首頁資訊鎂信健康王潤東：發(fā)揮商業(yè)健康險多元支付價值深入推進藥險融合高質(zhì)量發(fā)展

鎂信健康王潤東：發(fā)揮商業(yè)健康險多元支付價值深入推進藥險融合高質(zhì)量發(fā)展

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月27日 21:26

專題：保險新篇章：高質(zhì)量發(fā)展之路

中央金融工作會議指出，要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養(yǎng)老金融、數(shù)字金融“五篇大文章”，為推進金融高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。有鑒于此，新浪財經(jīng)年度策劃《金融新篇章》特別推出《保險新篇章：高質(zhì)量發(fā)展之路》系列訪談欄目，深度對話險企高管，探索行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展之路。

　　近年來，商業(yè)健康險行業(yè)進入發(fā)展瓶頸期，行業(yè)轉(zhuǎn)型態(tài)勢不斷深化。與此同時，國家醫(yī)保局DRG/DIP付費方式改革，居民健康、養(yǎng)老需求日趨旺盛，也為行業(yè)帶來新的機遇與挑戰(zhàn)。商業(yè)健康險如何面對市場考驗，進一步推動保險與醫(yī)療深度融合？本期《保險新篇章》對話鎂信健康總裁王潤東。

　　面對當前市場環(huán)境，王潤東指出，隨著人口老齡化進程的不斷加速，老年人口的醫(yī)療需求顯著增長。在社會背景、醫(yī)藥行業(yè)與保險行業(yè)自身等多層因素的影響疊加之下，商業(yè)健康險需進一步發(fā)揮補充保障功能，在滿足多層次的醫(yī)療保障需求方面提供更多元化的選擇。

　　醫(yī)藥市場創(chuàng)新需要保險服務保駕護航，商業(yè)健康險發(fā)揮著至關重要的作用。正如王潤東所說：“創(chuàng)新藥械需要增強創(chuàng)新驅(qū)動力，患者經(jīng)濟負擔也急需緩解。在這條‘生命線’上，商業(yè)保險具備的風險保障功能的價值不容或缺，藥險融合的高質(zhì)量發(fā)展逐漸成為行業(yè)共識?！V信健康在成立之初就致力于成為保險與醫(yī)藥行業(yè)的‘修橋人’，捕捉市場上醫(yī)療保障的缺口，用創(chuàng)新的保障方案，努力打通保險與醫(yī)療、醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)之間的壁壘，最終為老百姓提供更全面、更優(yōu)質(zhì)、更可及的醫(yī)療保障服務?！?/p>

　　與此同時，商業(yè)健康險高質(zhì)量發(fā)展也離不開國家政策指引。王潤東強調(diào)道，中央金融工作會議提出做好金融“五篇大文章”，為保險及大健康產(chǎn)業(yè)在新時代的高質(zhì)量發(fā)展提供了根本遵循與行動指南。鎂信健康貫徹落實中央金融工作會議精神，積極探索保險科技深水區(qū)，以新氣象新作為做好“五篇大文章”，為推動多層次醫(yī)療保障體系建設、推進“健康中國2030”建設貢獻力量。

　　展望未來，王潤東對藥險產(chǎn)業(yè)進一步融合發(fā)展作出期許：“未來的商業(yè)健康險可以更緊密地跟隨醫(yī)保政策動態(tài)，開發(fā)出更能填補醫(yī)?？瞻?、滿足多層次需求的產(chǎn)品，促進創(chuàng)新藥械的可及與先進醫(yī)療服務的保障，推動保險產(chǎn)品與醫(yī)療服務的深度融合。”

建立多層次的醫(yī)療保障體系

滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求

　　近年來，商業(yè)健康險行業(yè)在經(jīng)歷了快速發(fā)展時期后，面臨著增速放緩、產(chǎn)品同質(zhì)化、合規(guī)問題等困境，內(nèi)外部市場環(huán)境的變化也為行業(yè)帶來新考驗，商業(yè)健康險行業(yè)亟需進一步深度轉(zhuǎn)型。

