健康概念是對健康本質(zhì)的根本看法。自20世紀末，發(fā)達國家和大部分發(fā)展中國家面臨的主要健康問題發(fā)生變化，這個變化引發(fā)了學(xué)者的思考并提出一種新的健康概念，即能力健康。由于健康概念是健康服務(wù)業(yè)的理論基礎(chǔ),健康研究、健康服務(wù)、健康保險、健康政策等均以健康概念作為元標準，筆者在此評介這種新的健康概念并闡發(fā)其對我國健康服務(wù)業(yè)的啟示。

1 能力健康概念的發(fā)展歷程

能力健康概念的提出最早可以追溯到1943年Georges Canguilhem在《正常和病理》（The Normal and The Pathological）一書中提出，健康不是一種可以用統(tǒng)計學(xué)方法或機械方法測量的實體，而是個體適應(yīng)自身所處環(huán)境的能力。健康的內(nèi)涵對每個個體而言都不相同，具體含義取決于他們各自的特殊境況。因此，何為健康不應(yīng)該由醫(yī)生來界定，而應(yīng)該由每個人按照自己對功能的需求來界定，醫(yī)生的角色是幫助求助者適應(yīng)其個人的主要境況[1]。

最早系統(tǒng)地對能力健康概念進行研究的學(xué)者當(dāng)屬醫(yī)學(xué)哲學(xué)家Lennart Nordenfelt，他于1987年出版的《健康本質(zhì)——基于行動理論的視角》中提出“健康是一個在標準環(huán)境（standard circumstances）中的人有能力實現(xiàn)他的重要目標以便獲得最低限度的幸福快樂?！盵2]與Lennart相似，Sade認為健康應(yīng)該是指有能力過上常人生活[3]。1998年，Jozse Kovács[4]對Lennart的標準環(huán)境提出質(zhì)疑，他認為Lennart的所謂標準環(huán)境無非是包涵規(guī)范、組織、意識形態(tài)在內(nèi)的典型社會形態(tài)，而規(guī)范、組織、意識形態(tài)等社會要素在納粹社會、奴隸社會也都存在，難道我們能說“如果有人因為無法在精神上和行動上接受這樣的社會規(guī)范而不能得到最低限度的幸福快樂，那么，我們能說這個人不健康嗎？我想我們寧愿認為這個社會是不健康的?！被诖耍麑藴噬鐣h(huán)境做出限定性的界定，提出“健康是有能力適應(yīng)合理的社會規(guī)范”，又由于合理的社會規(guī)范離不開組織良好的“健康的社會”，所以他認為定義健康不可能不參照社會的狀況。Johannes Bircher[5]于2005年提出，定義健康概念不能不考慮人的生理、心理和社會存在，也不能不考慮現(xiàn)實生活對個人的要求和個人滿足現(xiàn)實生活要求的能力之間的動態(tài)關(guān)系。因此，“健康是一種動態(tài)的幸?？鞓窢顟B(tài)，其特征是一個人的生理、心理和社會潛能能夠滿足與他的年齡、文化和個人責(zé)任相稱的生活需求。反之，如果他的潛能不能滿足這些需求，他就處于患病狀態(tài)。”2007年，Iain Law等[6]運用阿馬蒂亞·森和瑪莎·努斯鮑姆等人的發(fā)展理論，證明從能力視角界定健康的合理性，并建議健康服務(wù)領(lǐng)域采納能力健康概念。2009年，第373期《柳葉刀》雜志也發(fā)表了題為“健康是什么——健康是適應(yīng)能力嗎？”的編者評論。該評論認為用Georges Canguilhem的能力健康概念代替世界衛(wèi)生組織的“完全幸福狀態(tài)”健康概念，將會給當(dāng)前的醫(yī)學(xué)帶來更富有同情心、更有希望、更具有創(chuàng)造性的服務(wù)項目，醫(yī)護人員在這些項目中也會更有作為。

