＞30 kg/m2且糖尿病控制不佳的患者、或BMI＞35 kg/m2無合并癥，但采用最佳藥物治療方案后減重效果不佳的患者；2）手術(shù)年齡限制擴大至70歲以上。常見的術(shù)式為袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)，這兩種方式均被證實可有效減重，臨床也有報道過其他術(shù)式，但尚未得到廣泛的應(yīng)用。

肥胖長期管理核心要點

1）肥胖的長期管理目的在于無論體重是否減輕，都應(yīng)不斷調(diào)整營養(yǎng)攝入和身體活動，同時需要最大限度地降低藥物治療和手術(shù)治療后體重大幅減輕帶來的潛在風(fēng)險（如肌肉量減少），以及維持減重效果。2）個體對于藥物干預(yù)的反應(yīng)可能存在變化，如藥物治療無法達到減重目標(biāo)，則可應(yīng)考慮減重手術(shù)，相反，如果減重手術(shù)效果欠佳、手術(shù)初始體重得到控制，但后續(xù)復(fù)胖，則有可能從額外的藥物治療中獲益。3）對于其他慢性疾病，如果單一藥物治療效果不佳，相比于增加藥量，增加其他具有互補機制作用的藥物可能效果更佳，但在已獲批的減重藥物中，尚缺少聯(lián)合用藥證據(jù)，不過正在研發(fā)中的藥物，如司美格魯肽與cagrilintide和bimagrumab聯(lián)合治療正在探索中。4）第一代減重藥物治療早期出現(xiàn)的不良反應(yīng)與長期減重預(yù)后不佳相關(guān)，因此如果治療12周后減重未達到5%，則需要停藥。新型減重藥物療效更好，對治療無反應(yīng)的患者也明顯更少，這些藥物治療方案需要維持數(shù)月，藥物半衰期也較長，因此通常在治療后9~18個月后可觀察到體重達到最低點，如果患者對治療無反應(yīng)，則需要綜合考慮相關(guān)上述相關(guān)因素的影響。此外，如果在患者體重反彈時開始用藥，體重穩(wěn)定也可能是藥物療效的體現(xiàn)，仍可能有利于預(yù)防肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。5）如果用藥后確實有減重效果，盡管目前長期隨訪數(shù)據(jù)較少，也建議長期用藥維持療效。但臨床實際上，能夠長期堅持治療的患者比例很少，僅不到10%，部分原因是患者存在治療惰性，即使有治療指征也沒有接受治療或加強治療，這種情況在臨床很常見，是需要臨床醫(yī)務(wù)人員持續(xù)關(guān)注的問題。

小結(jié)

總之，改善飲食習(xí)慣、體力活動等生活干預(yù)方式是肥胖治療的基石，但如果無額外干預(yù)，僅依靠改變生活方式很難達到并維持減重目標(biāo)。過去的10多年里，肥胖的藥物治療取得了實質(zhì)性進展，并且有望進一步改變肥胖治療的前景。此外，減肥手術(shù)仍然是一種有效和安全的治療方式。參考資料[1] Lingvay, Ildiko et al. Obesity in adults. The Lancet, Volume 404, Issue 10456, 972 - 987撰文 | 阿拉斯加寶編輯 | 阿拉斯加寶版權(quán)說明：梅斯醫(yī)學(xué)（MedSci）是國內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)科研與學(xué)術(shù)服務(wù)平臺，致力于醫(yī)療質(zhì)量的改進，為臨床實踐提供智慧、精準(zhǔn)的決策支持，讓醫(yī)生與患者受益。歡迎個人轉(zhuǎn)發(fā)至朋友圈，謝絕媒體或機構(gòu)未經(jīng)授權(quán)以任何形式轉(zhuǎn)載至其他平臺。

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