與其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不同，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，不僅與保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展相呼應(yīng)，更與醫(yī)療領(lǐng)域的任何變革息息相關(guān)，尤其是近年來(lái)，隨著多層次醫(yī)療保障體系改革不斷推進(jìn)，商業(yè)保險(xiǎn)扮演著重要的角色，醫(yī)、藥、險(xiǎn)三方的聯(lián)動(dòng)也越來(lái)越緊密。

7月23日，國(guó)家醫(yī)保局公布了醫(yī)保支付方式改革的最新方案即《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案》，對(duì)疾病分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。作為國(guó)家醫(yī)保部門(mén)重點(diǎn)推動(dòng)的一項(xiàng)重要改革，2.0版本的改革新方案具體改了什么？誰(shuí)喜誰(shuí)憂？又將對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生何種影響？《金融時(shí)報(bào)》近日就此進(jìn)行了調(diào)查采訪。

改的究竟是啥

我們看病就醫(yī)，費(fèi)用主要由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入約60%由醫(yī)?；鹬Ц?。醫(yī)?；鹬饕獮橹委熯^(guò)程付費(fèi)，還是為治療結(jié)果付費(fèi)，會(huì)對(duì)診療行為、醫(yī)療費(fèi)用、資源配置等產(chǎn)生重要影響。而這恰恰是這一輪醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，2019年開(kāi)始的以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，就是將過(guò)去醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主改革為“按病種付費(fèi)”為主。記者了解到，自2019年起，國(guó)家醫(yī)保局陸續(xù)發(fā)布了DRG分組1.0版、1.1版和DIP病組庫(kù)1.0版。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，傳統(tǒng)上，醫(yī)?；鸩扇　鞍错?xiàng)目”的方式，先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的范圍和報(bào)銷比例，再將應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷部分的費(fèi)用直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種方式實(shí)際上是為治療過(guò)程中消耗的各個(gè)項(xiàng)目付費(fèi)，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單便捷，醫(yī)生開(kāi)什么處方、要求患者做什么檢查，醫(yī)保按照規(guī)定的比例支付報(bào)銷即可。但缺點(diǎn)同樣明顯，其中最主要的缺點(diǎn)就是誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、“過(guò)度醫(yī)療”屢禁不絕、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有充分體現(xiàn)、患者權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩y以得到保證。也由此引發(fā)了醫(yī)生“一手拿手術(shù)刀，一手拿計(jì)算器”的風(fēng)險(xiǎn)。

“新版分組的發(fā)布標(biāo)志著醫(yī)保支付方式在科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化方面又邁上了一個(gè)新的臺(tái)階?！睋?jù)國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇介紹，2.0版DRG/DIP付費(fèi)方案分組更加細(xì)化精準(zhǔn)。首先從數(shù)量上看，2.0版本的DRG（病組）分組有409個(gè)核心分組，比原來(lái)多了33組，細(xì)分組比原來(lái)也多了6組。也就是說(shuō)，DRG（病組）的分組更加細(xì)化了。其次，2.0版本分組的調(diào)整，在調(diào)整的重點(diǎn)上高度關(guān)注了之前臨床反應(yīng)比較強(qiáng)烈的重癥、血液、腫瘤這些重點(diǎn)學(xué)科。

“建立并完善特例單議的目的就是為了讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人時(shí)無(wú)后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者?！眹?guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，希望不因費(fèi)用影響病人救治。而對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，此輪醫(yī)保支付方式的改革也在推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。

對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)有何影響

DRG/DIP支付方式改革的推進(jìn)，使得醫(yī)、藥、險(xiǎn)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)融合發(fā)展，改革不僅對(duì)醫(yī)、藥行業(yè)產(chǎn)生重大影響，亦需要商業(yè)保險(xiǎn)公司適應(yīng)新的支付模式，探索如何滿足新模式產(chǎn)生的新保障需求。

業(yè)內(nèi)專家表示，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)背后折射的是民眾對(duì)支付補(bǔ)充和醫(yī)療服務(wù)的巨大需求。DRG和DIP支付方式皆以節(jié)約醫(yī)療成本為導(dǎo)向，治療費(fèi)用也更加標(biāo)準(zhǔn)。因此，將有更多民眾希望通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)彌補(bǔ)其健康保障。從支付端來(lái)看，健康險(xiǎn)目前與醫(yī)保匹配度和醫(yī)療服務(wù)的融合度還存在較大空間。

“國(guó)家醫(yī)保局推行的醫(yī)保支付方式改革，尤其是DRG和DIP等新型支付模式，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生的影響是比較明顯的?！笔锥冀?jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中對(duì)《金融時(shí)報(bào)》記者表示，首先，DRG和DIP旨在控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，通過(guò)打包支付和預(yù)算約束促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。基本醫(yī)保支出得到基本確定的控制自然會(huì)明顯降低那些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付，幫助保險(xiǎn)公司更好地控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的成本。

其次，由于基本醫(yī)療支付方式將會(huì)有效控制基本醫(yī)保和患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，也會(huì)必然明顯降低民眾對(duì)傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求意愿，影響保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)的發(fā)展?！爱?dāng)然，這一方面會(huì)促使保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)更多與醫(yī)保支付方式相協(xié)調(diào)的產(chǎn)品和服務(wù)，另一方面可以嘗試為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品，幫助他們有效控制醫(yī)療成本?！崩钗闹姓f(shuō)。

有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士就表示，醫(yī)保支付方式改革可以促使商業(yè)保險(xiǎn)公司探索業(yè)務(wù)模式轉(zhuǎn)型與創(chuàng)新。通過(guò)對(duì)參?？蛻籼峁┚哂嗅槍?duì)性的健康管理服務(wù)，預(yù)防或延緩疾病的發(fā)生，有助于緩解醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。據(jù)介紹，實(shí)踐中，商業(yè)保險(xiǎn)公司不僅匹配醫(yī)保設(shè)計(jì)多層次保障和醫(yī)療健康服務(wù)，還可以匹配主體醫(yī)院提供多元化醫(yī)療健康服務(wù)，并通過(guò)商業(yè)化的服務(wù)能力，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力進(jìn)行有效融合，為用戶提供全生命周期的健康管理服務(wù)。

李文中也認(rèn)為，基本醫(yī)療支付方式改革積累的經(jīng)驗(yàn)未來(lái)也可以復(fù)制和拓展到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)上，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司改革商保產(chǎn)品中支付模式，以適應(yīng)市場(chǎng)和政策的變化?；踞t(yī)療支付方式改革會(huì)使醫(yī)療費(fèi)用支付數(shù)據(jù)更加透明、可靠。隨著今后保險(xiǎn)公司共享基本醫(yī)保數(shù)據(jù)的障礙逐步消除，這將有助于保險(xiǎn)公司利用這些數(shù)據(jù)為商業(yè)健康保險(xiǎn)精準(zhǔn)定價(jià)。

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