受《柳葉刀》雜志發(fā)表的編者評論的激勵，荷蘭健康服務(wù)領(lǐng)域最大的兩個組織荷蘭健康委員會和荷蘭健康研究發(fā)展組織，邀請國內(nèi)外健康研究專家于2009年12月10日~11日召開了主題為“健康是一種狀態(tài)還是一種能力（Is health a state or an ability）？”的研討會。會議主辦者要求參會者反思世界衛(wèi)生組織的健康定義，并思考健康的本質(zhì)到底是指理想化的、主觀的生存狀態(tài)還是指現(xiàn)實的、客觀的現(xiàn)實生活能力。這十分清楚地表明會議主辦者意在重新審視世界衛(wèi)生組織的健康概念，力圖提出一個更加客觀、現(xiàn)實的健康概念框架。與會專家從各自的專業(yè)領(lǐng)域出發(fā)對健康的本質(zhì)內(nèi)涵進行闡釋，并對世界衛(wèi)生組織的健康概念存在的諸多不足進行了分析。雖然絕大多數(shù)專家都認為需要一個更具有現(xiàn)實性、可操作性的健康概念，但這次會議并沒有形成一個新的健康定義[7]。2011年，以Machteld Huber為首的14名研究人員聯(lián)名在《英國醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了題為“我們應(yīng)該怎樣定義健康？”的論文，該論文概括性地列舉了世界衛(wèi)生組織的健康概念之不足，并提出健康是指“個體在面臨社會、生理和心理挑戰(zhàn)時的自我管理和適應(yīng)能力?！盵8]能力健康概念包涵生理健康、心理健康和社會健康三層含義，其中，生理健康主要是指個體能夠在經(jīng)歷環(huán)境變遷時維持自身生理系統(tǒng)相對穩(wěn)態(tài)的能力；精神健康主要是指個體在面臨困境時保持可理解、可管理、有意義的意識統(tǒng)合能力；社會健康主要是指個體具備參與社會生活、實現(xiàn)自身潛能和履行社會義務(wù)的能力。論文最后還對能力健康概念的測量問題進行了探討，并指出雖然能力健康概念的測量需要針對不同的研究或政策目的進行設(shè)計，但目前已經(jīng)開發(fā)出來的生理功能、心理功能、社會功能量表都為能力健康概念的測量提供了堅實的基礎(chǔ)[8]。

縱觀關(guān)于健康能力概念的討論，能力健康觀認為健康本質(zhì)的內(nèi)涵不應(yīng)該是世界衛(wèi)生組織所界定的主觀的理想狀態(tài)，而應(yīng)該是客觀現(xiàn)實的生活能力。判斷一個人是否健康，要看他是否具備相應(yīng)的生理、心理和社會能力以履行他所屬的社會共同體賦予他的社會義務(wù)并從中確立和實現(xiàn)自身的價值，而不是看他是否處于生理、心理、社會完全幸福的狀態(tài)。例如，在步入中年的教育工作者中很多人都患有腰頸椎病、眼睛近視，甚至輕度的抑郁，如果按照生物醫(yī)學(xué)或世界衛(wèi)生組織的健康定義，這些人都屬于病人，都應(yīng)該接受治療。但事實是，他們一般并不認為自己是病人，通常也不會因為這些“疾病”去求醫(yī)治療，因為就診過幾次后就會知道醫(yī)學(xué)對這些疾病并沒有特別有效的治療手段，也因為他們還能夠正常地工作，和常人一樣生活。按照能力健康觀，這些患有腰頸椎病、眼睛近視，甚至輕度抑郁的人們，只要能夠正常地工作，和常人一樣地生活就屬于健康人。當(dāng)然，如果對他們進行健康評分的話，其健康得分可能不高。但如果為此尋求健康服務(wù)，健康服務(wù)人員不會徒勞無益地尋求治愈他們所患的這些疾病，而是派出健康社會工作者，了解他們的生活習(xí)慣、興趣愛好、生活環(huán)境、工作方式和工作環(huán)境等，然后針對每個人的具體境況開出健康行為處方，在必要的情況下也可以直接對其進行健康行為干預(yù)以便幫助其提升健康水平。

