圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

◎本報(bào)記者 張思瑋

神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)是融合了神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)等多學(xué)科的交叉學(xué)科。近20年來(lái)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)取得了飛速發(fā)展 。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2021年全國(guó)共有3000多家三級(jí)醫(yī)院，成立了約2000多個(gè)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）。神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)涵蓋的危重癥疾病狀態(tài)包含重癥腦卒中、顱腦損傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、自身免疫性腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥神經(jīng)肌肉病等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

臨床上對(duì)這些患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要意義。

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)簡(jiǎn)便易行，適用于床旁動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能夠?qū)崟r(shí)反映腦功能狀態(tài)和意識(shí)狀態(tài)的變化，已越來(lái)越多地用于神經(jīng)重癥患者 。

但由于歷史原因，神經(jīng)電生理專(zhuān)業(yè)沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)機(jī)制和亞專(zhuān)科分類(lèi)，相關(guān)技術(shù)人員只能通過(guò)繼續(xù)教育從技術(shù)人員或醫(yī)師中學(xué)習(xí)。因此，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在規(guī)范操作、數(shù)據(jù)采集、結(jié)果分析等方面均無(wú)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。另外，多數(shù)NICU單位在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用方面仍然處于空白，迫切需要NICU神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用的指導(dǎo)規(guī)范。

鑒于此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)學(xué)組、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)臨床神經(jīng)電生理專(zhuān)委會(huì)、中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)重癥腦損傷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織全國(guó)神經(jīng)電生理及神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，在廣泛征求意見(jiàn)的前提下制定了《神經(jīng)重癥患者的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)與評(píng)估專(zhuān)家共識(shí)（2024版）》。

據(jù)悉，該共識(shí)撰寫(xiě)工作始自2023年1月，針對(duì)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在神經(jīng)重癥應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了充分的檢索。文獻(xiàn)檢索時(shí)間跨度為2002年1月至2023年6月。文獻(xiàn)檢索類(lèi)型優(yōu)先選擇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析與指南。若相關(guān)問(wèn)題缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，則檢索相應(yīng)原始研究，進(jìn)行薈萃分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。最終，該共識(shí)從神經(jīng)電生理技術(shù)和應(yīng)用兩個(gè)方面給出了13條專(zhuān)家意見(jiàn)。

技術(shù)發(fā)展提升監(jiān)測(cè)水平

神經(jīng)電生理技術(shù)是指應(yīng)用電信號(hào)反映神經(jīng)系統(tǒng)功能的臨床技術(shù)方法，包括皮質(zhì)監(jiān)測(cè)的腦電圖（EEG）、誘發(fā)電位（EP）、事件相關(guān)電位等；腦干、脊髓等監(jiān)測(cè)的誘發(fā)電位，以及神經(jīng)根周?chē)窠?jīng)的肌電圖等多種電信號(hào)檢測(cè)。其中EEG是自發(fā)的生物電，而EP、神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖等需要一定的電或生物學(xué)刺激。

共識(shí)推薦，使用連續(xù)腦電圖（cEEG）監(jiān)測(cè)結(jié)合定量腦電圖（qEEG）參數(shù)進(jìn)行重癥患者的疾病診斷、病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)；推薦軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）用于評(píng)估危重患者體感通路的功能完整性；推薦臨床上用腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）預(yù)測(cè)意識(shí)障礙患者的轉(zhuǎn)歸。此外，共識(shí)還介紹了視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）可通過(guò)電位信號(hào)的變化間接推測(cè)顱內(nèi)壓的變化，以及事件相關(guān)電位（ERP）這一種特殊的腦誘發(fā)電位的應(yīng)用價(jià)值。

神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極肌電圖作為評(píng)估周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)鍵技術(shù)，用于診斷前角或神經(jīng)根病、神經(jīng)叢病、周?chē)窠?jīng)病、神經(jīng)肌肉接頭病、肌病等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元單位疾病。對(duì)于危重癥周?chē)窠?jīng)病、肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重肌病等疾病，共識(shí)認(rèn)為，其可引起呼吸肌癱瘓而導(dǎo)致患者進(jìn)入NICU。

共識(shí)指出，這些技術(shù)常規(guī)方法可見(jiàn)《肌電圖規(guī)范化檢測(cè)和臨床應(yīng)用共識(shí)修訂版》 ，但在NICU入室檢查中仍需要格外注意。