　　對于當前市場環(huán)境，王潤東分別從社會背景、醫(yī)藥行業(yè)、保險行業(yè)三方面進行了詳細闡釋：

　　從社會背景來看，近年來，我國已進入人口老齡化的加速發(fā)展期。隨著老年人口比例的持續(xù)增長，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求急劇增加，直接驅(qū)動了整體醫(yī)療費用的迅速攀升。這一人口結(jié)構(gòu)的深刻變革也對基本醫(yī)保體系高效、可持續(xù)的運營提出了更高的要求。在此背景之下，國家醫(yī)保局DRG/DIP付費方式改革應運而生，通過規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為、縮短患者平均住院日來節(jié)省就醫(yī)費用和時間成本，確保醫(yī)保覆蓋的廣泛性與有效性，為提升醫(yī)?；鸬闹Ц缎侍峁┝撕芎玫慕鉀Q方案。另一方面，伴隨中國經(jīng)濟水平的高速發(fā)展，公眾對醫(yī)療服務質(zhì)量的要求也在提高，多層次的健康保障需求逐漸凸顯。

　　從醫(yī)藥行業(yè)來看，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，一些先進的藥品、療法不斷出現(xiàn)。這些創(chuàng)新藥械由于研發(fā)周期和成本投入相對較大，短期內(nèi)進入醫(yī)保較為困難或者進入醫(yī)保的定價比較保守，這部分藥械的可及性與可支付性問題就需要商業(yè)保險發(fā)揮補位作用。

　　從保險行業(yè)自身來看，原來傳統(tǒng)的百萬醫(yī)療險強調(diào)的是醫(yī)保支付之后的費用報銷，但在現(xiàn)行的醫(yī)療體系之下，對于更高層次的醫(yī)療需求在醫(yī)院內(nèi)可能受支付改革限制無法得到滿足從而被“擠壓”到了院外市場，間接影響百萬醫(yī)療險的客戶獲得感。

　　與此同時，我國基本醫(yī)療保險的參保率常年穩(wěn)定在95%，基本醫(yī)療保險制度已覆蓋了絕大多數(shù)人群，為廣大民眾提供了重要的醫(yī)療保障。近年來，隨著人口老齡化進程的不斷加速，老年人口的醫(yī)療需求顯著增長，也對醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運營提出了更高要求。

　　面對醫(yī)療需求的增長，商業(yè)健康險作為基本醫(yī)保的補充十分重要。王潤東指出：“伴隨中國經(jīng)濟的高速發(fā)展，我國居民對健康醫(yī)療服務的需求日趨個性化、多樣化與差異化，尤其是部分中高收入家庭對高效且優(yōu)質(zhì)的健康醫(yī)療服務的需求逐年攀升，這種多層次的健康需求就需要由靈活性強、保障范圍廣的商業(yè)保險填補?！?/p>

　　他表示，通過發(fā)展商業(yè)健康險，可在基本醫(yī)療保險的基礎上進一步豐富醫(yī)療保障體系的層次和內(nèi)容，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求。因此，國家近年來也是頻頻出臺各項文件政策，大力提倡要建立多層次的醫(yī)療保障體系。

　　“在多層次醫(yī)療保障體系建設的過程中，保險作為重要的資金來源，可以充分發(fā)揮補充層作用。一方面，商保可以提供各項費用補償，切實減輕患病人群、老年群體的醫(yī)療費用支出；另一方面，在藥險融合的行業(yè)大趨勢之下，商業(yè)保險可以靈活定制涵蓋各類創(chuàng)新藥械的產(chǎn)品責任設計，幫助患者找到最合適的醫(yī)療資源，同時通過保險特有的風險保障和支付角色的雙重價值幫助醫(yī)藥企業(yè)找到醫(yī)保之外的另一個重要的渠道，找到患者鋪展市場，獲得及時、高效、合理的創(chuàng)新回報，從而進入‘高研發(fā)投入-高市場回報-高研發(fā)投入’的良性創(chuàng)新循環(huán)，加速新藥、好藥、特藥從實驗室走向市場的進程，為患者帶來更多希望和可能。”王潤東進一步闡述道。

