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科學網(wǎng)—神經(jīng)重癥患者如何進行神經(jīng)電生理監(jiān)測與評估？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月22日 23:20

圖片來源：視覺中國

◎本報記者張思瑋

神經(jīng)重癥醫(yī)學是融合了神經(jīng)病學、神經(jīng)外科學、重癥醫(yī)學、急診醫(yī)學及神經(jīng)電生理學等多學科的交叉學科。近20年來神經(jīng)重癥醫(yī)學取得了飛速發(fā)展。

據(jù)統(tǒng)計，截至2021年全國共有3000多家三級醫(yī)院，成立了約2000多個神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（NICU）。神經(jīng)重癥醫(yī)學涵蓋的危重癥疾病狀態(tài)包含重癥腦卒中、顱腦損傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、自身免疫性腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥神經(jīng)肌肉病等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

臨床上對這些患者進行及時準確的病情監(jiān)測與評估，對指導治療及判斷預后具有重要意義。

神經(jīng)電生理監(jiān)測技術簡便易行，適用于床旁動態(tài)監(jiān)測，能夠實時反映腦功能狀態(tài)和意識狀態(tài)的變化，已越來越多地用于神經(jīng)重癥患者。

但由于歷史原因，神經(jīng)電生理專業(yè)沒有專業(yè)的培訓機制和亞?？品诸悾嚓P技術人員只能通過繼續(xù)教育從技術人員或醫(yī)師中學習。因此，神經(jīng)電生理監(jiān)測在規(guī)范操作、數(shù)據(jù)采集、結果分析等方面均無規(guī)范化標準。另外，多數(shù)NICU單位在神經(jīng)電生理監(jiān)測的應用方面仍然處于空白，迫切需要NICU神經(jīng)電生理監(jiān)測應用的指導規(guī)范。

鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會神經(jīng)電生理監(jiān)測學組、中國研究型醫(yī)院學會臨床神經(jīng)電生理專委會、中國人體健康科技促進會重癥腦損傷專業(yè)委員會組織全國神經(jīng)電生理及神經(jīng)重癥醫(yī)學專家，在廣泛征求意見的前提下制定了《神經(jīng)重癥患者的神經(jīng)電生理監(jiān)測與評估專家共識（2024版）》。

據(jù)悉，該共識撰寫工作始自2023年1月，針對神經(jīng)電生理監(jiān)測在神經(jīng)重癥應用的相關文獻進行了充分的檢索。文獻檢索時間跨度為2002年1月至2023年6月。文獻檢索類型優(yōu)先選擇系統(tǒng)評價、薈萃分析與指南。若相關問題缺乏系統(tǒng)評價和薈萃分析，則檢索相應原始研究，進行薈萃分析和系統(tǒng)評價。最終，該共識從神經(jīng)電生理技術和應用兩個方面給出了13條專家意見。

技術發(fā)展提升監(jiān)測水平

神經(jīng)電生理技術是指應用電信號反映神經(jīng)系統(tǒng)功能的臨床技術方法，包括皮質監(jiān)測的腦電圖（EEG）、誘發(fā)電位（EP）、事件相關電位等；腦干、脊髓等監(jiān)測的誘發(fā)電位，以及神經(jīng)根周圍神經(jīng)的肌電圖等多種電信號檢測。其中EEG是自發(fā)的生物電，而EP、神經(jīng)傳導和肌電圖等需要一定的電或生物學刺激。

共識推薦，使用連續(xù)腦電圖（cEEG）監(jiān)測結合定量腦電圖（qEEG）參數(shù)進行重癥患者的疾病診斷、病情評估和預后預測；推薦軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）用于評估危重患者體感通路的功能完整性；推薦臨床上用腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）預測意識障礙患者的轉歸。此外，共識還介紹了視覺誘發(fā)電位（VEP）可通過電位信號的變化間接推測顱內壓的變化，以及事件相關電位（ERP）這一種特殊的腦誘發(fā)電位的應用價值。

神經(jīng)傳導和針電極肌電圖作為評估周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關鍵技術，用于診斷前角或神經(jīng)根病、神經(jīng)叢病、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)肌肉接頭病、肌病等下運動神經(jīng)元單位疾病。對于危重癥周圍神經(jīng)病、肌萎縮側索硬化、重癥肌無力、嚴重肌病等疾病，共識認為，其可引起呼吸肌癱瘓而導致患者進入NICU。

