概述

因感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病 周期性發(fā)作的癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗等 一般通過受感染的蚊蟲叮咬傳播 間日瘧、三日虐和卵形日瘧患者的病死率很低

疾病定義

瘧疾是由人類瘧原蟲感染引起的寄生蟲病，主要由雌性按蚊叮咬傳播。臨床上以反復(fù)發(fā)作的間歇性寒戰(zhàn)、高熱、繼之出大汗后緩解為特點(diǎn)。

流行病學(xué)

人對瘧疾普遍易感，尤其是疫區(qū)幼兒、孕婦、老年人、免疫力低下者、HIV感染者，以及前往瘧疾流行地區(qū)且無免疫的人較易感染。

目前，瘧疾流行區(qū)依然主要分布在非洲、東南亞、東地中海、西太平洋地區(qū)和美洲地區(qū)等，其中撒哈拉沙漠以南的非洲地區(qū)瘧疾發(fā)病率最高。

據(jù)估計(jì)，2017年全球共發(fā)生2.19億瘧疾病例，惡性瘧原蟲是非洲區(qū)域最流行的瘧疾寄生蟲，占2017年估計(jì)瘧疾病例總數(shù)的99.7%，在東南亞占62.8%、東地中海占69%、西太平洋占71.9%。間日瘧原蟲是美洲區(qū)域的主要寄生蟲，占該區(qū)域瘧疾病例的74.1%。

2017年，中國累計(jì)病例2861例，其中2858例為境外輸入性病例，有3例為輸血感染。2017年，我國首次實(shí)現(xiàn)了本地瘧疾病例零報(bào)告。

疾病類型

瘧疾分為四類，分別為間日瘧、卵形瘧、三日瘧和惡性瘧。

間日瘧

潛伏期為13~15天，疾病兩次發(fā)作之間的間歇期約為48小時(shí)，故稱間日瘧。流行廣泛，是最主要的疾病類型。典型癥狀為寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗，病愈后的3~6個(gè)月可有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

卵形瘧

潛伏期為13~15天，間歇期約為48小時(shí)。卵形瘧相對少見，臨床癥狀相對不嚴(yán)重，病愈后可有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

三日瘧

潛伏期為24~30天，間歇期約為72小時(shí)，故稱三日瘧。該疾病類型相對少見，其貧血和其他臨床癥狀都較輕，無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

惡性瘧

潛伏期為7~12天，間歇期約為36~48小時(shí)。該疾病類型臨床癥狀較重，病情兇險(xiǎn)，可于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量血紅蛋白尿?qū)е履I損害，甚至引起急性腎功能衰竭。無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

傳播途徑

瘧疾的傳播途徑為雌性按蚊，經(jīng)叮咬人體傳播。少數(shù)病例由于輸入帶有瘧原蟲的血液或經(jīng)母嬰傳播后發(fā)病。

病因

瘧原蟲先侵入人體肝細(xì)胞后發(fā)育繁殖，再侵入紅細(xì)胞繁殖，引起紅細(xì)胞呈批破裂而發(fā)病。

基本病因

按蚊叮咬

被感染了瘧原蟲的按蚊叮咬是感染瘧疾的主要途徑。

血液傳播

輸入帶有瘧原蟲的血液，或與瘧疾患者共用注射針頭而感染。

母嬰傳播

帶蟲或患瘧疾的孕婦通過胎盤進(jìn)入胎兒，導(dǎo)致新生兒患有先天性瘧疾。

誘發(fā)因素

地域因素

生活或者工作在瘧疾流行的地區(qū)可大大增加患病幾率，如在撒哈拉沙漠以南的非洲國家、東南亞、東地中海、西太平洋地區(qū)和美洲地區(qū)等。

個(gè)人因素

免疫力低下的幼兒、嬰兒和老年人，孕婦及其未出生的子女，都可增加患瘧疾的風(fēng)險(xiǎn)。貧困、低教育水平以及衛(wèi)生保健不完善，未正確服用預(yù)防藥物、未采取防蚊蟲叮咬保護(hù)措施，也可使瘧疾感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

癥狀

瘧疾的主要癥狀為突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗，伴頭痛、全身酸痛、乏力。間日瘧、三日瘧早期患者的間歇期可不規(guī)則，但經(jīng)數(shù)次發(fā)作后即逐漸變得規(guī)則。惡性瘧的發(fā)熱無明顯規(guī)律性。

