“肥胖”是一種多因素疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及生物學(xué)因素、心理社會因素、社會經(jīng)濟(jì)因素、環(huán)境因素等，其導(dǎo)致不良健康后果的途徑和機(jī)制也存在明顯的異質(zhì)性1。2013 年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)院/肥胖協(xié)會（AHA/ACC/TOS）發(fā)布了《成人超重和肥胖管理指南》，使用世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)將“超重”定義為體重指數(shù)（BMI）≥25同時< 30 kg/m2的體重，將“肥胖”定義為BMI≥30 kg/m2 2。許多亞洲國家的肥胖標(biāo)準(zhǔn)卻不盡相同，在中國，超重的分界點(diǎn)為BMI≥24 kg/m2，肥胖的分界點(diǎn)為BMI≥28 kg/m2 3。

另外，全球疾病負(fù)擔(dān)協(xié)會（GBD）統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)也“令人驚心”。據(jù)估計(jì)，全球約有6.037億成年人患有肥胖癥，同時，在1980-2015 年期間，全球共73 個國家的肥胖患病率翻了一番，剩下的多數(shù)國家的肥胖患病率也在持續(xù)上升4。此外，GBD的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，BMI升高所產(chǎn)生疾病負(fù)擔(dān)也有所增加，2015 年BMI升高導(dǎo)致400萬人死亡，其中超過三分之二是由心血管疾病引起的，甚至在調(diào)整了吸煙和健康不良因素后結(jié)果依舊如此驚人5。此外，在肥胖人群中，與BMI相關(guān)的死亡（約41%）以及與BMI相關(guān)的殘疾調(diào)整生命年（約34%）都有很大比例是心血管疾病引起的5。

圖1: 根據(jù)社會人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指數(shù)（SDI），全球范圍內(nèi)的肥胖癥患病率5

2021年4月，美國心臟協(xié)會（AHA）就肥胖癥在心血管疾病中的作用發(fā)表了最新科學(xué)聲明，著重闡述了肥胖對動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、心律失常的影響，特別關(guān)注了是心源性猝死和心房顫動的病理生理、診斷、治療和臨床結(jié)局。

圖2: Obesity and Cardiovascular Disease：A Scientific Statement From the American Heart Association6

“腰圍指數(shù)”將是未來肥胖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

該聲明指出，整體肥胖雖然與“肚腩贅肉”之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，但是，有些人可能被歸類為整體肥胖，卻不存在腹部肥胖。該聲明主要作者認(rèn)為：“我們現(xiàn)在可以真正把腰圍看作是我們臨床實(shí)踐中的一個重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。我們想讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)明白，這是應(yīng)該測量的，而且應(yīng)該長期跟蹤。根據(jù)過去15年的數(shù)據(jù)，無論BMI如何，腰圍和腹部肥胖都與較高的心血管風(fēng)險有關(guān)。”

通俗來講，如果你腰粗肚子大，即使體重不超標(biāo)，那么也是肥胖；如果你腰細(xì)肚子小，那么即使體重超標(biāo)，那么健康風(fēng)險也不大，許多“肌肉男”就是這個情況。因此，該聲明認(rèn)為，對于肥胖的評估指標(biāo)，雖然腰圍是評估腹部肥胖的主要指標(biāo)，但是考慮到體格大小，腰圍/身高作為肥胖的指標(biāo)，可能是一個更好的預(yù)測心血管疾病的指標(biāo)。

在中國也是如此，2019年發(fā)布在JAHA雜志上的PURE‐China研究比較4萬余我國受試者的體型指標(biāo)和5個常用肥胖相關(guān)的人體測量指標(biāo)（包括BMI、腰圍、臀圍、腰臀比和腰圍身高比）對CVD及其危險因素的預(yù)測價值7。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有模型中，各項(xiàng)測量指標(biāo)與心臟代謝危險因素以及CVD呈正相關(guān)（P＜0.001）。這些指標(biāo)中，腰圍身高比預(yù)測血脂異常（曲線下面積AUC 0.646，敏感性65%，特異性44%）、高血糖（AUC 0.595，敏感性60%，特異性45%）、CVD的效果（AUC 0.619，敏感性59%，特異性41%）明顯較佳；腰圍對于血壓異常的預(yù)測效果最好（AUC 0.671，敏感性 66%，特異性40%）8。

基于近年來的臨床研究證據(jù)，該聲明建議，將腰圍（WC）作為衡量肚腩贅肉的指標(biāo)，在另一層面提供了衡量身體成分的指標(biāo)。同時，在臨床評估中建議將WC 測量與 BMI一起用于評估患者的肥胖水平。

肥胖人群出現(xiàn)動脈粥樣硬化及冠心病的風(fēng)險極高

肥胖人群常見的冠狀動脈疾病包括動脈粥樣硬化與冠心病。

生理學(xué)上，動脈粥樣硬化的過程始于兒童時期，巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞攝入膽固醇酯并沉積在血管壁上，從而導(dǎo)致動脈內(nèi)膜增厚。而肥胖通過幾種不同的病生機(jī)制，加速早期動脈粥樣硬化的過程，其中包括胰島素抵抗和炎癥。肥胖癥患者常出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，主要是由炎癥和氧化應(yīng)激環(huán)境中NO的生物利用度降低引起的，這也是動脈粥樣硬化進(jìn)展的基礎(chǔ)。簡而言之，肥胖是的機(jī)體的生理環(huán)境趨向于“污染”，從而誘使冠脈功能障礙，從而出現(xiàn)動脈粥樣硬化。