　　因此，如何做好商業(yè)健康險是一個重要的時代課題。王潤東介紹了鎂信健康的相關經(jīng)驗：“鎂信健康致力于從‘優(yōu)醫(yī)、好藥、便捷支付’三個維度發(fā)力，通過整合創(chuàng)新藥械資源，甄選醫(yī)療服務網(wǎng)絡，革新商保支付體驗，滿足人民群眾多層次的健康服務需求?！彼麖囊韵滤膫€方面闡述了鎂信健康助力商業(yè)健康險發(fā)展舉措：

　　在網(wǎng)絡端，依托強大的醫(yī)基建與藥基建資源優(yōu)勢，持續(xù)布局與完善醫(yī)生網(wǎng)絡與醫(yī)療服務網(wǎng)絡，為快速增長的用戶群體提供更便捷、更專業(yè)的就醫(yī)體驗。在藥械端，打造創(chuàng)新藥械匯聚平臺，為用戶提供創(chuàng)新藥械可靠的信息來源并協(xié)助落地使用。在支付端，鎂信健康推出商業(yè)保險醫(yī)療支付平臺——一碼直付?，在服務網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)院、藥房窗口、尤其是過往保險直付無法覆蓋的公立醫(yī)院內(nèi)展碼，就可實現(xiàn)“先就醫(yī)，后支付”的理賠方式，創(chuàng)新商保直付模式，有效簡化直付及后續(xù)理賠的繁瑣流程。在服務端，為客戶提供全鏈路守護，有效幫助解決客戶面臨的醫(yī)療信息不對稱以及就診時與醫(yī)生溝通不暢等問題。

藥險融合高質(zhì)量發(fā)展逐漸成為行業(yè)共識

需要第三方平臺“修橋人”的廣泛參與

　　自2017年成立以來，鎂信健康始終致力于推動醫(yī)療健康與保險產(chǎn)業(yè)深度融合。對此，王潤東介紹道：“自2015年藥品審評審批制度改革以來，我國創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了‘從無到有、從少到多’的蓬勃生長期，新藥獲批數(shù)量逐年增加，上市速度大大加快。伴隨國家醫(yī)保目錄藥品談判常態(tài)化，上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時間也大大縮短?！?/p>

　　然而，目前創(chuàng)新藥市場仍存在一些問題。王潤東指出，在國家基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嶂?，“進院難、進院慢、自費比例高”等問題仍然存在，短時間內(nèi)普通患者要應用到高值創(chuàng)新藥并不容易。另一方面，高投入和高技術(shù)壁壘，決定了創(chuàng)新藥的高價值?？焖佟⒓皶r的回報率是實現(xiàn)創(chuàng)新藥企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必要條件。

　　因此，商業(yè)健康險十分重要。“一面是創(chuàng)新藥械需要增強創(chuàng)新驅(qū)動力，一面是患者經(jīng)濟負擔也急需緩解。在這條‘生命線’上，商業(yè)保險具備的風險保障功能的價值不容或缺，藥險融合的高質(zhì)量發(fā)展逐漸成為行業(yè)共識。無論是醫(yī)療和保險的天然契合特性、還是社會的老齡化，以及國家的頂層設計，都在鼓勵醫(yī)藥公司與商業(yè)保險雙向合作，推動商業(yè)健康險的產(chǎn)品創(chuàng)新，形成多元支付機制，助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展?！蓖鯘櫀|闡述道：

　　一是，醫(yī)藥行業(yè)的持續(xù)創(chuàng)新需要及時、合理的回報，藥企需要找到先進的支付方幫助鋪展市場并促進研發(fā)，商業(yè)健康險是它們突圍困境的重要渠道。