2 能力健康概念評析

2.1更準確地揭示了健康的本質(zhì)內(nèi)涵

健康概念要反映的是人的生存和發(fā)展過程中的某些積極屬性或性質(zhì)，因此健康概念的界定不能脫離人的生存和發(fā)展這個大前提，而人的生存和發(fā)展總是在特定環(huán)境中展開并受環(huán)境制約的，人的生存和發(fā)展?fàn)顩r歸根到底取決于人處理自身與環(huán)境的關(guān)系的能力，能力健康概念對健康的定義充分體現(xiàn)了這個根本原則。相反，與之相競爭的“生物功能論”健康概念和“完全幸福狀態(tài)”健康概念則存在相對不足。

“生物功能論”健康概念用“物種的設(shè)計狀態(tài)（species design）”定義健康，認為人的實際生理功能若能達到物種的設(shè)計狀態(tài)則為健康，否則為疾病。物種的設(shè)計狀態(tài)可以近似地看作統(tǒng)計常態(tài)，通過生物統(tǒng)計學(xué)方法獲知[9]。這種健康概念的不足在于它定義的是一般生物的健康而不是人的健康，因為人雖然是生物但又遠不止是普通生物，人的健康不能等同于人的生理健康，更何況在文化的作用下，人的生理過程也不完全等同于普通動物的生理過程。此外，即使從生物學(xué)的角度看，這種健康概念僅從生物遺傳穩(wěn)定性這一角度考察遺傳性生理功能的健康價值，卻忽視變異性生理功能對于適應(yīng)環(huán)境變遷的健康價值，也是片面的。能力健康概念也正是瞄準了這個缺陷，運用生物進化論的大量證據(jù)，證明健康與否無法依據(jù)物種的設(shè)計狀態(tài)進行判斷，甚至物種的設(shè)計狀態(tài)本身也是可能存在缺陷的。要判斷生物的健康與否就必須引入環(huán)境因素，參照生物與環(huán)境的關(guān)系來衡量生物的某種屬性或功能是否屬于健康范疇[4]。

“完全幸福狀態(tài)”健康概念是世界衛(wèi)生組織提出的，“健康不僅是沒有疾病或羸弱，而且是體格、精神和社會之完全幸福的狀態(tài)。”[10]這個健康定義引入了環(huán)境概念，肯定人和環(huán)境的關(guān)系對健康的重要性，這明顯優(yōu)于生物功能論。但是，它把健康定義為生理、心理和社會三方面的“完全的（complete）”、“幸福的（well-being）”狀態(tài),這就把健康極端理想化、主觀化了。極端理想化、主觀化的健康概念不僅無法操作、無法測量，而且把大多數(shù)人在大多數(shù)時間中的生存狀態(tài)都劃入了非健康狀態(tài)[7]，這也就為社會的醫(yī)學(xué)化提供了直接的理論支持。

