首頁(yè) 資訊鎂信健康王潤(rùn)東：發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)多元支付價(jià)值深入推進(jìn)藥險(xiǎn)融合高質(zhì)量發(fā)展

鎂信健康王潤(rùn)東：發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)多元支付價(jià)值深入推進(jìn)藥險(xiǎn)融合高質(zhì)量發(fā)展

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月27日 21:26

專題：保險(xiǎn)新篇章：高質(zhì)量發(fā)展之路

中央金融工作會(huì)議指出，要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養(yǎng)老金融、數(shù)字金融“五篇大文章”，為推進(jìn)金融高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。有鑒于此，新浪財(cái)經(jīng)年度策劃《金融新篇章》特別推出《保險(xiǎn)新篇章：高質(zhì)量發(fā)展之路》系列訪談欄目，深度對(duì)話險(xiǎn)企高管，探索行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展之路。

　　近年來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)入發(fā)展瓶頸期，行業(yè)轉(zhuǎn)型態(tài)勢(shì)不斷深化。與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局DRG/DIP付費(fèi)方式改革，居民健康、養(yǎng)老需求日趨旺盛，也為行業(yè)帶來(lái)新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。商業(yè)健康險(xiǎn)如何面對(duì)市場(chǎng)考驗(yàn)，進(jìn)一步推動(dòng)保險(xiǎn)與醫(yī)療深度融合？本期《保險(xiǎn)新篇章》對(duì)話鎂信健康總裁王潤(rùn)東。

　　面對(duì)當(dāng)前市場(chǎng)環(huán)境，王潤(rùn)東指出，隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，老年人口的醫(yī)療需求顯著增長(zhǎng)。在社會(huì)背景、醫(yī)藥行業(yè)與保險(xiǎn)行業(yè)自身等多層因素的影響疊加之下，商業(yè)健康險(xiǎn)需進(jìn)一步發(fā)揮補(bǔ)充保障功能，在滿足多層次的醫(yī)療保障需求方面提供更多元化的選擇。

　　醫(yī)藥市場(chǎng)創(chuàng)新需要保險(xiǎn)服務(wù)保駕護(hù)航，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。正如王潤(rùn)東所說(shuō)：“創(chuàng)新藥械需要增強(qiáng)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)力，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也急需緩解。在這條‘生命線’上，商業(yè)保險(xiǎn)具備的風(fēng)險(xiǎn)保障功能的價(jià)值不容或缺，藥險(xiǎn)融合的高質(zhì)量發(fā)展逐漸成為行業(yè)共識(shí)?！V信健康在成立之初就致力于成為保險(xiǎn)與醫(yī)藥行業(yè)的‘修橋人’，捕捉市場(chǎng)上醫(yī)療保障的缺口，用創(chuàng)新的保障方案，努力打通保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)之間的壁壘，最終為老百姓提供更全面、更優(yōu)質(zhì)、更可及的醫(yī)療保障服務(wù)?！?/p>

　　與此同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展也離不開(kāi)國(guó)家政策指引。王潤(rùn)東強(qiáng)調(diào)道，中央金融工作會(huì)議提出做好金融“五篇大文章”，為保險(xiǎn)及大健康產(chǎn)業(yè)在新時(shí)代的高質(zhì)量發(fā)展提供了根本遵循與行動(dòng)指南。鎂信健康貫徹落實(shí)中央金融工作會(huì)議精神，積極探索保險(xiǎn)科技深水區(qū)，以新氣象新作為做好“五篇大文章”，為推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、推進(jìn)“健康中國(guó)2030”建設(shè)貢獻(xiàn)力量。

　　展望未來(lái)，王潤(rùn)東對(duì)藥險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)進(jìn)一步融合發(fā)展作出期許：“未來(lái)的商業(yè)健康險(xiǎn)可以更緊密地跟隨醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，開(kāi)發(fā)出更能填補(bǔ)醫(yī)?？瞻?、滿足多層次需求的產(chǎn)品，促進(jìn)創(chuàng)新藥械的可及與先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的保障，推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)的深度融合?！?/p>

建立多層次的醫(yī)療保障體系

滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求

　　近年來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)在經(jīng)歷了快速發(fā)展時(shí)期后，面臨著增速放緩、產(chǎn)品同質(zhì)化、合規(guī)問(wèn)題等困境，內(nèi)外部市場(chǎng)環(huán)境的變化也為行業(yè)帶來(lái)新考驗(yàn)，商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)亟需進(jìn)一步深度轉(zhuǎn)型。