　　二是，保險行業(yè)尤其是健康險面臨著產(chǎn)品單一和同質(zhì)化的問題。通過與醫(yī)藥、醫(yī)療的深度融合，保險公司可以從藥械落地的前端介入，創(chuàng)新保險產(chǎn)品，打造“事前-事后-事后”全產(chǎn)業(yè)鏈路，關口前移、職能突出，讓更多的創(chuàng)新藥、高值藥進入市場，提高商業(yè)健康險的支付效率及體驗。

　　三是，來源于百姓的需求。隨著環(huán)境的變化、人員的流動、老齡化的加速，帶病體的人群也在擴展。未來未富先老、帶病養(yǎng)老將是常態(tài)。如果沒有很好的保障，將造成很大的挑戰(zhàn)和壓力，亟需優(yōu)質(zhì)的、多樣的、可負擔的醫(yī)療資源和保障途徑，這就需要保險和醫(yī)藥行業(yè)的深度融合來實現(xiàn)。

　　如何進一步推動藥險融合？“我們認為，通過精準精算定價、完善風險評估、擴寬保障范圍等等，可以實現(xiàn)藥企、保險和患者的共贏。”王潤東指出，未來的藥險融合發(fā)展，體現(xiàn)在以下路徑：

　　在產(chǎn)品創(chuàng)新上，豐富商業(yè)健康險的產(chǎn)品供給。基于數(shù)據(jù)的打通，將更具臨床應用價值、藥物經(jīng)濟學價值、療效優(yōu)、價格合理的藥品和醫(yī)療服務納入保障范圍，并開發(fā)出針對老人、患病人群等次標體可投保的保險產(chǎn)品。

　　在合作路徑上，有商保藥品目錄、商保診療路徑的出臺，在頂層設計上做好規(guī)劃布局，給到醫(yī)藥以及保險行業(yè)更好的標準參考，推動行業(yè)向長期化、可持續(xù)化方向發(fā)展。

　　在理賠環(huán)節(jié)上，通過科技的賦能，提升用戶的理賠體驗，對保險的痛點、堵點提供專項解決方案。

　　但同時，藥險融合存在一定的技術(shù)壁壘。正如王潤東所說：“保險和醫(yī)藥是兩個非常專業(yè)的行業(yè)，知識壁壘較高，醫(yī)藥語言和保險語言互不相通，雙方在彼此領域的認知深度存在一定差距，合作成本非常高，這是長期橫亙在兩個行業(yè)之間的一大堵點。如何將他們鏈接起來需要第三方平臺的廣泛參與?！?/p>

　　鎂信健康作為第三方服務平臺，積極參與產(chǎn)業(yè)融合建設。王潤東闡述道：“鎂信健康在成立之初就致力于成為保險與醫(yī)藥行業(yè)的‘修橋人’，捕捉市場上醫(yī)療保障的缺口，用創(chuàng)新的保障方案，努力打通保險與醫(yī)療、醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)之間的壁壘，最終為老百姓提供更全面、更優(yōu)質(zhì)、更可及的醫(yī)療保障服務。在多元支付保障價值體系中，平臺牽線搭橋，保險公司積極參與形成‘基本醫(yī)保+商業(yè)保險’多元支付的保障，提高對創(chuàng)新藥械支付的覆蓋面，真正做到聚焦高額自費醫(yī)療費用，有效減輕投保人的經(jīng)濟負擔，也為保險公司拓展開更大的市場?！?/p>

以新氣象新作為做好“五篇大文章”

推動多層次醫(yī)療保障體系建設

　　2023年10月，中央金融工作會議指出，要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養(yǎng)老金融、數(shù)字金融“五篇大文章”，為推進金融高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。今年5月，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關于銀行業(yè)保險業(yè)做好金融“五篇大文章”的指導意見》，要求發(fā)揮銀行保險機構(gòu)職能優(yōu)勢，進一步做好金融“五篇大文章”。

