1、第三章 常見癥狀評估,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的護(hù)理評估要點(diǎn)與相關(guān)護(hù)理診斷。 熟悉：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的定義與臨床表現(xiàn) 了解：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的病因與發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)系統(tǒng),神 經(jīng) 系 統(tǒng),周圍神經(jīng)系統(tǒng) PNS,中樞神經(jīng)系統(tǒng) CNS,腦神經(jīng):由腦發(fā)出的神經(jīng),脊神經(jīng):由脊髓發(fā)出的神經(jīng),自主神經(jīng):分布于內(nèi)臟，平滑肌、腺體的神經(jīng),腦(大腦/間腦/腦干/小腦),脊髓,軀 體 神 經(jīng),內(nèi)臟神經(jīng),神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)元（neuron） 神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)單位 具有接受刺激和傳導(dǎo)興奮的功能。,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,一、定義 抽搐 是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。 驚厥 當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)稱驚厥，其表現(xiàn)的抽搐常為全身性、對稱性，可伴有或不伴有意識喪失。,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,二、病因與發(fā)病機(jī)制 發(fā)生機(jī)制尚未明了，根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號來源不同，可分為兩種情況： 1.大腦功能障礙 癲癇 2.非大腦功能障礙 破傷風(fēng)，低血鈣 病因：特發(fā)性、癥狀性（腦部疾病、全身性疾病、神經(jīng)官能癥）,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,三

2、、臨床表現(xiàn) 全身性抽搐：全身骨骼肌痙攣。典型者為癲癇大發(fā)作。 局限性抽搐：身體某一局部肌肉收縮。多見于口角、眼瞼、手足 跌傷，舌咬傷，便尿失禁，意識障礙，窒息,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,四、護(hù)理評估要點(diǎn) 相關(guān)病史與誘因 發(fā)作程度 伴隨癥狀 發(fā)熱-小兒急性感染 血壓增高-高血壓病、腎炎 腦膜刺激征-腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 抽搐、驚厥對人體功能性健康形態(tài)的影響,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,五、相關(guān)護(hù)理診斷 完全性尿失禁：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關(guān)。 排便失禁：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關(guān)。 有窒息的危險(xiǎn)：與抽搐、驚厥伴意識障礙所致呼吸道分泌物誤吸有關(guān)；與抽搐、驚厥發(fā)作所致舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)。 個(gè)人/家庭應(yīng)對無效：與無能力處理突發(fā)抽搐與驚厥有關(guān)。,第十七節(jié) 眩暈,一、定義 眩暈： 是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識障礙。 對自身平衡覺和空間位像覺的自我感知錯(cuò)誤 主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起。,第十七節(jié) 眩暈,解剖學(xué)基礎(chǔ)：前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路 耳內(nèi)半規(guī)管、壺腹等 內(nèi)耳

3、前庭N節(jié)、前庭N、入顱 腦橋 小腦 調(diào)節(jié)眼球位置及頸肌活動(dòng),第十七節(jié) 眩暈,二、病因與發(fā)病機(jī)制 耳源性眩暈、腦性眩暈、全身疾病 系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變引起，伴眼球震顫、平衡及聽力障礙 周圍性眩暈：前庭感受器、內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段 中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、小腦前庭代表區(qū)等 非系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)病變引起的。頭暈眼花，站立不穩(wěn)，無眼震及惡心嘔吐。,第十七節(jié) 眩暈,三、臨床表現(xiàn) 梅尼埃病：發(fā)作性眩暈、耳鳴、眼球振顫、復(fù)發(fā) 迷路炎：鼓膜穿孔 暈動(dòng)病：暈船，暈車，伴惡心嘔吐等,周圍性、中樞性眩暈的區(qū)別,周圍性眩暈 短(數(shù)分/小時(shí)/天) 頭位體位改變可加重，閉目不減輕 水平或旋轉(zhuǎn)性 伴惡心嘔吐 有 無,中樞性眩暈 長(數(shù)周/月/年) 與頭位體位改變無關(guān)，閉目減輕 眼震粗大、持續(xù) 不明顯 無 可有，如頭痛，顱內(nèi)壓增高等,臨床特征 持續(xù)時(shí)間 發(fā)作與體位關(guān)系 眼球震顫 自主神經(jīng)癥狀 耳鳴聽力下降 腦損害表現(xiàn),第十七節(jié) 眩暈,四、護(hù)理評估要點(diǎn) 相關(guān)病史與誘因 眩暈的特點(diǎn) 頭暈：頭重腳輕、站立行走不穩(wěn)、無自身或外界物體運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)感 伴隨癥狀 惡心、嘔吐-梅尼埃病、暈動(dòng)病 共濟(jì)失調(diào)-小腦病