2.2擁有多個學(xué)科的旁證支持

一個理論的優(yōu)勢除了體現(xiàn)在與相同領(lǐng)域內(nèi)其他理論的競爭優(yōu)勢外，還表現(xiàn)為能否獲得相關(guān)學(xué)科理論成果的支持。Iain Law等[6]運用“可行能力發(fā)展理論”證明能力健康概念的合理性。他們認為，健康屬于人的發(fā)展范疇，而可行能力發(fā)展理論認為發(fā)展的本質(zhì)是可行能力的提高而不是擁有哪些具體的福利，其中可行能力是指實現(xiàn)人們欲求功能的能力，因此從能力的角度界定健康與可行能力發(fā)展理論是一致的。除此之外，還有許多學(xué)科的理論成果都支持能力健康概念。例如，在一般系統(tǒng)論中，系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)和適應(yīng)環(huán)境的能力是衡量系統(tǒng)狀態(tài)的關(guān)鍵指標。正常的系統(tǒng)并非一直處在靜態(tài)的最佳狀態(tài)，而是處在一定的動態(tài)范圍之內(nèi)。在當(dāng)代心理學(xué)中，生活事件對心理健康的影響只是起應(yīng)激源的作用,個體內(nèi)部所具有的應(yīng)對能力與應(yīng)對方式才是決定心理健康的關(guān)鍵。同樣，心理健康也并非是指處于最佳狀態(tài)，而是允許有一個動態(tài)的范圍。在社會學(xué)領(lǐng)域，著名的社會學(xué)理論家帕森斯從作為社會行動者的人出發(fā)，提出“健康可以解釋為已社會化的個人完成角色和任務(wù)的能力處于較為適當(dāng)?shù)臓顟B(tài)?！盵11]在社會工作學(xué)中，代表社會工作核心理念的增能理論認為，個體的社會適應(yīng)狀況取決于他具備的承擔(dān)社會角色所需要的能力的大小，因此可以通過改變個體的適應(yīng)能力或改變個體承擔(dān)的社會角色來重建個體與社會的平衡，達到社會適應(yīng)良好狀態(tài)。

2.3具有較好的實踐價值

能力健康概念是在揚棄“生物功能論”健康概念以及“完全幸福狀態(tài)”健康概念的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和發(fā)展的。它不僅克服了后兩種健康概念的不足，擁有理論上的比較優(yōu)勢外，還具有實踐上的比較優(yōu)勢。首先，能力健康概念克服了“完全幸福狀態(tài)”健康概念無法操作化的缺陷，具備了測量的可行性。生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會工作學(xué)等學(xué)科都已經(jīng)開發(fā)出非常有效的功能量表，通過對這些量表進行適當(dāng)?shù)母脑炀涂梢杂糜谀芰】蹈拍畹臏y量。其次，能力健康概念從人和環(huán)境的關(guān)系角度出發(fā)，認為個人只要具備與其所處的環(huán)境要求相適應(yīng)的自我管理和適應(yīng)能力就應(yīng)該是健康的，這樣就可以避免“完全幸福狀態(tài)”健康概念置多數(shù)人于非健康狀態(tài)的缺陷，進而可以成為批判社會醫(yī)學(xué)化的理論武器。再次，能力健康概念也為健康服務(wù)、健康干預(yù)研究的評價提供了可測量的標準，即健康服務(wù)的收益不取決于患者是否達到完全幸福狀態(tài)，而在于患者是否獲得以及在多大程度上獲得應(yīng)對其自身境況的自我管理和適應(yīng)能力。在此，能力健康概念為健康工作者在面對身患不可治愈性疾病的患者時指出了新的服務(wù)目標——不是追求無法實現(xiàn)的完全康復(fù)，而是幫助患者提高自我管理和適應(yīng)自身境況的能力，這可以避免健康工作者因無法幫助患者實現(xiàn)完全幸福狀態(tài)的健康而產(chǎn)生的無力感和挫折感。最后，能力健康概念充分肯定了患者個人能力在追求健康過程中的重要作用，真正體現(xiàn)了尊重患者的醫(yī)學(xué)倫理價值原則?！巴耆腋顟B(tài)”健康概念和“生物功能論”健康概念，都要求患者把自己的健康問題交給醫(yī)者，由醫(yī)者作為患者的代理人從專業(yè)的角度為患者的健康問題做出決定，而能力健康概念則支持患者根據(jù)自己的特殊境遇，如所患疾病狀況、家庭狀況、社會環(huán)境狀況、所處人生階段等做出自己的生活選擇，醫(yī)者的功能是給予建議和幫助而不是代替患者作決定，從角色定位上賦予醫(yī)患雙方以平等的地位。