　　談及對“五篇大文章”的見解，王潤東表示：“中央金融工作會議提出做好金融五篇大文章，為保險及大健康產(chǎn)業(yè)在新時代的高質(zhì)量發(fā)展提供了根本遵循與行動指南。中國式現(xiàn)代化的金融探索中，鎂信健康堅持金融工作的政治性、人民性，積極貫徹落實中央金融工作會議精神和監(jiān)管部門相關要求，結(jié)合自身稟賦特點，充分發(fā)揮‘保險+醫(yī)療’雙平臺優(yōu)勢，服務國家和戰(zhàn)略，助力培育和發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)新質(zhì)生產(chǎn)力，以新氣象新作為做好‘五篇大文章’，為推動多層次醫(yī)療保障體系建設、推進‘健康中國2030’建設貢獻力量。”

　　王潤東分別從各個角度介紹了鎂信健康在“五篇大文章”方面的探索與實踐：

　　科技金融彰顯金融服務實體經(jīng)濟、服務科技創(chuàng)新的重要使命，也是推動培育新質(zhì)生產(chǎn)力的關鍵。鎂信健康持續(xù)加大對科技創(chuàng)新的投入力度，不斷探索利用科技賦能醫(yī)療健康與保險服務的深度融合。

持續(xù)構(gòu)建多元化、高技能科技人才團隊，多學科跨界融合，團隊成員來自數(shù)據(jù)科技、人工智能、醫(yī)療健康、保險精算等多元背景，具備深厚的算法知識和豐富的大語言模型應用經(jīng)驗；今年2月，重磅上線新一代醫(yī)療多元支付平臺，創(chuàng)新醫(yī)療(9.080, 0.20, 2.25%)支付模式，實現(xiàn)“先就醫(yī) 后支付”，讓就醫(yī)購藥無比輕松，顯著提升了人民群眾在保險理賠的體驗感；今年4月，鎂信健康與南開大學聯(lián)合共建“南開-鎂信健康精算科技實驗室”，旨在以科技創(chuàng)新為核心，主攻健康保險創(chuàng)新和科技賦能保險的價值應用兩大課題，攜手打造高層次、開放型、應用性的產(chǎn)學研一體化平臺，發(fā)揮專業(yè)價值，服務國家戰(zhàn)略，共同為保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻精算科技之力。

　　普惠保險是中國普惠金融的重要組成部分，承載著為廣大民眾提供平等、可及保險服務的重要使命。鎂信健康始終堅持以患者為中心，協(xié)助保險公司打造“人群廣覆蓋、健康廣保障、負擔可承受”的普惠健康產(chǎn)品。

截至目前，鎂信健康已累計參與近160個城市的惠民保項目，以綜合服務運營商的身份為多地惠民保項目提供特藥服務、產(chǎn)品設計、項目管理、系統(tǒng)搭建、宣傳推廣、理賠服務、健管服務等全流程服務支持，推動惠民保精細化、高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。鎂信健康持續(xù)關注新市民群體及靈活就業(yè)人員，以及退役軍人、醫(yī)護人員等特殊職業(yè)群體，協(xié)助保險公司量身打造保險產(chǎn)品。以“融軍?！て栈莅部怠睘槔?，鎂信健康助力保險公司為現(xiàn)、退役軍人家庭提供定制型保障。鎂信健康深耕患病人群7年，推出帶病體保險創(chuàng)新平臺——臻醫(yī)保，將保障帶給國內(nèi)約4億帶病體人群，加速推進普惠保險提質(zhì)擴面。

　　普惠保險既要做好，更要做久。如何解決普惠保險的可持續(xù)發(fā)展問題一直是業(yè)內(nèi)關注的焦點，尤其體現(xiàn)在籌資可持續(xù)和理賠可持續(xù)。王潤東表示：“普惠保險的可持續(xù)發(fā)展需要政府、保險公司、第三方、藥企、再保公司等多個方面的共同努力和合作推進，從籌資、支付和服務三方面共同切入，從而實現(xiàn)更高的參保率、更精準有效的控費以及更深入的獲得感?！?/p>

