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【患者安全】教育，提升診斷能力

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月22日 08:46

Improving Diagnosis Through Education

編譯自：Academic Medicine, Vol. 95, No. 8 / August 2020 圖片來自網(wǎng)絡(luò)

【摘要】

盡管診斷是提供安全有效醫(yī)療服務(wù)的基石，但診斷錯誤仍然非常普遍。在實踐中改善診斷的一個關(guān)鍵是改進(jìn)診斷教育，然而關(guān)于診斷的正規(guī)教育往往是缺失的，或缺乏針對性和循證依據(jù)。在這篇特邀評論中，作者描述了一個國家共識項目的成果，旨在確定診斷的關(guān)鍵能力和作為這項工作一部分出現(xiàn)的主題。作者描述的12項能力涵蓋三個領(lǐng)域：個人、團(tuán)隊和系統(tǒng)相關(guān)能力，為所有衛(wèi)生專業(yè)人員提供了理想的診斷實踐。此外，作者確定了改進(jìn)診斷教育的策略，包括使用基于理論的教學(xué)法和跨專業(yè)方法，認(rèn)識到醫(yī)療系統(tǒng)可在診斷過程中產(chǎn)生積極或消極作用，以及提供高質(zhì)量診斷所必需的個人屬性，如謙遜和好奇。作者最后主張在衛(wèi)生職業(yè)教育項目中增加和改進(jìn)對個人和團(tuán)隊診斷能力的評估。

診斷是提供安全、有效和高效醫(yī)療服務(wù)的基石。醫(yī)生診斷患者疾病的能力，即對患者的健康問題作出解釋，是掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的標(biāo)志之一，也是制定正確有效的診療計劃和患者良好預(yù)后的基礎(chǔ)。每個患者的診斷過程都是獨特的，即使是常見的疾病也有不同的診斷路徑。然而，診斷結(jié)果并非完全可靠，同時診斷錯誤的代價驚人，失去了生命和金錢。

雖然已經(jīng)提出了許多改善診斷的臨床干預(yù)措施，并對其中一些進(jìn)行了研究，但我們堅信改善診斷最有希望和最有效的方法是改善衛(wèi)生專業(yè)人員的診斷學(xué)教育。衛(wèi)生專業(yè)人員學(xué)習(xí)診斷的教育途徑與他們在患者照護(hù)期間進(jìn)行診斷的方式一樣獨特。因此，教育者必須確保學(xué)員已準(zhǔn)備好與患者同行，并在他們進(jìn)入實踐時指導(dǎo)診斷過程。教育者也不能寄希望于衛(wèi)生職業(yè)教育項目中通過學(xué)員所接觸的點滴臨床經(jīng)驗來培養(yǎng)臨床診斷專家。

診斷的質(zhì)量和安全取決于衛(wèi)生專業(yè)人員和患者在診斷過程中的能力，如今需要思考到底需要何種能力。換言之，如果不明確成功的診斷過程，那改善這個過程將充滿挑戰(zhàn)，甚至不可能實現(xiàn)，所以我們需以最終目標(biāo)作為導(dǎo)向。迄今為止，專業(yè)教育的目標(biāo)一直是向醫(yī)學(xué)生灌輸專業(yè)核心知識，他們也擅長學(xué)習(xí)各種專業(yè)知識，但診斷錯誤仍然普遍存在。我們認(rèn)為，教育者不僅僅是單純專業(yè)知識教學(xué)，還需培養(yǎng)學(xué)生們實現(xiàn)高質(zhì)量診斷并減少診斷錯誤所需的能力。優(yōu)質(zhì)的課程設(shè)計來自于對該課程最終目標(biāo)的理解，目前為止，完成高質(zhì)量診斷所需的能力還沒有完全確定。