2.4能力健康概念的不足

健康的定義沒有一個是完美無缺的，能力健康概念也是如此。首先，能力健康概念雖然為健康的操作化和測量指明了方向，但由于能力健康概念把健康的本質(zhì)界定為“自我管理和適應(yīng)能力”，這樣雖然能夠包容不同社會、經(jīng)濟、政治、文化環(huán)境下的健康內(nèi)涵的多樣性，但如何在多樣性與同一性之間建立平衡，建立統(tǒng)一的、可比較的健康評價體系將是一個難題。其次，雖然Jozse Kovács[4]早就注意到能力健康概念過分強調(diào)個人通過自我管理去適應(yīng)社會而忽視個人通過改造社會來取得自我和社會之間的協(xié)調(diào)的片面性，并提出“健康的社會”作為能力健康概念的前提條件，但后來的能力健康概念的討論中又回避了這個問題，而不是繼續(xù)深入地討論社會健康概念以及社會健康和個體健康之間的相互參照、相互定義問題，致使能力健康概念未能克服上述缺陷。

3 能力健康概念的啟示

一個理論的價值不僅在于幫助我們解釋已經(jīng)觀測到的現(xiàn)象，而且在于幫助我們發(fā)現(xiàn)新的現(xiàn)象世界。能力健康概念認為，即使一個人患有生物醫(yī)學(xué)意義上的疾病，只要他能夠適應(yīng)和管理這種境況以滿足現(xiàn)實社會生活對他的要求，他就是健康的。這個健康觀拋棄了世界衛(wèi)生組織所持的患病就等于不健康的健康觀，從健康觀層面肯定“帶病的健康（health within illness）”現(xiàn)象的存在[12]。在能力健康觀的影響下，西方護理學(xué)中許多研究都發(fā)現(xiàn)慢性病患者、失能者是能夠獲得健康體驗的[13]。Havi Carel[14]運用現(xiàn)象學(xué)理論對此進行了解釋，現(xiàn)象學(xué)把身體區(qū)分為“生物學(xué)身體（biological body）”和“生活中的身體（lived body）”，并認為和環(huán)境進行互動的不是生物學(xué)身體而是生活中的身體， 生物學(xué)身體只是生活中的身體與環(huán)境進行互動實現(xiàn)自己目標的基礎(chǔ)手段。他由此提出，一般人只看到患病的“生物學(xué)的身體”對“生活中的身體”產(chǎn)生的消極影響，而沒有注意到患者也可以通過積極的適應(yīng)和創(chuàng)造來彌補或抵消患病的“生物學(xué)身體”對“生活中的身體”的不利影響，重建“生活中的身體”與生活環(huán)境的和諧關(guān)系從而獲得健康體驗。能力健康概念從應(yīng)對現(xiàn)實生活需要的能力視角去界定健康的本質(zhì)，對我國的健康服務(wù)業(yè)具有多方面的啟示。

首先，是健康科學(xué)研究領(lǐng)域。在世界衛(wèi)生組織的“完全幸福狀態(tài)”健康概念的指導(dǎo)下，我國的健康科學(xué)研究一直致力于研究怎樣避免健康狀態(tài)受損以及怎樣恢復(fù)完全幸福狀態(tài)的健康。如果我們從當(dāng)代人的生命歷程角度來看，完全幸福狀態(tài)的健康狀態(tài)注定只能是人生中極其短暫的一段，所謂的不健康才是人生常態(tài)。由于現(xiàn)代生活環(huán)境和生活方式的快速變化以及人口老齡化等原因致使意外傷害、慢性病、心理疾病、老年病等成為損害當(dāng)代人健康的主要原因，其中不僅慢性病、老年病無法恢復(fù)完全幸福狀態(tài)的健康，相當(dāng)一部分的意外傷害和心理疾病也同樣無法恢復(fù)完全幸福狀態(tài)的健康。在這樣的現(xiàn)實背景下，面對健康服務(wù)需求不斷增長、健康服務(wù)資源日趨短缺的客觀狀態(tài)，健康科學(xué)研究不應(yīng)繼續(xù)執(zhí)著于耗費大量的資源去研究如何恢復(fù)健康的“完全幸福狀態(tài)”，而是應(yīng)該轉(zhuǎn)向研究諸如：自我管理能力的構(gòu)成與培養(yǎng)方法，個體所處環(huán)境的基本構(gòu)成及其變化的原因和規(guī)律，個體與環(huán)境相適應(yīng)的本質(zhì)、特征及其評價方法等，以便幫助更多的人體獲得自我管理和適應(yīng)自身及所處環(huán)境變化的能力，實現(xiàn)多數(shù)人的“帶病的健康”而不是僅僅幫助少數(shù)人追求“完全幸福的”健康。