　　對(duì)于當(dāng)前市場(chǎng)環(huán)境，王潤(rùn)東分別從社會(huì)背景、醫(yī)藥行業(yè)、保險(xiǎn)行業(yè)三方面進(jìn)行了詳細(xì)闡釋：

　　從社會(huì)背景來(lái)看，近年來(lái)，我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化的加速發(fā)展期。隨著老年人口比例的持續(xù)增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求急劇增加，直接驅(qū)動(dòng)了整體醫(yī)療費(fèi)用的迅速攀升。這一人口結(jié)構(gòu)的深刻變革也對(duì)基本醫(yī)保體系高效、可持續(xù)的運(yùn)營(yíng)提出了更高的要求。在此背景之下，國(guó)家醫(yī)保局DRG/DIP付費(fèi)方式改革應(yīng)運(yùn)而生，通過(guò)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、縮短患者平均住院日來(lái)節(jié)省就醫(yī)費(fèi)用和時(shí)間成本，確保醫(yī)保覆蓋的廣泛性與有效性，為提升醫(yī)保基金的支付效率提供了很好的解決方案。另一方面，伴隨中國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的高速發(fā)展，公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也在提高，多層次的健康保障需求逐漸凸顯。

　　從醫(yī)藥行業(yè)來(lái)看，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，一些先進(jìn)的藥品、療法不斷出現(xiàn)。這些創(chuàng)新藥械由于研發(fā)周期和成本投入相對(duì)較大，短期內(nèi)進(jìn)入醫(yī)保較為困難或者進(jìn)入醫(yī)保的定價(jià)比較保守，這部分藥械的可及性與可支付性問(wèn)題就需要商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)位作用。

　　從保險(xiǎn)行業(yè)自身來(lái)看，原來(lái)傳統(tǒng)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)保支付之后的費(fèi)用報(bào)銷，但在現(xiàn)行的醫(yī)療體系之下，對(duì)于更高層次的醫(yī)療需求在醫(yī)院內(nèi)可能受支付改革限制無(wú)法得到滿足從而被“擠壓”到了院外市場(chǎng)，間接影響百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的客戶獲得感。

　　與此同時(shí)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率常年穩(wěn)定在95%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已覆蓋了絕大多數(shù)人群，為廣大民眾提供了重要的醫(yī)療保障。近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，老年人口的醫(yī)療需求顯著增長(zhǎng)，也對(duì)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)營(yíng)提出了更高要求。

　　面對(duì)醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，商業(yè)健康險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充十分重要。王潤(rùn)東指出：“伴隨中國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，我國(guó)居民對(duì)健康醫(yī)療服務(wù)的需求日趨個(gè)性化、多樣化與差異化，尤其是部分中高收入家庭對(duì)高效且優(yōu)質(zhì)的健康醫(yī)療服務(wù)的需求逐年攀升，這種多層次的健康需求就需要由靈活性強(qiáng)、保障范圍廣的商業(yè)保險(xiǎn)填補(bǔ)?！?/p>

　　他表示，通過(guò)發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步豐富醫(yī)療保障體系的層次和內(nèi)容，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求。因此，國(guó)家近年來(lái)也是頻頻出臺(tái)各項(xiàng)文件政策，大力提倡要建立多層次的醫(yī)療保障體系。

　　“在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的過(guò)程中，保險(xiǎn)作為重要的資金來(lái)源，可以充分發(fā)揮補(bǔ)充層作用。一方面，商?？梢蕴峁└黜?xiàng)費(fèi)用補(bǔ)償，切實(shí)減輕患病人群、老年群體的醫(yī)療費(fèi)用支出；另一方面，在藥險(xiǎn)融合的行業(yè)大趨勢(shì)之下，商業(yè)保險(xiǎn)可以靈活定制涵蓋各類創(chuàng)新藥械的產(chǎn)品責(zé)任設(shè)計(jì)，幫助患者找到最合適的醫(yī)療資源，同時(shí)通過(guò)保險(xiǎn)特有的風(fēng)險(xiǎn)保障和支付角色的雙重價(jià)值幫助醫(yī)藥企業(yè)找到醫(yī)保之外的另一個(gè)重要的渠道，找到患者鋪展市場(chǎng)，獲得及時(shí)、高效、合理的創(chuàng)新回報(bào)，從而進(jìn)入‘高研發(fā)投入-高市場(chǎng)回報(bào)-高研發(fā)投入’的良性創(chuàng)新循環(huán)，加速新藥、好藥、特藥從實(shí)驗(yàn)室走向市場(chǎng)的進(jìn)程，為患者帶來(lái)更多希望和可能?！蓖鯘?rùn)東進(jìn)一步闡述道。