【對診斷能力達(dá)成的共識結(jié)果】

作為改善醫(yī)學(xué)診斷協(xié)會的一員，我們領(lǐng)導(dǎo)了一個由Josiah Macy Jr .資助的跨專業(yè)合作項目。該基金會在改進(jìn)診斷教育方面邁出了非常重要的第一步：定義實現(xiàn)出色診斷所需的能力。

首先，通過綜述回顧確定診斷學(xué)課程的要素以及改進(jìn)診斷學(xué)教育過程的方式，也肯定了學(xué)員獲取和有效使用其專業(yè)相關(guān)知識庫的重要性。綜述的作者還認(rèn)為，過分關(guān)注專業(yè)知識的傳授，而不是獲得真正的診斷能力，可能會對患者的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。根據(jù)綜述回顧的結(jié)果，一個由醫(yī)生、醫(yī)生助理、護(hù)理、藥房和理療教育者以及學(xué)員和患者組成的跨專業(yè)小組使用改進(jìn)的Delphi流程和正式的Q-sort流程來確定三個領(lǐng)域（個人、團(tuán)隊合作和系統(tǒng)相關(guān)）的12項能力(見表)，如果所有培訓(xùn)人員都滿足這些能力，可能會帶來更好的診斷性能。作為這個小組的領(lǐng)導(dǎo)者，我們相信所有的衛(wèi)生專業(yè)人員在診斷中都有作用；因此，這些能力經(jīng)過適應(yīng)性改變將與所有的衛(wèi)生專業(yè)項目都有關(guān)聯(lián)。

圍繞這些能力，出現(xiàn)了與診斷教育相關(guān)的幾個重要主題。首先，教育者必須確保提高診斷決策能力的課程有堅實的認(rèn)知心理學(xué)和科學(xué)理論基礎(chǔ)。近年來，學(xué)術(shù)界在理解診斷能力方面取得長足的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)了臨床推理的認(rèn)知基礎(chǔ)以及雙重處理模式和情境認(rèn)知的深刻含義。我們知道，課程的設(shè)計應(yīng)加強模式識別，注重批判性思維，提高對固有錯誤的認(rèn)識，并盡量減少認(rèn)知偏差的負(fù)面影響，所有這些都應(yīng)旨在提高現(xiàn)實世界的臨床診斷。

其次，大多數(shù)診斷課程，尤其是在醫(yī)學(xué)院，都側(cè)重于讓一個學(xué)生獨立完成診斷，但這并不是現(xiàn)代診斷的方式（診斷也不可能真正以這種方式進(jìn)行）。與之相反，診斷應(yīng)是通過團(tuán)隊成員（包括患者、醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、醫(yī)生助理和其他人）相互協(xié)作完成。因此，教育者必須專注于培養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)人員成為診斷小組的成員，并進(jìn)一步評估學(xué)員是否稱職。這項工作將從教導(dǎo)學(xué)員在診斷過程中與患者合作開始，診斷不是衛(wèi)生專業(yè)人員單向為患者做的事情，而是和患者一起完成的事情。上述共識項目涉及到患者參與診斷，診斷課程也應(yīng)做同樣的事情。此外，教育者必須確保學(xué)員能夠向患者解釋他們的診斷推理以及其中固有的不確定性，并表明他們在診斷過程時能夠考慮患者的價值觀、經(jīng)歷和偏好。由于診斷小組包括與患者有接觸的每一位衛(wèi)生專業(yè)人員，教育和培訓(xùn)需要提供經(jīng)驗，說明其他團(tuán)隊成員可以通過多種方式為成功的診斷做出貢獻(xiàn)。