其次，是健康服務(wù)領(lǐng)域。在世界衛(wèi)生組織的“完全幸福狀態(tài)”健康概念的指導(dǎo)下，我國的健康服務(wù)以疾病治療和生理功能康復(fù)為主要目標，在面對身患無法治療的疾病或無法康復(fù)的失能患者時，健康服務(wù)工作者通常無能為力。然而，如果我們從能力健康概念視角來看健康服務(wù)，健康服務(wù)工作者在無法通過藥物或手術(shù)來幫助患者實現(xiàn)完全康復(fù)的情況下還可以做很多的工作。例如，幫助患者接受患有疾病的身體、教會患者學(xué)會與自身疾病相處、助其發(fā)展個人能力、助其改變生活方式或助其改變工作和生活環(huán)境等來達到自我管理，以便適應(yīng)自身境遇之狀態(tài)?；颊叩募膊o法治愈或某方面的生理功能無法恢復(fù)，健康服務(wù)工作者仍然可能助其獲得較高水平乃至常人水平的日常生活和工作狀態(tài)。

再次，是健康教育領(lǐng)域。我們現(xiàn)行的健康教育主要是圍繞防病治病展開的，健康工作者認識疾病卻不認識人、不認識人所處的環(huán)境，這已經(jīng)成為阻礙我國健康事業(yè)發(fā)展的主要原因，而導(dǎo)致這種現(xiàn)狀的深層理論原因則是生物醫(yī)學(xué)健康觀。相反，從能力健康概念的視角看，則不僅要傳播防病治病的科學(xué)知識而且還要花大力氣去傳播人與各種疾病共處的相關(guān)知識和經(jīng)驗，以幫助患者盡快地適應(yīng)疾病、重建自己的生活并在與疾病共處的過程中追求自己的人生價值、幸福和快樂。此外，還需要教育整個社會怎樣與患病者相處，促進患者與環(huán)境的協(xié)調(diào)，從而幫助患者獲得健康的生活。歸根結(jié)底，能力健康概念要求健康教育的重點從疾病拓展到人、人所處的環(huán)境以及人和環(huán)境的協(xié)調(diào)方面，從而克服見病不見人的嚴重缺陷。

最后，是健康服務(wù)管理領(lǐng)域。我國當(dāng)前的健康服務(wù)管理主要是建立在“生物功能論”健康概念和世界衛(wèi)生組織的“完全幸福狀態(tài)”健康概念基礎(chǔ)上，處于從“生物功能論”健康概念向“完全幸福狀態(tài)”健康概念過渡的過程中，健康服務(wù)管理的目標、舉措、評價等都不同程度地反映上述兩種健康概念，能力健康概念幫助我們發(fā)現(xiàn)了新的健康領(lǐng)域。而要促進這個新的健康領(lǐng)域的發(fā)展，健康服務(wù)管理就需要開辟相應(yīng)的新的政策領(lǐng)域，在這個領(lǐng)域，健康服務(wù)管理的目標不再局限于追求預(yù)防和徹底治愈生理疾病，或追求“完全幸福狀態(tài)”的健康，而是致力于協(xié)助患者發(fā)展自我管理和適應(yīng)環(huán)境的能力，這要求健康服務(wù)管理在政策舉措、評價標準等方面做全面的改革并創(chuàng)新健康保險制度以支持健康服務(wù)管理的改革。

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