　　從籌資端，為了提升參保率，尤其是健康體脫落問題，可以探索產(chǎn)品責任的升級，例如續(xù)保優(yōu)待、分級定價、長期可調(diào)費率等，在產(chǎn)品升級上不斷鏈接先進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進參保和續(xù)保。

　　從支付端，為了維持合理的賠付率，惠民保需要解決資金池應該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價格）和怎么支付（管控支付行為）三個問題。針對醫(yī)保外自費的醫(yī)療服務、藥品耗材費用，建立商保目錄管理機制，使資金池支付更具臨床應用價值、藥物經(jīng)濟學價值、療效優(yōu)、價格合理的藥品和醫(yī)療服務。此外，通過實現(xiàn)醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通共享，對惠民保等普惠保險業(yè)務進行準確的風險預判和合理的分析判斷，助力險企提高運營管理能力和自身風險管控能力，實現(xiàn)精準風控、降本增效。

　　從服務端，做好更有感知的服務，提升客戶黏性，針對性地為大眾設計一些高頻且真正有價值的健康管理服務，并且利用多種路徑進行服務使用的宣傳，從而提升續(xù)保率，尤其是未獲賠人群的續(xù)保率。

　　實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所依”，大力發(fā)展養(yǎng)老金融勢在必行。鎂信健康積極響應政府政策號召，加快突破創(chuàng)新藥械可及性與可支付性難題，為新時代老齡工程注入健康保障，守護“最美夕陽紅”。

一是，聚焦老年人群、帶病體的普惠保險發(fā)展。鎂信健康積極打通醫(yī)療、醫(yī)藥與保險產(chǎn)業(yè)之間的壁壘，發(fā)揮多元支付價值，填補老齡慢病人群商業(yè)健康險的空白。以惠民保為例，其包容性的保障設計覆蓋老齡人群及既往病患，有效緩解了銀發(fā)群體的醫(yī)療經(jīng)濟負擔。截至目前，鎂信健康已經(jīng)累計參與近160個城市的惠民保項目，作為綜合服務運營商，為多地惠民保項目提供特藥服務、產(chǎn)品設計、項目管理、系統(tǒng)搭建、宣傳推廣、理賠服務和健管服務等全流程服務支持。二是，聚焦優(yōu)質(zhì)醫(yī)療醫(yī)藥資源的多層次落地。鎂信健康充分發(fā)揮先進醫(yī)療資源優(yōu)勢，與多家保險公司與藥企展開深度合作，共同探索多元化支付手段，致力于打通創(chuàng)新藥械的“最后一公里”。以阿爾茨海默病為例，鎂信健康基于自身強大的醫(yī)基建與藥基建資源優(yōu)勢，聯(lián)合衛(wèi)材中國共同推出“腦安康記憶守護計劃”，圍繞阿爾茨海默病建立了“早防早治”的全流程服務。在快速篩查阿爾茨海默病早期認知障礙的前提下，盡早干預和治療，踩下阿爾茨海默病進展的急剎車，為老年群體的健康保駕護航。三是，聚焦“保險+康養(yǎng)”模式的產(chǎn)品價值創(chuàng)新。面對老年人廣泛存在的健康服務需求，康養(yǎng)融合的養(yǎng)老模式逐漸成為共識。鎂信健康充分發(fā)揮自身在多元支付領域的實踐經(jīng)驗，深入?yún)⑴c到樂城先行區(qū)國際醫(yī)療旅游服務“產(chǎn)業(yè)高地”的建設中，與多家商業(yè)保險公司合作，探索打造“保險+康養(yǎng)”模式，積極開發(fā)保險與養(yǎng)老健康相結(jié)合的產(chǎn)品模式，協(xié)同探索“保險+康養(yǎng)”產(chǎn)品價值的實現(xiàn)路徑，著力打通支付端與供給端兩個端口。

