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課件:健康評估神經(jīng)系統(tǒng)

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年12月07日 10:48

1、第三章 常見癥狀評估,學習目標,掌握:抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的護理評估要點與相關護理診斷。 熟悉:抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的定義與臨床表現(xiàn) 了解:抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的病因與發(fā)病機制,神經(jīng)系統(tǒng),神 經(jīng) 系 統(tǒng),周圍神經(jīng)系統(tǒng) PNS,中樞神經(jīng)系統(tǒng) CNS,腦神經(jīng):由腦發(fā)出的神經(jīng),脊神經(jīng):由脊髓發(fā)出的神經(jīng),自主神經(jīng):分布于內(nèi)臟,平滑肌、腺體的神經(jīng),腦(大腦/間腦/腦干/小腦),脊髓,軀 體 神 經(jīng),內(nèi)臟神經(jīng),神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)元(neuron) 神經(jīng)系統(tǒng)的基本結構單位 具有接受刺激和傳導興奮的功能。,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,一、定義 抽搐 是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮,??梢痍P節(jié)運動和強直。 驚厥 當肌肉收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱驚厥,其表現(xiàn)的抽搐常為全身性、對稱性,可伴有或不伴有意識喪失。,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,二、病因與發(fā)病機制 發(fā)生機制尚未明了,根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號來源不同,可分為兩種情況: 1.大腦功能障礙 癲癇 2.非大腦功能障礙 破傷風,低血鈣 病因:特發(fā)性、癥狀性(腦部疾病、全身性疾病、神經(jīng)官能癥),第十六節(jié) 抽搐與驚厥,三

2、、臨床表現(xiàn) 全身性抽搐:全身骨骼肌痙攣。典型者為癲癇大發(fā)作。 局限性抽搐:身體某一局部肌肉收縮。多見于口角、眼瞼、手足 跌傷,舌咬傷,便尿失禁,意識障礙,窒息,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,四、護理評估要點 相關病史與誘因 發(fā)作程度 伴隨癥狀 發(fā)熱-小兒急性感染 血壓增高-高血壓病、腎炎 腦膜刺激征-腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 抽搐、驚厥對人體功能性健康形態(tài)的影響,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,五、相關護理診斷 完全性尿失禁:與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關。 排便失禁:與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關。 有受傷的危險:與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關。 有窒息的危險:與抽搐、驚厥伴意識障礙所致呼吸道分泌物誤吸有關;與抽搐、驚厥發(fā)作所致舌后墜堵塞呼吸道有關。 個人/家庭應對無效:與無能力處理突發(fā)抽搐與驚厥有關。,第十七節(jié) 眩暈,一、定義 眩暈: 是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙,常伴有客觀的平衡障礙,一般無意識障礙。 對自身平衡覺和空間位像覺的自我感知錯誤 主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起。,第十七節(jié) 眩暈,解剖學基礎:前庭神經(jīng)傳導通路 耳內(nèi)半規(guī)管、壺腹等 內(nèi)耳

3、前庭N節(jié)、前庭N、入顱 腦橋 小腦 調(diào)節(jié)眼球位置及頸肌活動,第十七節(jié) 眩暈,二、病因與發(fā)病機制 耳源性眩暈、腦性眩暈、全身疾病 系統(tǒng)性眩暈:前庭系統(tǒng)病變引起,伴眼球震顫、平衡及聽力障礙 周圍性眩暈:前庭感受器、內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段 中樞性眩暈:前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、小腦前庭代表區(qū)等 非系統(tǒng)性眩暈:前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)病變引起的。頭暈眼花,站立不穩(wěn),無眼震及惡心嘔吐。,第十七節(jié) 眩暈,三、臨床表現(xiàn) 梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈、耳鳴、眼球振顫、復發(fā) 迷路炎:鼓膜穿孔 暈動?。簳灤?,暈車,伴惡心嘔吐等,周圍性、中樞性眩暈的區(qū)別,周圍性眩暈 短(數(shù)分/小時/天) 頭位體位改變可加重,閉目不減輕 水平或旋轉性 伴惡心嘔吐 有 無,中樞性眩暈 長(數(shù)周/月/年) 與頭位體位改變無關,閉目減輕 眼震粗大、持續(xù) 不明顯 無 可有,如頭痛,顱內(nèi)壓增高等,臨床特征 持續(xù)時間 發(fā)作與體位關系 眼球震顫 自主神經(jīng)癥狀 耳鳴聽力下降 腦損害表現(xiàn),第十七節(jié) 眩暈,四、護理評估要點 相關病史與誘因 眩暈的特點 頭暈:頭重腳輕、站立行走不穩(wěn)、無自身或外界物體運動旋轉感 伴隨癥狀 惡心、嘔吐-梅尼埃病、暈動病 共濟失調(diào)-小腦病