4、變 眼球震顫-梅尼埃病、腦干病變,第十七節(jié) 眩暈,五、相關(guān)護(hù)理診斷 感知改變（運(yùn)動(dòng)、視、聽）：與前庭或小腦功能障礙有關(guān)。 惡心、嘔吐：與前庭功能障礙有關(guān)。, 第十八節(jié) 意識障礙,一、定義 意識 是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力。 意識內(nèi)容 定向力，感知力，注意力，記憶力、思維、情感和行為等。,第十八節(jié) 意識障礙,一、定義 意識障礙 是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)。 嚴(yán)重者表現(xiàn)為昏迷。,二、病因與發(fā)病機(jī)制 意識的維持 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 雙側(cè)大腦半球功能正常 病因 感染性： 顱內(nèi)、全身感染 非感染性： 顱內(nèi)非感染性疾病、內(nèi)分泌代謝障礙、心血管疾病、外源性中毒、物理或缺氧性損害、水電解質(zhì)平衡紊亂,第十八節(jié) 意識障礙,三、臨床表現(xiàn) 嗜睡（somnolence） 意識模糊（confusion） 譫妄（delirium） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）,第十八節(jié) 意識障礙,嗜睡（somnolence）： 程度最輕 病理性倦睡，持續(xù)睡眠 可被喚醒，醒后可正確回答問題和作出各種反應(yīng) 刺激停止后很快又入睡。,第十

5、八節(jié) 意識障礙,意識模糊（confusion）： 程度深于嗜睡 能保持簡單的精神活動(dòng) 時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向能力發(fā)生障礙,第十八節(jié) 意識障礙,譫妄（delirium）： 以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。 表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂等。 見于急性感染高熱期、某些藥物中毒、代謝障礙或循環(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,第十八節(jié) 意識障礙,昏睡（stupor）： 接近不省人事、 不易喚醒，強(qiáng)烈刺激下可醒，但很快入睡 醒時(shí)回答問題模糊或答非所問,第十八節(jié) 意識障礙,昏迷（coma）： 最嚴(yán)重的意識障礙。 意識持續(xù)中斷或完全喪失，任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒。 分輕、中、重三度。,第十八節(jié) 意識障礙,輕度昏迷：對疼痛有刺激，反射存在，眼球可轉(zhuǎn)動(dòng) 中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng) 重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn),昏迷三階段,意識障礙分級及鑒別要點(diǎn),分級 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 對疼痛的反應(yīng) +明顯 +遲鈍 + 重刺激可有 - 喚醒反應(yīng) +

6、遲鈍 +大聲呼喚 - - - 無意識自發(fā)動(dòng)作 + + 可有 很少 - 腱反射 + + + - - 光反射 + + + 遲鈍 - 生命體征 穩(wěn)定 穩(wěn)定 無變化 輕度變化 顯著變化,第十八節(jié) 意識障礙,四、護(hù)理評估要點(diǎn) 相關(guān)病史與誘因 意識障礙程度 Glasgow昏迷評分表 睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng) 意識障礙進(jìn)程：動(dòng)態(tài)觀察 生命體征及瞳孔變化 意識障礙對人體功能性健康形態(tài)的影響,第十八節(jié) 意識障礙,四、護(hù)理評估要點(diǎn) 伴隨癥狀-對病因定性至關(guān)重要 伴發(fā)熱 發(fā)熱后意識障礙-感染 反之-腦出血 伴呼吸緩慢 呼吸中樞受抑制-中毒 伴瞳孔散大或縮小 散大-癲癇 縮小-中毒 伴心動(dòng)過緩 顱內(nèi)高壓 伴高血壓 高血壓腦病 伴低血壓 休克 伴腦膜刺激征 腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血,第十八節(jié) 意識障礙,四、護(hù)理評估要點(diǎn) 鑒別-閉鎖綜合癥 皮質(zhì)受損，致腦橋及以下腦神經(jīng)均癱瘓 幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，不能講話吞咽 可自主睜眼或眼球垂直活動(dòng)，看似昏迷實(shí)為清醒 確定腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 所有腦功能不可逆終止 輸入無反應(yīng)、腦干反射、呼吸反射缺失,第十八節(jié) 意識障礙,五、相關(guān)護(hù)理診斷 急性意識障礙：與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)。 清