第三，醫(yī)療體系在診斷過程中有驚人的力量，教育者必須確保學(xué)員準(zhǔn)備好在這個體系內(nèi)工作，并倡導(dǎo)變革。因此，診斷課程不能從醫(yī)療保健系統(tǒng)中刪除，而是要確保學(xué)員接觸到醫(yī)療實踐的真實生態(tài)系統(tǒng)及其混亂、缺陷和機遇。學(xué)員也需學(xué)會使用電子健康信息技術(shù)進(jìn)行實踐，而不是無視這些技術(shù)，必須知道如何利用這些技術(shù)提供的啟示來改善診斷。其中包括及時訪問知識庫、用于鑒別診斷的復(fù)雜決策支持工具，以及方便獲取他人意見和確?？煽繙贤ǖ墓ぞ?。醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新的步伐令人嘆為觀止，確保學(xué)員能夠使用最先進(jìn)的、有循證依據(jù)的工具來改進(jìn)診斷是很重要的。增強智能和機器學(xué)習(xí)將在未來改善診斷方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，教育者必須讓學(xué)員具備使用這些技術(shù)的能力。教師掌握相關(guān)技術(shù)是其中的基礎(chǔ)，但許多醫(yī)學(xué)院教師對這些技術(shù)不熟悉，這是必須克服的挑戰(zhàn)。

最后，教育者必須幫助學(xué)員獲得使他們成為能做出安全有效診斷的醫(yī)生的價值觀。雖然好奇心等特質(zhì)一直受到重視，但另一些特質(zhì)如謙遜等卻常常被忽略。學(xué)會平衡風(fēng)險、緊迫性、警惕性和耐心是很重要的，因為一些診斷可能會隨著時間的推移而出現(xiàn)，而其他診斷可能根本不需要進(jìn)行。所有的衛(wèi)生專業(yè)人員都應(yīng)該渴望并準(zhǔn)備好給予和接受反饋，這是長期保持診斷水準(zhǔn)的基礎(chǔ)。

改善診斷水平的能力

個人能力 (I-Components)

衛(wèi)生專業(yè)人員必須在個人層面上表現(xiàn)出的知識、技能和態(tài)度，以便在其特定角色中為診斷做出貢獻(xiàn)。

I. 展示臨床推理能力，得出合理的診斷(對疾病的解釋)。

I -1 準(zhǔn)確有效地收集假設(shè)診斷所需的關(guān)鍵臨床發(fā)現(xiàn)。在診斷過程中適當(dāng)有效地使用以下工具：有效的人際溝通技能、病史記錄、查體和記錄；診斷檢驗；以及電子健康檔案和健康信息技術(shù)資源。

I -2 制定準(zhǔn)確的問題表述，以簡明扼要的陳述方式表達(dá)，包括基本的流行病學(xué)、臨床和社會心理信息。

I -3 形成具有優(yōu)先順序的相關(guān)鑒別診斷，不能遺漏診斷。

I -4 通過發(fā)現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與有關(guān)典型或特征性疾病表現(xiàn)和非典型表現(xiàn)進(jìn)行對比，并考慮病理生理學(xué)、疾病可能性和臨床經(jīng)驗，解釋并證明鑒別診斷的優(yōu)先順序。

I -5 使用決策支持工具，包括醫(yī)療點資源、核對表、咨詢和第二意見，以提高診斷的準(zhǔn)確性和及時性。

I -6 在整個臨床過程中，使用反思、監(jiān)督和批判性思維來提高診斷性能并減少有害的認(rèn)知偏差。討論和反思認(rèn)知的優(yōu)勢和劣勢、背景因素對診斷的影響，以及不確定性的挑戰(zhàn)。表現(xiàn)出對非典型陳述、缺失信息和不“匹配”發(fā)現(xiàn)的認(rèn)識。

團(tuán)隊合作能力 (T -Components)

衛(wèi)生專業(yè)人員在與診斷小組的其他成員合作時必須表現(xiàn)的知識、技能和態(tài)度。

T. 作為跨專業(yè)診斷團(tuán)隊的一部分，有效地溝通合作并從團(tuán)隊的所有成員(包括患者和家人)獲取信息，以創(chuàng)建患者疾病的共享心理模型和診斷評估計劃。

T -1 在制定診斷評估計劃時，根據(jù)患者和家屬的價值觀和偏好，與他們進(jìn)行接觸和合作。積極傾聽，鼓勵提問，并對新的或不斷變化的信息保持警惕。解釋診斷過程，包括患者和家屬在幫助確定最可能的診斷中的作用。存在診斷不確定性時適當(dāng)分享。