　　因此，如何做好商業(yè)健康險(xiǎn)是一個(gè)重要的時(shí)代課題。王潤(rùn)東介紹了鎂信健康的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)：“鎂信健康致力于從‘優(yōu)醫(yī)、好藥、便捷支付’三個(gè)維度發(fā)力，通過(guò)整合創(chuàng)新藥械資源，甄選醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，革新商保支付體驗(yàn)，滿足人民群眾多層次的健康服務(wù)需求。”他從以下四個(gè)方面闡述了鎂信健康助力商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展舉措：

　　在網(wǎng)絡(luò)端，依托強(qiáng)大的醫(yī)基建與藥基建資源優(yōu)勢(shì)，持續(xù)布局與完善醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為快速增長(zhǎng)的用戶群體提供更便捷、更專業(yè)的就醫(yī)體驗(yàn)。在藥械端，打造創(chuàng)新藥械匯聚平臺(tái)，為用戶提供創(chuàng)新藥械可靠的信息來(lái)源并協(xié)助落地使用。在支付端，鎂信健康推出商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療支付平臺(tái)——一碼直付?，在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)院、藥房窗口、尤其是過(guò)往保險(xiǎn)直付無(wú)法覆蓋的公立醫(yī)院內(nèi)展碼，就可實(shí)現(xiàn)“先就醫(yī)，后支付”的理賠方式，創(chuàng)新商保直付模式，有效簡(jiǎn)化直付及后續(xù)理賠的繁瑣流程。在服務(wù)端，為客戶提供全鏈路守護(hù)，有效幫助解決客戶面臨的醫(yī)療信息不對(duì)稱以及就診時(shí)與醫(yī)生溝通不暢等問(wèn)題。

藥險(xiǎn)融合高質(zhì)量發(fā)展逐漸成為行業(yè)共識(shí)

需要第三方平臺(tái)“修橋人”的廣泛參與

　　自2017年成立以來(lái)，鎂信健康始終致力于推動(dòng)醫(yī)療健康與保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)深度融合。對(duì)此，王潤(rùn)東介紹道：“自2015年藥品審評(píng)審批制度改革以來(lái)，我國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了‘從無(wú)到有、從少到多’的蓬勃生長(zhǎng)期，新藥獲批數(shù)量逐年增加，上市速度大大加快。伴隨國(guó)家醫(yī)保目錄藥品談判常態(tài)化，上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時(shí)間也大大縮短?！?/p>

　　然而，目前創(chuàng)新藥市場(chǎng)仍存在一些問(wèn)題。王潤(rùn)東指出，在國(guó)家基本醫(yī)保“?；尽钡那疤嶂?，“進(jìn)院難、進(jìn)院慢、自費(fèi)比例高”等問(wèn)題仍然存在，短時(shí)間內(nèi)普通患者要應(yīng)用到高值創(chuàng)新藥并不容易。另一方面，高投入和高技術(shù)壁壘，決定了創(chuàng)新藥的高價(jià)值?？焖佟⒓皶r(shí)的回報(bào)率是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必要條件。

　　因此，商業(yè)健康險(xiǎn)十分重要。“一面是創(chuàng)新藥械需要增強(qiáng)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)力，一面是患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也急需緩解。在這條‘生命線’上，商業(yè)保險(xiǎn)具備的風(fēng)險(xiǎn)保障功能的價(jià)值不容或缺，藥險(xiǎn)融合的高質(zhì)量發(fā)展逐漸成為行業(yè)共識(shí)。無(wú)論是醫(yī)療和保險(xiǎn)的天然契合特性、還是社會(huì)的老齡化，以及國(guó)家的頂層設(shè)計(jì)，都在鼓勵(lì)醫(yī)藥公司與商業(yè)保險(xiǎn)雙向合作，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品創(chuàng)新，形成多元支付機(jī)制，助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。”王潤(rùn)東闡述道：

　　一是，醫(yī)藥行業(yè)的持續(xù)創(chuàng)新需要及時(shí)、合理的回報(bào)，藥企需要找到先進(jìn)的支付方幫助鋪展市場(chǎng)并促進(jìn)研發(fā)，商業(yè)健康險(xiǎn)是它們突圍困境的重要渠道。

　　二是，保險(xiǎn)行業(yè)尤其是健康險(xiǎn)面臨著產(chǎn)品單一和同質(zhì)化的問(wèn)題。通過(guò)與醫(yī)藥、醫(yī)療的深度融合，保險(xiǎn)公司可以從藥械落地的前端介入，創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品，打造“事前-事后-事后”全產(chǎn)業(yè)鏈路，關(guān)口前移、職能突出，讓更多的創(chuàng)新藥、高值藥進(jìn)入市場(chǎng)，提高商業(yè)健康險(xiǎn)的支付效率及體驗(yàn)。