4、變 眼球震顫-梅尼埃病、腦干病變,第十七節(jié) 眩暈,五、相關護理診斷 感知改變(運動、視、聽):與前庭或小腦功能障礙有關。 惡心、嘔吐:與前庭功能障礙有關。, 第十八節(jié) 意識障礙,一、定義 意識 是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn),是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力。 意識內(nèi)容 定向力,感知力,注意力,記憶力、思維、情感和行為等。,第十八節(jié) 意識障礙,一、定義 意識障礙 是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)。 嚴重者表現(xiàn)為昏迷。,二、病因與發(fā)病機制 意識的維持 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 雙側大腦半球功能正常 病因 感染性: 顱內(nèi)、全身感染 非感染性: 顱內(nèi)非感染性疾病、內(nèi)分泌代謝障礙、心血管疾病、外源性中毒、物理或缺氧性損害、水電解質(zhì)平衡紊亂,第十八節(jié) 意識障礙,三、臨床表現(xiàn) 嗜睡(somnolence) 意識模糊(confusion) 譫妄(delirium) 昏睡(stupor) 昏迷(coma),第十八節(jié) 意識障礙,嗜睡(somnolence): 程度最輕 病理性倦睡,持續(xù)睡眠 可被喚醒,醒后可正確回答問題和作出各種反應 刺激停止后很快又入睡。,第十

5、八節(jié) 意識障礙,意識模糊(confusion): 程度深于嗜睡 能保持簡單的精神活動 時間、地點、人物等定向能力發(fā)生障礙,第十八節(jié) 意識障礙,譫妄(delirium): 以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。 表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂等。 見于急性感染高熱期、某些藥物中毒、代謝障礙或循環(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,第十八節(jié) 意識障礙,昏睡(stupor): 接近不省人事、 不易喚醒,強烈刺激下可醒,但很快入睡 醒時回答問題模糊或答非所問,第十八節(jié) 意識障礙,昏迷(coma): 最嚴重的意識障礙。 意識持續(xù)中斷或完全喪失,任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉為清醒。 分輕、中、重三度。,第十八節(jié) 意識障礙,輕度昏迷:對疼痛有刺激,反射存在,眼球可轉動 中度昏迷:劇烈刺激可有防御反應,角膜反射減弱,瞳孔反射遲頓,眼球無轉動 重度昏迷:全身肌肉松馳,對各種刺激全無反應,深淺反射均消失,生命體征不平穩(wěn),昏迷三階段,意識障礙分級及鑒別要點,分級 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 對疼痛的反應 +明顯 +遲鈍 + 重刺激可有 - 喚醒反應 +

6、遲鈍 +大聲呼喚 - - - 無意識自發(fā)動作 + + 可有 很少 - 腱反射 + + + - - 光反射 + + + 遲鈍 - 生命體征 穩(wěn)定 穩(wěn)定 無變化 輕度變化 顯著變化,第十八節(jié) 意識障礙,四、護理評估要點 相關病史與誘因 意識障礙程度 Glasgow昏迷評分表 睜眼反應、運動反應、語言反應 意識障礙進程:動態(tài)觀察 生命體征及瞳孔變化 意識障礙對人體功能性健康形態(tài)的影響,第十八節(jié) 意識障礙,四、護理評估要點 伴隨癥狀-對病因定性至關重要 伴發(fā)熱 發(fā)熱后意識障礙-感染 反之-腦出血 伴呼吸緩慢 呼吸中樞受抑制-中毒 伴瞳孔散大或縮小 散大-癲癇 縮小-中毒 伴心動過緩 顱內(nèi)高壓 伴高血壓 高血壓腦病 伴低血壓 休克 伴腦膜刺激征 腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,第十八節(jié) 意識障礙,四、護理評估要點 鑒別-閉鎖綜合癥 皮質(zhì)受損,致腦橋及以下腦神經(jīng)均癱瘓 幾乎全部運動功能喪失,不能講話吞咽 可自主睜眼或眼球垂直活動,看似昏迷實為清醒 確定腦死亡標準 所有腦功能不可逆終止 輸入無反應、腦干反射、呼吸反射缺失,第十八節(jié) 意識障礙,五、相關護理診斷 急性意識障礙:與腦出血有關;與肝性腦病有關。 清