T -2 與其他衛(wèi)生專業(yè)人員(包括護(hù)士、醫(yī)生、醫(yī)生助理、放射科醫(yī)生、實驗室專業(yè)人員、藥劑師、社會工作者、物理治療師、醫(yī)學(xué)圖書館員等)協(xié)作，并在整個診斷過程中進(jìn)行有效溝通。承認(rèn)并建設(shè)性地挑戰(zhàn)權(quán)威梯度，特別是臨床醫(yī)生和患者家屬之間的權(quán)威梯度。

T -3 在照護(hù)轉(zhuǎn)換中應(yīng)用有效的策略，以促進(jìn)診斷的準(zhǔn)確和充分的信息傳遞，包括未完成的檢查和不確定領(lǐng)域。在檢查結(jié)果的溝通上建立一個閉環(huán)，并與團(tuán)隊一起闡明對檢查結(jié)果跟進(jìn)的期望。

系統(tǒng)相關(guān)能力(S-Components)

衛(wèi)生專業(yè)人員必須表現(xiàn)出診斷過程在衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)如何運作有關(guān)的知識、技能和態(tài)度。

S. 識別和理解有助于及時、準(zhǔn)確診斷和避免錯誤的系統(tǒng)因素。

S-1 通過識別工作環(huán)境如何影響人的表現(xiàn)，討論人為因素如何影響診斷的安全性和錯誤。采取措施針對診斷質(zhì)量和安全性的常見系統(tǒng)因素。高效地利用當(dāng)?shù)刭Y源(包括人員、團(tuán)隊和技術(shù)，尤其是電子健康記錄)來優(yōu)化患者獲得照護(hù)、診斷服務(wù)和專家咨詢的途徑。

S-2 促進(jìn)診斷安全文化，鼓勵開放式對話，并從出色診斷性能、未遂事件和錯誤的分析討論中不斷學(xué)習(xí)。在個人和團(tuán)隊層面提供和接收反饋，以提高后續(xù)診斷性能。

S-3 及時、透明地向患者、家屬、團(tuán)隊成員、主管以及質(zhì)量和風(fēng)險管理人員披露誤診和漏診的可能。

【其他考慮因素】

為匹配診斷課程變化，必須改進(jìn)教育者對學(xué)員診斷能力的評估。這一領(lǐng)域存在優(yōu)秀的科學(xué)理論，但教育者須將這些知識納入他們的課程設(shè)計。教育者不僅應(yīng)該繼續(xù)評估學(xué)員的醫(yī)學(xué)知識，還應(yīng)反復(fù)評估學(xué)員在模擬和真實臨床環(huán)境中的診斷表現(xiàn)。學(xué)員必須接觸到大量不同的患者，并接受持續(xù)的反饋(即學(xué)習(xí)評估)，以指導(dǎo)他們未來的決策。最后，教育者必須評估學(xué)員團(tuán)隊(以及實踐中的團(tuán)隊)在診斷方面的表現(xiàn)，以實現(xiàn)持續(xù)改善。

我們描述了對診斷所需關(guān)鍵能力的識別，這是診斷教育未來革命急需的重要催化劑。教育者必須調(diào)整現(xiàn)有的診斷課程，并在需要時設(shè)計新的課程，最終目標(biāo)是教育學(xué)員提供優(yōu)質(zhì)的患者照護(hù)。醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)領(lǐng)域過去和現(xiàn)在所做的工作都不足以確保安全、及時和有效的診斷。我們必須做得更好，而確定診斷能力是重要的一步。

【原文】

Improving Diagnosis Through Education : Academic Medicine (lww.com)

翻譯：譚皓重慶醫(yī)科大學(xué)2020級泌尿外科研究生

審校：肖明朝重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科

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