　　三是，來(lái)源于百姓的需求。隨著環(huán)境的變化、人員的流動(dòng)、老齡化的加速，帶病體的人群也在擴(kuò)展。未來(lái)未富先老、帶病養(yǎng)老將是常態(tài)。如果沒(méi)有很好的保障，將造成很大的挑戰(zhàn)和壓力，亟需優(yōu)質(zhì)的、多樣的、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療資源和保障途徑，這就需要保險(xiǎn)和醫(yī)藥行業(yè)的深度融合來(lái)實(shí)現(xiàn)。

　　如何進(jìn)一步推動(dòng)藥險(xiǎn)融合？“我們認(rèn)為，通過(guò)精準(zhǔn)精算定價(jià)、完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、擴(kuò)寬保障范圍等等，可以實(shí)現(xiàn)藥企、保險(xiǎn)和患者的共贏。”王潤(rùn)東指出，未來(lái)的藥險(xiǎn)融合發(fā)展，體現(xiàn)在以下路徑：

　　在產(chǎn)品創(chuàng)新上，豐富商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品供給?；跀?shù)據(jù)的打通，將更具臨床應(yīng)用價(jià)值、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值、療效優(yōu)、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，并開(kāi)發(fā)出針對(duì)老人、患病人群等次標(biāo)體可投保的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　在合作路徑上，有商保藥品目錄、商保診療路徑的出臺(tái)，在頂層設(shè)計(jì)上做好規(guī)劃布局，給到醫(yī)藥以及保險(xiǎn)行業(yè)更好的標(biāo)準(zhǔn)參考，推動(dòng)行業(yè)向長(zhǎng)期化、可持續(xù)化方向發(fā)展。

　　在理賠環(huán)節(jié)上，通過(guò)科技的賦能，提升用戶的理賠體驗(yàn)，對(duì)保險(xiǎn)的痛點(diǎn)、堵點(diǎn)提供專項(xiàng)解決方案。

　　但同時(shí)，藥險(xiǎn)融合存在一定的技術(shù)壁壘。正如王潤(rùn)東所說(shuō)：“保險(xiǎn)和醫(yī)藥是兩個(gè)非常專業(yè)的行業(yè)，知識(shí)壁壘較高，醫(yī)藥語(yǔ)言和保險(xiǎn)語(yǔ)言互不相通，雙方在彼此領(lǐng)域的認(rèn)知深度存在一定差距，合作成本非常高，這是長(zhǎng)期橫亙?cè)趦蓚€(gè)行業(yè)之間的一大堵點(diǎn)。如何將他們鏈接起來(lái)需要第三方平臺(tái)的廣泛參與。”

　　鎂信健康作為第三方服務(wù)平臺(tái)，積極參與產(chǎn)業(yè)融合建設(shè)。王潤(rùn)東闡述道：“鎂信健康在成立之初就致力于成為保險(xiǎn)與醫(yī)藥行業(yè)的‘修橋人’，捕捉市場(chǎng)上醫(yī)療保障的缺口，用創(chuàng)新的保障方案，努力打通保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)之間的壁壘，最終為老百姓提供更全面、更優(yōu)質(zhì)、更可及的醫(yī)療保障服務(wù)。在多元支付保障價(jià)值體系中，平臺(tái)牽線搭橋，保險(xiǎn)公司積極參與形成‘基本醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)’多元支付的保障，提高對(duì)創(chuàng)新藥械支付的覆蓋面，真正做到聚焦高額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，有效減輕投保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也為保險(xiǎn)公司拓展開(kāi)更大的市場(chǎng)?！?/p>

以新氣象新作為做好“五篇大文章”

推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

　　2023年10月，中央金融工作會(huì)議指出，要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養(yǎng)老金融、數(shù)字金融“五篇大文章”，為推進(jìn)金融高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。今年5月，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)做好金融“五篇大文章”的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求發(fā)揮銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)職能優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步做好金融“五篇大文章”。

　　談及對(duì)“五篇大文章”的見(jiàn)解，王潤(rùn)東表示：“中央金融工作會(huì)議提出做好金融五篇大文章，為保險(xiǎn)及大健康產(chǎn)業(yè)在新時(shí)代的高質(zhì)量發(fā)展提供了根本遵循與行動(dòng)指南。中國(guó)式現(xiàn)代化的金融探索中，鎂信健康堅(jiān)持金融工作的政治性、人民性，積極貫徹落實(shí)中央金融工作會(huì)議精神和監(jiān)管部門相關(guān)要求，結(jié)合自身稟賦特點(diǎn)，充分發(fā)揮‘保險(xiǎn)+醫(yī)療’雙平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，服務(wù)國(guó)家和戰(zhàn)略，助力培育和發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)新質(zhì)生產(chǎn)力，以新氣象新作為做好‘五篇大文章’，為推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、推進(jìn)‘健康中國(guó)2030’建設(shè)貢獻(xiàn)力量?！?/p>