典型癥狀

潛伏期

潛伏期因感染方式、感染原蟲量和種類的不同，以及人體免疫力的差異，從而有不同的表現(xiàn)形式。初次感染者常有前驅(qū)癥狀，如乏力、頭痛、四肢酸痛、食欲下降、不規(guī)則低熱等。間日瘧、卵形瘧潛伏期為13~15天，三日瘧潛伏期為24~30天，惡性瘧潛伏期為7~12天。

寒戰(zhàn)期

表現(xiàn)為畏寒，首先為四肢末端發(fā)涼，而后背部、全身發(fā)冷?？捎锌诖健⒅讣装l(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，持續(xù)約10分鐘~1小時(shí)，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。

發(fā)熱期

冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，發(fā)紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，體溫越高，可達(dá)40℃以上。發(fā)熱以間歇熱為主，高熱患者可表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安、譫妄、抽搐、劇烈頭痛、惡心嘔吐等。此外可有心悸、口渴等癥狀。持續(xù)2～6小時(shí)，個(gè)別達(dá)10余小時(shí)。發(fā)作數(shù)次后唇鼻處常見皰疹。

出汗期

高熱后期，患者顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，2～3小時(shí)后體溫降低，常至35.5℃?；颊呖捎欣Ь敫校杂X明顯緩解，而后進(jìn)入間歇期。

伴隨癥狀

瘧疾除典型癥狀外，通常還伴有咳嗽、胸部和腹部疼痛、厭食、嘔吐以及不適感加劇。在兒童中，瘧疾也可表現(xiàn)為嗜睡、營養(yǎng)不良和咳嗽。

發(fā)展到嚴(yán)重瘧疾時(shí)通?？砂橛幸韵乱环N或多種癥狀：昏迷、代謝性酸中毒、嚴(yán)重貧血、低血糖、急性腎功能衰竭或急性肺水腫。

重癥瘧疾

瘧疾確診病例，出現(xiàn)昏迷、重度貧血、急性腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、代謝性酸中毒等一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床表現(xiàn)。

慢性瘧疾

慢性瘧疾以間日瘧及三日瘧為多，常呈不規(guī)則低熱，三期表現(xiàn)不明顯，消瘦，乏力，貧血加重，脾臟腫大更明顯且變堅(jiān)硬。

就醫(yī)

曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿，夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史患者，出現(xiàn)典型的周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。血液檢查發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，可確診患病。

就診科室

感染科

診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《瘧疾的診斷（WS 259-2015）》

無癥狀感染者

無臨床表現(xiàn)但符合下列表現(xiàn)之一者：

顯微鏡查見血涂片瘧原蟲；瘧原蟲抗原檢測陽性；瘧原蟲核酸檢測陽性。

臨床診斷

有瘧疾流行病學(xué)史，并符合瘧疾典型或不典型臨床表現(xiàn)者。

確定診斷

臨床診斷病例，同時(shí)符合下列檢查之一者：

顯微鏡查見血涂片瘧原蟲；瘧原蟲抗原檢測陽性；瘧原蟲核酸檢測陽性。

相關(guān)檢查

血常規(guī)檢測

觀察紅細(xì)胞和血紅蛋白數(shù)是否減少。重癥患者可出現(xiàn)血小板減少。

血液涂片染色檢測

在寒戰(zhàn)發(fā)作期間采血，做血液涂片尋找瘧原蟲。

熒光染色檢測

熒光顯微鏡檢查尋找瘧原蟲，檢出速度快，檢出率較高。

免疫學(xué)檢查

檢測血液中瘧原蟲的特異性抗原與特異性抗體，具有方便、快速、敏感的特點(diǎn)。但因特異性抗體的檢測臨床應(yīng)用價(jià)值較小，僅用于瘧疾的流行病學(xué)調(diào)查。

瘧原蟲核酸檢測

檢測血液中瘧原蟲核酸陽性。

鑒別診斷

瘧疾應(yīng)與多種發(fā)熱性疾病相鑒別，如敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、羌蟲病、膽道感染和尿路感染等。當(dāng)發(fā)展為腦型瘧時(shí)，應(yīng)與乙型腦炎、中度型菌痢、散發(fā)病毒性腦炎等相鑒別。其中最重要的鑒別診斷依據(jù)是確定病原體，另外發(fā)病季節(jié)、地區(qū)等流行病學(xué)資料對鑒別診斷也有一定幫助。

