表1 家庭健康檔案記錄表
家 庭 健 康 檔 案
FANMILY HEALTH RECORD
家 庭 基 本 資 料
建檔醫(yī)生： 建檔護(hù)士： 建檔日期：
戶主姓名： 家庭檔案號(hào)：（可用住宅電話）
所在轄區(qū)： 市（縣） 區(qū) 街道 社居委
居住住址： 聯(lián)系電話：
一、家庭成員資料
姓 名
檔案號(hào)
性 別
年齡
血型
職業(yè)
與戶主關(guān)系
婚姻狀況
教育程度
宗教信仰
體重指數(shù)
腰臀比
血壓
疾 病 史
高血壓
糖尿病
冠心病
腦卒中
過敏史
結(jié)核
病
精神病
畸形
腫瘤
其他

二、家庭功能評(píng)估
家庭類型評(píng)估：（核心家庭： 主干家庭 單親家庭 重組家庭）
家庭周期評(píng)估：
家庭功能評(píng)估： 表1 家庭功能評(píng)估問卷——Family APGAR
經(jīng)常 有時(shí) 幾乎很少
（2分） （1分） （0分）
A---adaptation 適應(yīng)：當(dāng)我遇到問題時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助 □ □ □
P--- partnership 共處：我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式 □ □ □
G--growth成長(zhǎng)：當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持 □ □ □
A---affection情感：我很滿意家人對(duì)我表達(dá)感情的方式以及對(duì)我情緒
（如憤怒、悲傷、愛）的反應(yīng) □ □ □
R---resolve解決： 我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式 □ □ □
*此部分由醫(yī)務(wù)人員填寫 問卷分?jǐn)?shù)： □□分 （經(jīng)常這樣 2分；有時(shí)這樣 1分；幾乎不0分）
家庭功能評(píng)估結(jié)論： 7-10分無障礙□ 4-6分中度障礙□ 0-3分重度家庭功能不足□ 簽名：
APGAR家庭功能評(píng)估項(xiàng)目說明：
A---適應(yīng)(adaptation) 指家庭在發(fā)生問題或面臨困難的時(shí)候，家庭成員對(duì)于內(nèi)在或外在資源的運(yùn)用情形。
P--- 共處(partnership )指家庭成員對(duì)權(quán)力與責(zé)任的分配情形。
G---成長(zhǎng)(growth) 指家庭成員互相支持而趨于身心成熟與自我實(shí)現(xiàn)的情形。
A---情感affection) 指家庭成員彼此之間互相關(guān)愛的情形。
R---解決(resolve) 指家庭成員對(duì)于彼此共享各種資源的滿意情形。
表16-22 家 庭 主 要 問 題 目 錄
序 號(hào)
1
2
3
問題名稱
交通事故
下崗
……
發(fā)生時(shí)間
2005/1/5
……
記錄時(shí)間
2005/3/2
問題摘要
住院治療花費(fèi)2萬元
處理及結(jié)果
Ⅱ級(jí)傷殘，下肢活動(dòng)受限
功能鍛煉，配合針灸、按摩治療
備 注
家庭是否有下列問題？1—8如果有則把相應(yīng)的序號(hào)填入上表“問題”欄，并填其他各項(xiàng)；如果有9則一一列出： 1．藥物過敏 2．遺傳問題 3．家里有酗酒者 4．有新婚者 5．夫妻不和
6．親子沖突 7．離婚 8．喪偶 9．其他
表16-21

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