期待更多的電生理技術(shù)應(yīng)用于臨床

共識(shí)還從昏迷程度評(píng)估與轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)、反映顱內(nèi)壓水平、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）的鑒別、鎮(zhèn)靜水平評(píng)估、腦死亡判定、重癥周?chē)窠?jīng)病監(jiān)測(cè)等方面介紹了神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的具體應(yīng)用內(nèi)容。

準(zhǔn)確評(píng)估神經(jīng)重癥患者意識(shí)狀態(tài)對(duì)制定治療方案有很重要的價(jià)值。目前臨床上常用的指標(biāo)有MMN、N20、BAEP、N100和EEG等。共識(shí)推薦，MMN監(jiān)測(cè)用于昏迷患者清醒的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值，BAEP、N100與SEP用于評(píng)估昏迷患者的預(yù)后；EEG能對(duì)于NICU意識(shí)障礙患者臨床轉(zhuǎn)歸作出判斷。

對(duì)于未行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的神經(jīng)重癥患者，可通過(guò)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)反映顱內(nèi)壓。共識(shí)推薦，qEEG用于監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化趨勢(shì)或降低顱內(nèi)壓治療藥物療效的判斷和管理具有一定的臨床意義，但存在不可靠性。對(duì)于不適合進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)者，可考慮應(yīng)用qEEG監(jiān)測(cè)反映顱內(nèi)壓情況；而對(duì)于神經(jīng)重癥患者，共識(shí)建議行qEEG聯(lián)合SEP監(jiān)測(cè)作為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充工具，并建議VEP中P100波用于無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是NICU治療的重要組成部分，但在臨床實(shí)踐中，鎮(zhèn)靜水平通常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或臨床表現(xiàn)評(píng)估。而主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分很難對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯藥物或?qū)θ魏未碳ぞ鶡o(wú)反應(yīng)的鎮(zhèn)靜患者進(jìn)行評(píng)估。

為此，共識(shí)建議，上述患者應(yīng)使用腦電技術(shù)輔助進(jìn)行鎮(zhèn)靜水平的客觀評(píng)估，其中在NICU中最常運(yùn)用的腦電技術(shù)主要包括雙頻譜指數(shù)（BIS）、qEEG。共識(shí)推薦，將其作為鎮(zhèn)靜術(shù)中及術(shù)后基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)，與鎮(zhèn)靜量表等檢測(cè)聯(lián)合進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可判斷患者的鎮(zhèn)靜水平，以及調(diào)整患者的鎮(zhèn)靜藥物用量，減少患者鎮(zhèn)靜后的并發(fā)癥。

腦死亡判定是NICU重要的工作內(nèi)容之一。腦死亡是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，表現(xiàn)為不可逆性深昏迷、腦干反射消失和無(wú)自主呼吸 。我國(guó)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，腦死亡患者需首先通過(guò)臨床判定，然后應(yīng)用輔助檢查技術(shù)進(jìn)行確認(rèn)。

共識(shí)指出腦死亡判定中電生理學(xué)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，要求EEG、正中神經(jīng)短潛伏期SEP和TCD三項(xiàng)檢查中至少滿(mǎn)足兩項(xiàng)才能進(jìn)行確認(rèn)。具體操作方法和結(jié)果判讀可參考《中國(guó)成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）》。

此外，共識(shí)還推薦，臨床擬診神經(jīng)肌肉?。ㄏ逻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）的患者在病情需要時(shí)，可進(jìn)行床旁神經(jīng)傳導(dǎo)、重復(fù)電刺激和針極肌電圖檢查。

目前，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展，未來(lái)將有更多的電生理技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)重癥臨床；除了當(dāng)前主要應(yīng)用于昏迷程度評(píng)估、癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓水平監(jiān)測(cè)、重癥周?chē)窠?jīng)病等監(jiān)測(cè)外，在其他神經(jīng)重癥疾病方面也將不斷更新。

參與此次撰寫(xiě)工作的專(zhuān)家表示，共識(shí)僅代表撰寫(xiě)專(zhuān)家組的觀點(diǎn)，不具備法律效力。各級(jí)醫(yī)院NICU醫(yī)護(hù)人員在對(duì)神經(jīng)重癥患者進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)與評(píng)估的臨床工作中可參照本專(zhuān)家共識(shí)，這將有利于提升我國(guó)各級(jí)醫(yī)院NICU對(duì)神經(jīng)重癥的電生理診斷和預(yù)后評(píng)估能力，降低神經(jīng)重癥患者病死率和致殘率。

相關(guān)論文信息：

https://doi.org/ 10.3760/cma.j.cn112137-20231016-00776

《醫(yī)學(xué)科學(xué)報(bào)》 (2024-06-28 第6版 共識(shí))

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