　　王潤(rùn)東分別從各個(gè)角度介紹了鎂信健康在“五篇大文章”方面的探索與實(shí)踐：

　　科技金融彰顯金融服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)、服務(wù)科技創(chuàng)新的重要使命，也是推動(dòng)培育新質(zhì)生產(chǎn)力的關(guān)鍵。鎂信健康持續(xù)加大對(duì)科技創(chuàng)新的投入力度，不斷探索利用科技賦能醫(yī)療健康與保險(xiǎn)服務(wù)的深度融合。

持續(xù)構(gòu)建多元化、高技能科技人才團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科跨界融合，團(tuán)隊(duì)成員來(lái)自數(shù)據(jù)科技、人工智能、醫(yī)療健康、保險(xiǎn)精算等多元背景，具備深厚的算法知識(shí)和豐富的大語(yǔ)言模型應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)；今年2月，重磅上線新一代醫(yī)療多元支付平臺(tái)，創(chuàng)新醫(yī)療(9.080, 0.20, 2.25%)支付模式，實(shí)現(xiàn)“先就醫(yī) 后支付”，讓就醫(yī)購(gòu)藥無(wú)比輕松，顯著提升了人民群眾在保險(xiǎn)理賠的體驗(yàn)感；今年4月，鎂信健康與南開(kāi)大學(xué)聯(lián)合共建“南開(kāi)-鎂信健康精算科技實(shí)驗(yàn)室”，旨在以科技創(chuàng)新為核心，主攻健康保險(xiǎn)創(chuàng)新和科技賦能保險(xiǎn)的價(jià)值應(yīng)用兩大課題，攜手打造高層次、開(kāi)放型、應(yīng)用性的產(chǎn)學(xué)研一體化平臺(tái)，發(fā)揮專業(yè)價(jià)值，服務(wù)國(guó)家戰(zhàn)略，共同為保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)精算科技之力。

　　普惠保險(xiǎn)是中國(guó)普惠金融的重要組成部分，承載著為廣大民眾提供平等、可及保險(xiǎn)服務(wù)的重要使命。鎂信健康始終堅(jiān)持以患者為中心，協(xié)助保險(xiǎn)公司打造“人群廣覆蓋、健康廣保障、負(fù)擔(dān)可承受”的普惠健康產(chǎn)品。

截至目前，鎂信健康已累計(jì)參與近160個(gè)城市的惠民保項(xiàng)目，以綜合服務(wù)運(yùn)營(yíng)商的身份為多地惠民保項(xiàng)目提供特藥服務(wù)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、項(xiàng)目管理、系統(tǒng)搭建、宣傳推廣、理賠服務(wù)、健管服務(wù)等全流程服務(wù)支持，推動(dòng)惠民保精細(xì)化、高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。鎂信健康持續(xù)關(guān)注新市民群體及靈活就業(yè)人員，以及退役軍人、醫(yī)護(hù)人員等特殊職業(yè)群體，協(xié)助保險(xiǎn)公司量身打造保險(xiǎn)產(chǎn)品。以“融軍?！て栈莅部怠睘槔?，鎂信健康助力保險(xiǎn)公司為現(xiàn)、退役軍人家庭提供定制型保障。鎂信健康深耕患病人群7年，推出帶病體保險(xiǎn)創(chuàng)新平臺(tái)——臻醫(yī)保，將保障帶給國(guó)內(nèi)約4億帶病體人群，加速推進(jìn)普惠保險(xiǎn)提質(zhì)擴(kuò)面。

　　普惠保險(xiǎn)既要做好，更要做久。如何解決普惠保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題一直是業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)，尤其體現(xiàn)在籌資可持續(xù)和理賠可持續(xù)。王潤(rùn)東表示：“普惠保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展需要政府、保險(xiǎn)公司、第三方、藥企、再保公司等多個(gè)方面的共同努力和合作推進(jìn)，從籌資、支付和服務(wù)三方面共同切入，從而實(shí)現(xiàn)更高的參保率、更精準(zhǔn)有效的控費(fèi)以及更深入的獲得感?！?/p>