治療

瘧疾治療通常選用藥物治療，無需手術(shù)治療。由于瘧疾基本是經(jīng)蚊蟲叮咬傳播，因此患者不需要隔離。瘧疾治療中，最重要的是殺滅紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲。

一般治療

出現(xiàn)腦水腫與昏迷者，應(yīng)及時(shí)給予脫水治療（多見于腦型瘧）；監(jiān)測血糖以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖；高熱者可加對乙酰氨基酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥治療，加快退熱速度。超高熱患者可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；應(yīng)用低分子右旋糖酐，有利于改善微血管堵塞；或加用血管擴(kuò)張劑治療，可提高腦型瘧疾患者的療效。

藥物治療

抗瘧藥品種較多，主要分為以下幾類。

青蒿素及其衍生物

該類藥物通過作用于原蟲膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等而起抗瘧作用。其吸收快、起效快，可用于治療間日瘧、惡性瘧，對腦型瘧和耐氯喹蟲株感染也有良好療效，很適用于兇險(xiǎn)瘧疾的搶救。

該類藥物抗瘧療效顯著、不良反應(yīng)輕而少，耐藥率很低，已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。

目前，用青蒿素治療瘧疾，已在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用。2015年10月，屠呦呦團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)青蒿素可以有效降低瘧疾患者的死亡率，獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。2019年，屠呦呦團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，如延長治療時(shí)間，可以有效克服目前的“青蒿素耐藥性”。

喹啉衍生物

氯喹

該藥物是目前非耐藥瘧疾的首選藥物，對各種瘧原蟲的裂殖體有殺滅作用，可迅速控制癥狀。其特點(diǎn)是療效高，生效快。常規(guī)劑量不良反應(yīng)少且輕微，大劑量可引起視力障礙及肝腎損害。

奎寧

對各種瘧原蟲的滋養(yǎng)體有殺滅作用，能控制臨床癥狀。不良反應(yīng)有心肌抑制作用，特異質(zhì)反應(yīng)，子宮興奮作用和中樞抑制作用。主要用于惡性瘧。

甲氟喹

對間日瘧、惡性瘧有效，殺蟲徹底，作用持久，但控制癥狀慢，可與蒿甲醚配伍使用。

伯氨喹

是目前唯一可供使用的預(yù)防復(fù)發(fā)和傳播的藥物。主要對間日瘧繼發(fā)性紅細(xì)胞外期和各種瘧原蟲的配子體有較強(qiáng)的殺滅作用，是根治間日瘧和控制瘧疾傳播的最有效的藥物。不良反應(yīng)為有較大毒性，需注意使用劑量。

抗葉酸類藥物

如乙胺嘧啶，通過抑制瘧原蟲的葉酸合成酶類而起作用。對惡性瘧和間日瘧有抑制作用，是病因性預(yù)防的首選藥。也可用于控制耐氯喹的惡性瘧癥狀發(fā)作，但生效較慢。

此類藥物不良反應(yīng)少，大劑量可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。兒童誤服可引起驚厥、死亡。

特殊人群的藥物治療

耐藥感染者

對耐氯喹瘧原蟲患者，青蒿琥酯和甲氟喹治療效果好，不良反應(yīng)輕，價(jià)格便宜，前者為我國首選，后者為歐美無青蒿琥酯國家首選。此外，應(yīng)采用聯(lián)合用藥治療，如甲氟喹加磺胺多辛、蒿甲醚加鹵泛群等，效果更佳。

妊娠婦女

該人群對瘧疾易感，并易發(fā)展為重癥。妊娠早期可選用氯喹或奎寧聯(lián)合克林霉素，妊娠中晚期可選用青蒿琥酯聯(lián)合克林霉素。

腦型瘧疾

國內(nèi)最常應(yīng)用的是青蒿琥酯的靜脈注射劑型，此外可選用氯喹、奎寧及磷酸咯萘啶靜滴。

中醫(yī)治療

正瘧

祛邪截瘧，和解表里。主要選用柴胡截瘧飲加減。

暑瘧

清暑化濕，祛邪截瘧。主要選用白虎加桂枝湯加味。

濕瘧

和胃理氣，祛濕截瘧。主要選用達(dá)原飲。

寒瘧

溫陽達(dá)邪，散寒截瘧。主要選用柴胡桂姜湯加味。

勞瘧

益氣養(yǎng)血，扶正祛邪。主要選用祛勞湯合何人飲加減。

瘧母

軟堅(jiān)散結(jié)，活血祛瘀。主要選用鱉甲煎丸加減。

預(yù)后

瘧疾患者的病死率因不同的疾病類型而不同，間日瘧、三日虐和卵形日瘧患者的病死率很低，而惡性瘧的病死率則較高。嬰幼兒感染、延誤診治和耐多種抗瘧藥蟲株感染的患者病死率較高。