　　數(shù)字經(jīng)濟浪潮奔涌，已經(jīng)逐漸成為我國經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展的重要推動力。鎂信健康作為數(shù)字金融的積極探索者，通過數(shù)字技術(shù)不斷優(yōu)化和創(chuàng)新保險服務和產(chǎn)品，以“數(shù)據(jù)+科技”賦能保險全鏈路的智慧運營解決方案，實現(xiàn)“算得精、賠得準、管得好”。

鎂信健康基于4大專業(yè)數(shù)據(jù)庫、6萬+場景理賠模塊和5億理賠數(shù)據(jù)沉淀，探索打造集“智控、智算、智付”三大智慧(9.780, 0.15, 1.56%)能力為一體的M.I.X?保險垂直大模型，有效幫助保險公司提升理賠效率和體驗。在“智控”方面，以專有保險垂直大模型邏輯推斷能力，通過集成的多模態(tài)模型和增強檢索技術(shù)推斷案件風險并提示，實現(xiàn)高效、智能的全流程風控；在“智算”方面，基于強大的數(shù)據(jù)采集和分析能力，根據(jù)不同場景下、不同保單、不同客群的理賠規(guī)則，基于醫(yī)療、醫(yī)保及其他藥品數(shù)據(jù)庫信息自動精準推理判斷，實現(xiàn)高效理算；在“智付”方面，M.I.X?保險垂直大模型與支付基建融合應用，并貫穿到醫(yī)療健康多元支付服務的每個環(huán)節(jié)，促進就醫(yī)支付的便利、高效和安全。數(shù)據(jù)顯示，鎂信健康2023年全年總賠付金額超過25億元，全年處理的理賠案件量超過600萬件。同時，平臺的最快結(jié)案時間僅需5秒，而最快賠款支付到賬時間也僅需6秒，大大提升了客戶體驗。此外，一日結(jié)案率高達90%以上，顯示出平臺在提升理賠效率方面的顯著成效。

　　數(shù)字化時代，科技創(chuàng)新為發(fā)展新質(zhì)生產(chǎn)力注入源頭活水。王潤東表示：“科技創(chuàng)新是推動國家經(jīng)濟發(fā)展的核心動力。鎂信健康積極探索保險科技的深水區(qū)，致力于打造更智能、更便捷的健康保障服務。充分發(fā)揮人工智能的潛能，重塑保險行業(yè)理賠服務與風險管理。通過AI技術(shù)的深度融入，一方面，理賠流程得到極致優(yōu)化，實現(xiàn)了智能審核與快速賠付，客戶僅需簡單的交互操作即可完成理賠，大幅度減少了等待時間，提升了服務體驗的滿意度。另一方面，AI驅(qū)動的精密風控系統(tǒng)，能夠高效識別潛在風險點，精準預測與防控欺詐行為，為保險公司筑起一道堅固的安全防線?！?/p>

　　科技創(chuàng)新是如何助力保險業(yè)提質(zhì)增效的？王潤東以鎂信健康落地產(chǎn)品為例進行說明：

　　1．一碼直付TM重塑保險理賠新生態(tài) 讓就醫(yī)與購藥無比輕松

　　過去，保險用戶在就醫(yī)時往往需要“先支付，再就醫(yī)”或“先墊款、再理賠”，由此帶來不少關于醫(yī)療費用壓力的擔憂、保險理賠步驟流程繁瑣的焦慮，同時用戶也在保險產(chǎn)品服務的獲得感方面有所缺失。

　　在洞悉以上行業(yè)痛點和用戶需求之后，鎂信健康基于技術(shù)創(chuàng)新與戰(zhàn)略合作，打造了新一代多元支付平臺——一碼直付?，徹底顛覆了傳統(tǒng)保險理賠中冗長復雜的材料提交流程，讓理賠變得前所未有的簡單快捷?；颊邿o需再為準備繁雜的醫(yī)療單據(jù)和繁瑣的理賠表格而煩惱，只需通過手機掃描專屬二維碼，即可獲得相應額度、秒級批復、一碼直付?，實現(xiàn)即時理賠確認與支付，極大地縮短了理賠周期，提升了客戶滿意度。