　　從籌資端，為了提升參保率，尤其是健康體脫落問(wèn)題，可以探索產(chǎn)品責(zé)任的升級(jí)，例如續(xù)保優(yōu)待、分級(jí)定價(jià)、長(zhǎng)期可調(diào)費(fèi)率等，在產(chǎn)品升級(jí)上不斷鏈接先進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)參保和續(xù)保。

　　從支付端，為了維持合理的賠付率，惠民保需要解決資金池應(yīng)該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價(jià)格）和怎么支付（管控支付行為）三個(gè)問(wèn)題。針對(duì)醫(yī)保外自費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材費(fèi)用，建立商保目錄管理機(jī)制，使資金池支付更具臨床應(yīng)用價(jià)值、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值、療效優(yōu)、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)。此外，通過(guò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通共享，對(duì)惠民保等普惠保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判和合理的分析判斷，助力險(xiǎn)企提高運(yùn)營(yíng)管理能力和自身風(fēng)險(xiǎn)管控能力，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控、降本增效。

　　從服務(wù)端，做好更有感知的服務(wù)，提升客戶黏性，針對(duì)性地為大眾設(shè)計(jì)一些高頻且真正有價(jià)值的健康管理服務(wù)，并且利用多種路徑進(jìn)行服務(wù)使用的宣傳，從而提升續(xù)保率，尤其是未獲賠人群的續(xù)保率。

　　實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所依”，大力發(fā)展養(yǎng)老金融勢(shì)在必行。鎂信健康積極響應(yīng)政府政策號(hào)召，加快突破創(chuàng)新藥械可及性與可支付性難題，為新時(shí)代老齡工程注入健康保障，守護(hù)“最美夕陽(yáng)紅”。

一是，聚焦老年人群、帶病體的普惠保險(xiǎn)發(fā)展。鎂信健康積極打通醫(yī)療、醫(yī)藥與保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)之間的壁壘，發(fā)揮多元支付價(jià)值，填補(bǔ)老齡慢病人群商業(yè)健康險(xiǎn)的空白。以惠民保為例，其包容性的保障設(shè)計(jì)覆蓋老齡人群及既往病患，有效緩解了銀發(fā)群體的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。截至目前，鎂信健康已經(jīng)累計(jì)參與近160個(gè)城市的惠民保項(xiàng)目，作為綜合服務(wù)運(yùn)營(yíng)商，為多地惠民保項(xiàng)目提供特藥服務(wù)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、項(xiàng)目管理、系統(tǒng)搭建、宣傳推廣、理賠服務(wù)和健管服務(wù)等全流程服務(wù)支持。二是，聚焦優(yōu)質(zhì)醫(yī)療醫(yī)藥資源的多層次落地。鎂信健康充分發(fā)揮先進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，與多家保險(xiǎn)公司與藥企展開(kāi)深度合作，共同探索多元化支付手段，致力于打通創(chuàng)新藥械的“最后一公里”。以阿爾茨海默病為例，鎂信健康基于自身強(qiáng)大的醫(yī)基建與藥基建資源優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合衛(wèi)材中國(guó)共同推出“腦安康記憶守護(hù)計(jì)劃”，圍繞阿爾茨海默病建立了“早防早治”的全流程服務(wù)。在快速篩查阿爾茨海默病早期認(rèn)知障礙的前提下，盡早干預(yù)和治療，踩下阿爾茨海默病進(jìn)展的急剎車，為老年群體的健康保駕護(hù)航。三是，聚焦“保險(xiǎn)+康養(yǎng)”模式的產(chǎn)品價(jià)值創(chuàng)新。面對(duì)老年人廣泛存在的健康服務(wù)需求，康養(yǎng)融合的養(yǎng)老模式逐漸成為共識(shí)。鎂信健康充分發(fā)揮自身在多元支付領(lǐng)域的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，深入?yún)⑴c到樂(lè)城先行區(qū)國(guó)際醫(yī)療旅游服務(wù)“產(chǎn)業(yè)高地”的建設(shè)中，與多家商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，探索打造“保險(xiǎn)+康養(yǎng)”模式，積極開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)與養(yǎng)老健康相結(jié)合的產(chǎn)品模式，協(xié)同探索“保險(xiǎn)+康養(yǎng)”產(chǎn)品價(jià)值的實(shí)現(xiàn)路徑，著力打通支付端與供給端兩個(gè)端口。

　　數(shù)字經(jīng)濟(jì)浪潮奔涌，已經(jīng)逐漸成為我國(guó)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展的重要推動(dòng)力。鎂信健康作為數(shù)字金融的積極探索者，通過(guò)數(shù)字技術(shù)不斷優(yōu)化和創(chuàng)新保險(xiǎn)服務(wù)和產(chǎn)品，以“數(shù)據(jù)+科技”賦能保險(xiǎn)全鏈路的智慧運(yùn)營(yíng)解決方案，實(shí)現(xiàn)“算得精、賠得準(zhǔn)、管得好”。