共識指出，這些技術常規(guī)方法可見《肌電圖規(guī)范化檢測和臨床應用共識修訂版》，但在NICU入室檢查中仍需要格外注意。

期待更多的電生理技術應用于臨床

共識還從昏迷程度評估與轉歸預測、反映顱內壓水平、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）的鑒別、鎮(zhèn)靜水平評估、腦死亡判定、重癥周圍神經(jīng)病監(jiān)測等方面介紹了神經(jīng)電生理監(jiān)測的具體應用內容。

準確評估神經(jīng)重癥患者意識狀態(tài)對制定治療方案有很重要的價值。目前臨床上常用的指標有MMN、N20、BAEP、N100和EEG等。共識推薦，MMN監(jiān)測用于昏迷患者清醒的預測有重要價值，BAEP、N100與SEP用于評估昏迷患者的預后；EEG能對于NICU意識障礙患者臨床轉歸作出判斷。

對于未行有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的神經(jīng)重癥患者，可通過神經(jīng)電生理監(jiān)測反映顱內壓。共識推薦，qEEG用于監(jiān)測顱內壓變化趨勢或降低顱內壓治療藥物療效的判斷和管理具有一定的臨床意義，但存在不可靠性。對于不適合進行有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測者，可考慮應用qEEG監(jiān)測反映顱內壓情況；而對于神經(jīng)重癥患者，共識建議行qEEG聯(lián)合SEP監(jiān)測作為顱內壓監(jiān)測的補充工具，并建議VEP中P100波用于無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測。

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是NICU治療的重要組成部分，但在臨床實踐中，鎮(zhèn)靜水平通常根據(jù)經(jīng)驗或臨床表現(xiàn)評估。而主觀鎮(zhèn)靜評分很難對神經(jīng)肌肉阻滯藥物或對任何刺激均無反應的鎮(zhèn)靜患者進行評估。

為此，共識建議，上述患者應使用腦電技術輔助進行鎮(zhèn)靜水平的客觀評估，其中在NICU中最常運用的腦電技術主要包括雙頻譜指數(shù)（BIS）、qEEG。共識推薦，將其作為鎮(zhèn)靜術中及術后基礎監(jiān)測，與鎮(zhèn)靜量表等檢測聯(lián)合進行神經(jīng)電生理監(jiān)測，可判斷患者的鎮(zhèn)靜水平，以及調整患者的鎮(zhèn)靜藥物用量，減少患者鎮(zhèn)靜后的并發(fā)癥。

腦死亡判定是NICU重要的工作內容之一。腦死亡是指包括腦干在內的全腦功能不可逆轉的喪失，表現(xiàn)為不可逆性深昏迷、腦干反射消失和無自主呼吸。我國腦死亡判定標準規(guī)定，腦死亡患者需首先通過臨床判定，然后應用輔助檢查技術進行確認。

共識指出腦死亡判定中電生理學監(jiān)測的標準，要求EEG、正中神經(jīng)短潛伏期SEP和TCD三項檢查中至少滿足兩項才能進行確認。具體操作方法和結果判讀可參考《中國成人腦死亡判定標準與操作規(guī)范（第二版）》。

此外，共識還推薦，臨床擬診神經(jīng)肌肉?。ㄏ逻\動神經(jīng)元）的患者在病情需要時，可進行床旁神經(jīng)傳導、重復電刺激和針極肌電圖檢查。

目前，神經(jīng)電生理監(jiān)測技術不斷發(fā)展，未來將有更多的電生理技術應用于神經(jīng)重癥臨床；除了當前主要應用于昏迷程度評估、癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)測、顱內壓水平監(jiān)測、重癥周圍神經(jīng)病等監(jiān)測外，在其他神經(jīng)重癥疾病方面也將不斷更新。

參與此次撰寫工作的專家表示，共識僅代表撰寫專家組的觀點，不具備法律效力。各級醫(yī)院NICU醫(yī)護人員在對神經(jīng)重癥患者進行神經(jīng)電生理監(jiān)測與評估的臨床工作中可參照本專家共識，這將有利于提升我國各級醫(yī)院NICU對神經(jīng)重癥的電生理診斷和預后評估能力，降低神經(jīng)重癥患者病死率和致殘率。

相關論文信息：

https://doi.org/ 10.3760/cma.j.cn112137-20231016-00776

《醫(yī)學科學報》 (2024-06-28 第6版共識)

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