一些前瞻性的流行病學(xué)研究表明，肥胖與發(fā)生冠狀動脈疾病的高風(fēng)險相關(guān)。有研究對超過18000例冠心病事件進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖范圍的 BMI 與冠心病風(fēng)險增加有關(guān)9。具有重要臨床意義的是，在不同 BMI 水平上，WC 和 腰臀比（WHR）都與較高的冠心病和心血管死亡風(fēng)險相關(guān)，包括 BMI 評估正常的人群10。有學(xué)者認(rèn)為，代謝癥候群患者的脂肪細(xì)胞因子的產(chǎn)生、氧化應(yīng)激和高凝固性血流動力學(xué)狀態(tài)，都與冠心病的發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)，這不僅僅是常規(guī)測量的心血管危險因素所能解釋的。

肥胖將導(dǎo)致心力衰竭和心律失常，“減重”是關(guān)鍵治療措施

過度肥胖可直接通過對心肌和血管系統(tǒng)的影響，以及間接通過肥胖相關(guān)合并癥促進(jìn)心臟功能的改變。過度脂肪組織積累導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，其中包括血容量增加和心輸出量增加、系統(tǒng)血管阻力降低等。過度肥胖還導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)活化而導(dǎo)致血壓升高。有研究探索了射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者的心室結(jié)構(gòu)，結(jié)果表明，與對照組相比，合并肥胖和無肥胖的 HFpEF 患者的心臟表型不盡相同，肥胖合并HFpEF 患者出現(xiàn)同心室重構(gòu)、右心室擴(kuò)張和右心室功能不全比例更大。另外，肥胖合并 HFpEF 組的運(yùn)動能力明顯低于未肥胖組以及健康對照組。這是首次證明 HFpEF 在肥胖情況下具有明顯的病理生理學(xué)改變的研究之一11。

圖3: . 肥胖合并心力衰竭的病理生理學(xué)

也有令人信服的證據(jù)支持過量脂肪增加心律失常風(fēng)險，特別是心源性猝死和房顫。研究表明，BMI每增加5個單位，心源性猝死就會增加16%，肥胖已被確定為心源性猝死最常見的非缺血性病因。這種潛在關(guān)聯(lián)機(jī)制可能包括肥胖對左心室肥厚、QT間期延長、室性早搏和自主神經(jīng)失調(diào)等多方面的影響。考慮到心源性猝死占所有心血管疾病死亡的一半，控制肥胖對公共健康負(fù)擔(dān)具有重要意義。

數(shù)據(jù)估計(jì)，肥胖癥引起的病例可能占了所有房顫的1/5，BMI每增加5個單位，發(fā)生房顫的風(fēng)險增加約29%。臨床試驗(yàn)證明，大幅減輕體重可能有助于抑制房顫，5年長期隨訪證明減肥獲益可持續(xù)，減重≥10%的人擺脫AF的可能性增加近6倍。聲明強(qiáng)調(diào)，除了控制心率、心律以及適當(dāng)?shù)目鼓委?，“減重”是房顫管理的重要第四支柱。

圖4: 肥胖合并心律失常的病理生理學(xué)

肥胖被認(rèn)為是一種異質(zhì)性疾病，該聲明強(qiáng)調(diào)，相同BMI的個體可能具有不同的代謝和心血管疾病風(fēng)險特征。因此，肥胖相關(guān)的心血管并發(fā)癥的易感性并不僅僅是由總體脂肪量介導(dǎo)的，而主要取決于區(qū)域性體脂分布的個體差異，這種差異將對心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生負(fù)面影響。

該聲明指出，控制體重的藥物治療在控制心血管風(fēng)險方面存在一定的有效性，但支藥物療法的證據(jù)好壞參半。Look AHEAD試驗(yàn)（針對糖尿病患者的健康行動）在經(jīng)過近十年的強(qiáng)化減肥干預(yù)后，未能顯示出重大不良心臟事件或CV死亡率的顯著降低。需要注意的是，許多學(xué)者認(rèn)為，目前臨床上在針對糖尿病和心力衰竭的新療法（如SGLT2抑制劑和GLP-1激動劑）或可用于治療肥胖癥。

最后，該聲明表示，隨著肥胖患病率的增加，有必要全面評估肥胖相關(guān)心臟功能障礙的機(jī)制。此外，重度肥胖青年患者比例急劇增加，目前急需采取更多的上游干預(yù)措施，對肥胖進(jìn)行初級預(yù)防。

參考資料：

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9.    Bogers, R.P., et al. Association of overweight with increased risk of coronary heart disease partly independent of blood pressure and cholesterol levels: a meta-analysis of 21 cohort studies including more than 300 000 persons. Arch Intern Med 167, 1720-1728 (2007).

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11.   Obokata, M., Reddy, Y.N.V., Pislaru, S.V., Melenovsky, V. & Borlaug, B.A. Evidence Supporting the Existence of a Distinct Obese Phenotype of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation 136, 6-19 (2017).

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