7、理呼吸道無效:與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關。 有誤吸的危險:與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關。 口腔黏膜改變:與意識障礙所致吞咽反射減弱或消失有關。 完全性尿失禁:與意識障礙所致排尿失控有關。,第十八節(jié) 意識障礙,排便失禁:與意識障礙所致排便失控有關。 有外傷的危險:與意識障礙所致躁動不安有關。 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量:與意識障礙不能正常進食有關。 有皮膚完整性受損的危險:與意識障礙所致自主運動消失有關;與意識障礙所致排便、排尿失禁有關。 有感染的危險:與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關。,第十九節(jié) 暈厥,一、定義 暈厥(昏厥) 是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)。 表現(xiàn)為發(fā)作性短暫意識喪失伴姿勢性張力喪失綜合征。,第十九節(jié) 暈厥,二、病因與發(fā)病機制 基本病因:大腦一時性廣泛性血供不足。 分類 血管舒縮障礙 血管神經(jīng)性、體位性、排尿咳嗽性 心源性暈厥 心搏停止5-10秒 腦源性暈厥 血液成分異常 低血糖、重度貧血、高原暈厥、換氣過度,第十九節(jié) 暈厥,三、臨床表現(xiàn) 血管神經(jīng)性: 年輕體弱;發(fā)作前惡心、肢體無力;由疼痛或感情因素引起,發(fā)作時

8、面色蒼白,心動過緩;較快恢復。 心源性: 發(fā)作前胸痛、心悸;發(fā)作時面色蒼白,可有心律不齊;發(fā)作后恢復時間取決于血流灌注不足的持續(xù)時間。,第十九節(jié) 暈厥,臨床特點 典型者分三期 1.發(fā)作前期:前驅癥狀-頭暈目眩,視物模糊,持續(xù)10秒至1分鐘 2.發(fā)作期:眼前發(fā)黑,意識喪失,跌倒,血壓下降,瞳孔散大,尿失禁 3.發(fā)作后期:平臥后意識迅速恢復,頭暈無力,休息后緩解,癲癇發(fā)作與暈厥鑒別,臨床特征 癲癇發(fā)作 暈厥 先兆癥狀 無或短 可較長 與體位關系 無關 常站立時 皮膚 青紫或正常 蒼白 肢體抽動尿失禁舌咬傷 常見 少見 發(fā)作后意識模糊 常見 無或少 心血管異常 無 常有 發(fā)作時腦電圖 常異常 罕見異常 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 可有 無,第十九節(jié) 暈厥,四、護理評估要點 相關病史及誘因 暈厥發(fā)作時的表現(xiàn) 伴隨癥狀 面色蒼白、冷汗乏力-血管神經(jīng)性、低血糖性暈厥 發(fā)紺、呼吸困難-心源性 頭痛、嘔吐-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,第十九節(jié) 暈厥,五、相關護理診斷 意識改變:與一過性腦供血不足、網(wǎng)狀結構抑制有關。 潛在外傷:與短暫突發(fā)意識障礙跌倒有關。,小結,掌握:抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的護理評估要點與相關護理診斷。 熟悉:抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的定義與臨床表現(xiàn) 了解:抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的病因與發(fā)病機制,思考題,意識障礙患者有哪些護理評估和診斷?,Thank you!,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營:網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務對待每一位客戶,做到讓客戶滿意!,致力于數(shù)據(jù)挖掘,合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面,打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,

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