7、理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。 有誤吸的危險(xiǎn)：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。 口腔黏膜改變：與意識障礙所致吞咽反射減弱或消失有關(guān)。 完全性尿失禁：與意識障礙所致排尿失控有關(guān)。,第十八節(jié) 意識障礙,排便失禁：與意識障礙所致排便失控有關(guān)。 有外傷的危險(xiǎn)：與意識障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與意識障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識障礙所致自主運(yùn)動(dòng)消失有關(guān)；與意識障礙所致排便、排尿失禁有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn)：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。,第十九節(jié) 暈厥,一、定義 暈厥（昏厥） 是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)。 表現(xiàn)為發(fā)作性短暫意識喪失伴姿勢性張力喪失綜合征。,第十九節(jié) 暈厥,二、病因與發(fā)病機(jī)制 基本病因：大腦一時(shí)性廣泛性血供不足。 分類 血管舒縮障礙 血管神經(jīng)性、體位性、排尿咳嗽性 心源性暈厥 心搏停止5-10秒 腦源性暈厥 血液成分異常 低血糖、重度貧血、高原暈厥、換氣過度,第十九節(jié) 暈厥,三、臨床表現(xiàn) 血管神經(jīng)性： 年輕體弱；發(fā)作前惡心、肢體無力；由疼痛或感情因素引起，發(fā)作時(shí)

8、面色蒼白，心動(dòng)過緩；較快恢復(fù)。 心源性： 發(fā)作前胸痛、心悸；發(fā)作時(shí)面色蒼白，可有心律不齊；發(fā)作后恢復(fù)時(shí)間取決于血流灌注不足的持續(xù)時(shí)間。,第十九節(jié) 暈厥,臨床特點(diǎn) 典型者分三期 1.發(fā)作前期：前驅(qū)癥狀-頭暈?zāi)垦?，視物模糊，持續(xù)10秒至1分鐘 2.發(fā)作期：眼前發(fā)黑，意識喪失，跌倒，血壓下降，瞳孔散大，尿失禁 3.發(fā)作后期：平臥后意識迅速恢復(fù)，頭暈無力，休息后緩解,癲癇發(fā)作與暈厥鑒別,臨床特征 癲癇發(fā)作 暈厥 先兆癥狀 無或短 可較長 與體位關(guān)系 無關(guān) 常站立時(shí) 皮膚 青紫或正常 蒼白 肢體抽動(dòng)尿失禁舌咬傷 常見 少見 發(fā)作后意識模糊 常見 無或少 心血管異常 無 常有 發(fā)作時(shí)腦電圖 常異常 罕見異常 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 可有 無,第十九節(jié) 暈厥,四、護(hù)理評估要點(diǎn) 相關(guān)病史及誘因 暈厥發(fā)作時(shí)的表現(xiàn) 伴隨癥狀 面色蒼白、冷汗乏力-血管神經(jīng)性、低血糖性暈厥 發(fā)紺、呼吸困難-心源性 頭痛、嘔吐-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,第十九節(jié) 暈厥,五、相關(guān)護(hù)理診斷 意識改變：與一過性腦供血不足、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制有關(guān)。 潛在外傷：與短暫突發(fā)意識障礙跌倒有關(guān)。,小結(jié),掌握：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的護(hù)理評估要點(diǎn)與相關(guān)護(hù)理診斷。 熟悉：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的定義與臨床表現(xiàn) 了解：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥的病因與發(fā)病機(jī)制,思考題,意識障礙患者有哪些護(hù)理評估和診斷？,Thank you!,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,

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