再燃和復(fù)發(fā)

再燃

急性患者發(fā)作停止后，殘存于紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲，重新大量繁殖，在無新的感染下，再次引起瘧疾發(fā)作。四種瘧原蟲都可發(fā)生再燃。

復(fù)發(fā)

血液中的瘧原蟲全部被消滅，在無重新感染的情況下，經(jīng)一段時(shí)間，瘧疾癥狀又重新出現(xiàn)。復(fù)發(fā)原因?yàn)楦渭?xì)胞遲發(fā)型子孢子引起。惡性瘧和三日瘧無復(fù)發(fā)（無遲發(fā)型子孢子），間日瘧和卵形瘧可有復(fù)發(fā)。

并發(fā)癥

黑尿熱

主要由于感染瘧原蟲患者紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD），瘧原蟲釋放的毒素以及人體發(fā)生的超敏反應(yīng)。

常以奎寧和伯氨喹等抗瘧藥治療為誘因，臨床表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血，引起急性貧血與黃疸，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎缺血及急性腎小管壞死。

腦型瘧疾

如果充滿寄生蟲的血細(xì)胞阻塞大腦血管，可造成腦腫脹或腦損傷，進(jìn)一步引起癲癇和昏迷。

呼吸系統(tǒng)

肺部積液導(dǎo)致肺水腫，可引起呼吸困難。

器官衰竭

瘧疾可導(dǎo)致腎臟或肝臟衰竭，以及脾臟破裂，可能危及生命。

貧血

瘧疾會(huì)破壞紅細(xì)胞，從而導(dǎo)致患者貧血。

低血糖

嚴(yán)重的瘧疾本身會(huì)導(dǎo)致低血糖，抗瘧藥物奎寧也可導(dǎo)致血糖降低。低血糖會(huì)導(dǎo)致患者昏迷或死亡。

日常

瘧疾患者，尤其是高熱患者發(fā)熱期及退熱后24小時(shí)應(yīng)多臥床休息，避免勞累。注意水分的補(bǔ)給，食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)食物。

日常生活管理

注意消滅蚊蟲，避免蚊蟲叮咬；同時(shí)保持家庭衛(wèi)生干凈整潔，注意通風(fēng)；對飲食不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；對恢復(fù)期患者給予高蛋白飲食；對吐瀉不能進(jìn)食者，進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液；患者寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，大汗應(yīng)及時(shí)用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，以免受涼；貧血者給予鐵劑，高熱時(shí)物理降溫或藥物降溫；注意生命體征的變化，詳細(xì)記錄尿液出入量。

預(yù)防

如果你住在或正在瘧疾常見的地區(qū)旅行，請采取措施避免蚊蟲叮咬。蚊子在黃昏和黎明之間最活躍。為了保護(hù)自己免受蚊蟲叮咬，你應(yīng)該：

穿長褲和長袖襯衫，遮住你的皮膚；在皮膚和衣服上涂抹驅(qū)蟲劑。含有DEET的噴霧劑可用于皮膚，含有氯菊酯的噴霧劑可安全地用于衣物；睡在蚊帳里，特別是那些用殺蟲劑處理的蚊帳，有助于睡覺時(shí)防止蚊蟲叮咬；如果你將要前往瘧疾常見的地方，請?zhí)崆皫讉€(gè)月與醫(yī)生討論，是否應(yīng)該在旅行之前、期間和之后服用藥物，以幫助免受瘧疾寄生蟲的侵害；瘧疾疫苗：世界各地的科學(xué)家正在努力開發(fā)一種安全有效的瘧疾疫苗。然而，到目前為止，仍然沒有批準(zhǔn)用于人類的瘧疾疫苗。

參考資料

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以上內(nèi)容由陳志海教授參與編審

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