鎂信健康基于4大專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)、6萬(wàn)+場(chǎng)景理賠模塊和5億理賠數(shù)據(jù)沉淀，探索打造集“智控、智算、智付”三大智慧(9.780, 0.15, 1.56%)能力為一體的M.I.X?保險(xiǎn)垂直大模型，有效幫助保險(xiǎn)公司提升理賠效率和體驗(yàn)。在“智控”方面，以專有保險(xiǎn)垂直大模型邏輯推斷能力，通過(guò)集成的多模態(tài)模型和增強(qiáng)檢索技術(shù)推斷案件風(fēng)險(xiǎn)并提示，實(shí)現(xiàn)高效、智能的全流程風(fēng)控；在“智算”方面，基于強(qiáng)大的數(shù)據(jù)采集和分析能力，根據(jù)不同場(chǎng)景下、不同保單、不同客群的理賠規(guī)則，基于醫(yī)療、醫(yī)保及其他藥品數(shù)據(jù)庫(kù)信息自動(dòng)精準(zhǔn)推理判斷，實(shí)現(xiàn)高效理算；在“智付”方面，M.I.X?保險(xiǎn)垂直大模型與支付基建融合應(yīng)用，并貫穿到醫(yī)療健康多元支付服務(wù)的每個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)就醫(yī)支付的便利、高效和安全。數(shù)據(jù)顯示，鎂信健康2023年全年總賠付金額超過(guò)25億元，全年處理的理賠案件量超過(guò)600萬(wàn)件。同時(shí)，平臺(tái)的最快結(jié)案時(shí)間僅需5秒，而最快賠款支付到賬時(shí)間也僅需6秒，大大提升了客戶體驗(yàn)。此外，一日結(jié)案率高達(dá)90%以上，顯示出平臺(tái)在提升理賠效率方面的顯著成效。

　　數(shù)字化時(shí)代，科技創(chuàng)新為發(fā)展新質(zhì)生產(chǎn)力注入源頭活水。王潤(rùn)東表示：“科技創(chuàng)新是推動(dòng)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的核心動(dòng)力。鎂信健康積極探索保險(xiǎn)科技的深水區(qū)，致力于打造更智能、更便捷的健康保障服務(wù)。充分發(fā)揮人工智能的潛能，重塑保險(xiǎn)行業(yè)理賠服務(wù)與風(fēng)險(xiǎn)管理。通過(guò)AI技術(shù)的深度融入，一方面，理賠流程得到極致優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了智能審核與快速賠付，客戶僅需簡(jiǎn)單的交互操作即可完成理賠，大幅度減少了等待時(shí)間，提升了服務(wù)體驗(yàn)的滿意度。另一方面，AI驅(qū)動(dòng)的精密風(fēng)控系統(tǒng)，能夠高效識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，精準(zhǔn)預(yù)測(cè)與防控欺詐行為，為保險(xiǎn)公司筑起一道堅(jiān)固的安全防線?！?/p>

　　科技創(chuàng)新是如何助力保險(xiǎn)業(yè)提質(zhì)增效的？王潤(rùn)東以鎂信健康落地產(chǎn)品為例進(jìn)行說(shuō)明：

　　1．一碼直付TM重塑保險(xiǎn)理賠新生態(tài) 讓就醫(yī)與購(gòu)藥無(wú)比輕松

　　過(guò)去，保險(xiǎn)用戶在就醫(yī)時(shí)往往需要“先支付，再就醫(yī)”或“先墊款、再理賠”，由此帶來(lái)不少關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用壓力的擔(dān)憂、保險(xiǎn)理賠步驟流程繁瑣的焦慮，同時(shí)用戶也在保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)的獲得感方面有所缺失。

　　在洞悉以上行業(yè)痛點(diǎn)和用戶需求之后，鎂信健康基于技術(shù)創(chuàng)新與戰(zhàn)略合作，打造了新一代多元支付平臺(tái)——一碼直付?，徹底顛覆了傳統(tǒng)保險(xiǎn)理賠中冗長(zhǎng)復(fù)雜的材料提交流程，讓理賠變得前所未有的簡(jiǎn)單快捷?；颊邿o(wú)需再為準(zhǔn)備繁雜的醫(yī)療單據(jù)和繁瑣的理賠表格而煩惱，只需通過(guò)手機(jī)掃描專屬二維碼，即可獲得相應(yīng)額度、秒級(jí)批復(fù)、一碼直付?，實(shí)現(xiàn)即時(shí)理賠確認(rèn)與支付，極大地縮短了理賠周期，提升了客戶滿意度。