　　目前一碼直付?服務已經(jīng)成功落地，并陸續(xù)接入保險產(chǎn)品當中。未來還將全面應用于各類保險產(chǎn)品，包括但不限于中端醫(yī)療險、百萬醫(yī)療險、“惠民?！碑a(chǎn)品、特藥險產(chǎn)品等。無論是在藥房還是醫(yī)院、是特藥理賠還是看病住院，只需在結(jié)算時出示二維碼便可直接結(jié)算，無需自付。

　　這一創(chuàng)新的背后，是鎂信健康對技術(shù)深度整合與優(yōu)化的不懈追求。長期以來，鎂信健康與政府、藥企、保險公司等醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈的多方攜手，共同探索多元化支付手段與合作模式，利用數(shù)智技術(shù)實現(xiàn)理賠直付。鎂信健康依托科技賦能和創(chuàng)新優(yōu)勢，自主研發(fā)的基于數(shù)據(jù)沉淀的M.I.X智能保險服務平臺，將全鏈路智能采集、智能風控、智能理算、智能支付貫穿到整個就醫(yī)和理賠環(huán)節(jié)，讓“商保就醫(yī)，無需自付”成為可能。這也使得“一碼直付?”成為市場上少有的普惠型支付服務產(chǎn)品。

　　2． AI賦能特藥理賠助力保險行業(yè)迎來智能理賠時代

　　隨著特藥種類的增多和理賠需求的上升，保險公司承受著日益增長的理賠壓力，迫切需要一種既高效又準確的解決方案來提升理賠服務質(zhì)量。特藥理賠作為保險理賠體系中的關鍵環(huán)節(jié)，其復雜性和專業(yè)性帶來了諸多挑戰(zhàn)。理賠流程通常涉及資料提交、影像處理、數(shù)據(jù)質(zhì)控、材料審核、醫(yī)學審核、條款匹配、審核理算、結(jié)案支付等多個步驟，不僅繁瑣且耗時。此外，保險信息的不對稱性在用戶、醫(yī)生和保險公司之間造成了信息漏損，增加了理賠申請被駁回或重復申請的風險。特藥理賠的審核要求高，需要具備專業(yè)醫(yī)學背景的人員進行，這增加了審核的難度。同時，傳統(tǒng)的手工數(shù)據(jù)錄入方式容易出錯，影響了理賠的準確性和效率。

　　人工智能技術(shù)的引入，為特藥理賠服務帶來了根本性的變革。AI技術(shù)的應用，通過提升理賠流程的自動化水平，以及利用大數(shù)據(jù)分析和機器學習技術(shù)，增強了決策的精確性。保險公司借助AI技術(shù)，能夠?qū)嫶蟮睦碣r數(shù)據(jù)進行智能分析和迅速處理，從而優(yōu)化理賠服務，滿足市場和消費者的需求。

　　鎂信健康AI賦能特藥理賠服務，融合了健康、保險和科技的要素，并與專業(yè)領域的高級分析模型相結(jié)合，采用了機器學習、自然語言處理（NLP）、大數(shù)據(jù)分析等先進技術(shù)。這些技術(shù)被應用于保險風險管理、數(shù)據(jù)采集、圖像識別、智能數(shù)據(jù)輸入、智能核保核賠流程、自動化理算、智能化支付處理以及客戶服務等關鍵環(huán)節(jié)，顯著提升了理賠流程的自動化和智能化水平。

　　這種服務模式不僅提高了特藥理賠業(yè)務的效率和精確度，還通過全生命周期的健康管理，為特藥用戶提供了更為便捷和個性化的服務體驗。以用戶為中心的服務創(chuàng)新，不僅改善了用戶體驗，還體現(xiàn)了科技在提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率方面的重要作用。