　　目前一碼直付?服務(wù)已經(jīng)成功落地，并陸續(xù)接入保險(xiǎn)產(chǎn)品當(dāng)中。未來(lái)還將全面應(yīng)用于各類保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括但不限于中端醫(yī)療險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、“惠民?！碑a(chǎn)品、特藥險(xiǎn)產(chǎn)品等。無(wú)論是在藥房還是醫(yī)院、是特藥理賠還是看病住院，只需在結(jié)算時(shí)出示二維碼便可直接結(jié)算，無(wú)需自付。

　　這一創(chuàng)新的背后，是鎂信健康對(duì)技術(shù)深度整合與優(yōu)化的不懈追求。長(zhǎng)期以來(lái)，鎂信健康與政府、藥企、保險(xiǎn)公司等醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈的多方攜手，共同探索多元化支付手段與合作模式，利用數(shù)智技術(shù)實(shí)現(xiàn)理賠直付。鎂信健康依托科技賦能和創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)，自主研發(fā)的基于數(shù)據(jù)沉淀的M.I.X智能保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，將全鏈路智能采集、智能風(fēng)控、智能理算、智能支付貫穿到整個(gè)就醫(yī)和理賠環(huán)節(jié)，讓“商保就醫(yī)，無(wú)需自付”成為可能。這也使得“一碼直付?”成為市場(chǎng)上少有的普惠型支付服務(wù)產(chǎn)品。

　　2． AI賦能特藥理賠助力保險(xiǎn)行業(yè)迎來(lái)智能理賠時(shí)代

　　隨著特藥種類的增多和理賠需求的上升，保險(xiǎn)公司承受著日益增長(zhǎng)的理賠壓力，迫切需要一種既高效又準(zhǔn)確的解決方案來(lái)提升理賠服務(wù)質(zhì)量。特藥理賠作為保險(xiǎn)理賠體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其復(fù)雜性和專業(yè)性帶來(lái)了諸多挑戰(zhàn)。理賠流程通常涉及資料提交、影像處理、數(shù)據(jù)質(zhì)控、材料審核、醫(yī)學(xué)審核、條款匹配、審核理算、結(jié)案支付等多個(gè)步驟，不僅繁瑣且耗時(shí)。此外，保險(xiǎn)信息的不對(duì)稱性在用戶、醫(yī)生和保險(xiǎn)公司之間造成了信息漏損，增加了理賠申請(qǐng)被駁回或重復(fù)申請(qǐng)的風(fēng)險(xiǎn)。特藥理賠的審核要求高，需要具備專業(yè)醫(yī)學(xué)背景的人員進(jìn)行，這增加了審核的難度。同時(shí)，傳統(tǒng)的手工數(shù)據(jù)錄入方式容易出錯(cuò)，影響了理賠的準(zhǔn)確性和效率。

　　人工智能技術(shù)的引入，為特藥理賠服務(wù)帶來(lái)了根本性的變革。AI技術(shù)的應(yīng)用，通過(guò)提升理賠流程的自動(dòng)化水平，以及利用大數(shù)據(jù)分析和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，增強(qiáng)了決策的精確性。保險(xiǎn)公司借助AI技術(shù)，能夠?qū)嫶蟮睦碣r數(shù)據(jù)進(jìn)行智能分析和迅速處理，從而優(yōu)化理賠服務(wù)，滿足市場(chǎng)和消費(fèi)者的需求。

　　鎂信健康A(chǔ)I賦能特藥理賠服務(wù)，融合了健康、保險(xiǎn)和科技的要素，并與專業(yè)領(lǐng)域的高級(jí)分析模型相結(jié)合，采用了機(jī)器學(xué)習(xí)、自然語(yǔ)言處理（NLP）、大數(shù)據(jù)分析等先進(jìn)技術(shù)。這些技術(shù)被應(yīng)用于保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理、數(shù)據(jù)采集、圖像識(shí)別、智能數(shù)據(jù)輸入、智能核保核賠流程、自動(dòng)化理算、智能化支付處理以及客戶服務(wù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，顯著提升了理賠流程的自動(dòng)化和智能化水平。

　　這種服務(wù)模式不僅提高了特藥理賠業(yè)務(wù)的效率和精確度，還通過(guò)全生命周期的健康管理，為特藥用戶提供了更為便捷和個(gè)性化的服務(wù)體驗(yàn)。以用戶為中心的服務(wù)創(chuàng)新，不僅改善了用戶體驗(yàn)，還體現(xiàn)了科技在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率方面的重要作用。