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腕管綜合征想診斷你不容易

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年04月13日 06:40

腕管是腕部的一個(gè)骨 - 纖維隧道，由腕骨及腕骨間韌帶聯(lián)合體構(gòu)成其底和兩側(cè)壁，頂部則由腕橫韌帶覆蓋。腕管內(nèi)包含 9 條肌腱，即拇長(zhǎng)屈肌腱以及屈指淺、深肌腱各四條。正中神經(jīng)位于最淺層，直接處于腕橫韌帶下方。

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圖 1 腕管解剖示意圖（圖片來(lái)源于《奈特人體解剖彩色圖譜》）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是一種由于正中神經(jīng)通過(guò)無(wú)彈性的腕管時(shí)受到壓迫而發(fā)生的單發(fā)性神經(jīng)疾病。CTS 是臨床報(bào)道中最常見(jiàn)的神經(jīng)卡壓綜合征，多發(fā)生于 30～60 歲人群，女性發(fā)病率是男性的 3 倍。

發(fā)生腕管綜合征的原因包括外源性壓迫、腕管變小或腕管內(nèi)容物增多、體積變大。懷孕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腕部創(chuàng)傷等均可患腕管綜合征。

還有一些患者，雖然沒(méi)有上述疾病，但是由于長(zhǎng)期過(guò)度用力使用腕部，如木工、廚工等，腕管內(nèi)壓力反復(fù)出現(xiàn)急劇變化（腕管內(nèi)壓力在過(guò)度屈腕時(shí)為中立位的 100 倍，過(guò)度伸腕時(shí)為中立位的 300 倍），也會(huì)使正中神經(jīng)發(fā)生慢性損傷從而出現(xiàn)腕管綜合征。

CTS 的診斷方法包括體格檢查、超聲、核磁共振及電生理檢查，但是每種檢查方法都有其固有的缺陷。因此，目前尚缺乏理想的診斷 CTS 的檢查方法。本文依據(jù) 2000 年發(fā)表在 JAMA 上的 Does This Patient Have Carpal Tunnel Syndrome 一文結(jié)合其余幾篇文獻(xiàn)，共同來(lái)學(xué)習(xí)一下 CTS 的診斷與治療。

電診斷

目前，電診斷檢查（包括神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)試和肌電圖）被公認(rèn)為是診斷 CTS 的金標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，其敏感度為 49%～84%，特異度為 95%～99%。但是這個(gè)敏感度是在神經(jīng)傳導(dǎo)按高斯分布進(jìn)行的假設(shè)下計(jì)算得到的，而這個(gè)假設(shè)已經(jīng)被證明是錯(cuò)誤的。而且有研究發(fā)現(xiàn)，CTS 患者成功進(jìn)行腕管減壓術(shù)后，數(shù)天之內(nèi)癥狀即可緩解，然而神經(jīng)傳導(dǎo)在數(shù)月或者更長(zhǎng)時(shí)間之后才可恢復(fù)正常。

然而，大多數(shù)醫(yī)生仍將電診斷作為 CTS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要是因?yàn)椋?. 電診斷可以輔助鑒別其他引起手部感覺(jué)遲鈍的疾病，包括神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病、其他正中神經(jīng)卡壓綜合征。2. 絕大部分有癥狀的 CTS 患者電診斷結(jié)果為陽(yáng)性。3. 腕管松解術(shù)后，其他的檢查方法與電診斷檢查一樣不能預(yù)測(cè)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

體格檢查

CTS 患者的體格檢查結(jié)果包括正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)異常、痛覺(jué)麻木、大魚際萎縮、拇指外展無(wú)力、Tinel 征（神經(jīng)叩擊試驗(yàn)）陽(yáng)性、Phalen 征（屈腕試驗(yàn)）陽(yáng)性等。Phalen 認(rèn)為，體格檢查發(fā)現(xiàn)以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)即應(yīng)考慮 CTS：正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)異常、Tinel 征（神經(jīng)叩擊試驗(yàn)）陽(yáng)性、Phalen 征（屈腕試驗(yàn)）陽(yáng)性。

為了驗(yàn)證各項(xiàng)體格檢查對(duì)診斷 CTS 的作用，在 Does This Patient Have Carpal Tunnel Syndrome 一文中，作者搜索了 MEDLINE 中從 1966 年 1 月到 2000 年 2 月期間所有關(guān)于 CTS 診斷的 42 項(xiàng)研究，并從中篩選出 12 項(xiàng)獨(dú)立的對(duì)比電診斷檢查與體格檢查在診斷 CTS 時(shí)的意義的研究，并對(duì)這些研究中各項(xiàng)體格檢查進(jìn)行綜合分析，從而得出以下結(jié)論。

1. 拇指力量。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)檢查拇指力量時(shí)，應(yīng)該更加關(guān)注拇指外展力量的減弱，而不是屈曲或?qū)φ疲ㄈ诵l(wèi)第七版《外科學(xué)》中仍描述為「拇指對(duì)掌無(wú)力」）。拇指外展力量減弱為診斷 CTS 的一個(gè)重要依據(jù)，相反，拇指外展力量正常的患者基本可排除 CTS。

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圖 2 拇指外展力量測(cè)試。讓患者抬起拇指垂直于手掌，檢查者在拇指末節(jié)指骨施加向下的力量，以檢查只受正中神經(jīng)支配的拇短展肌的力量（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）

2. Katz 手癥狀圖。Katz 手癥狀圖是患者自己描述手部和胳膊的掌側(cè)和背側(cè)各種癥狀出現(xiàn)的特定位置的圖，包括疼痛、麻木、刺痛和感覺(jué)減退等。畫出的圖被分為經(jīng)典、可能、不可能診斷 CTS 三個(gè)等級(jí)。研究表明，電診斷為 CTS 的患者 Katz 手癥狀圖結(jié)果大多為「經(jīng)典」或「可能」，而結(jié)果為「不可能」的患者基本可排除 CTS。

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圖 3 Katz 手癥狀圖。A. 經(jīng)典圖案：癥狀累及拇、示、中三指中至少兩指；允許環(huán)指、小指出現(xiàn)癥狀、手腕疼痛及手腕周圍放射痛，但是不允許手掌或手背出現(xiàn)癥狀。B. 可能圖案：與經(jīng)典圖案類似，但是允許手掌出現(xiàn)癥狀，除非僅累及尺神經(jīng)支配區(qū)域；癥狀僅累及拇、示、中三指之一。C. 不可能圖案：拇、示、中三指均無(wú)癥狀。（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）

3. 感覺(jué)異常。研究發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺(jué)減退與 CTS 的診斷明顯相關(guān)，而夜間感覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)等的異常并無(wú)太大意義。這可能是因?yàn)橥从X(jué)減退為正中神經(jīng)損傷之后的特異性體征。

4. 其他。一些傳統(tǒng)的檢查，包括 Phalen 征和 Tinel 征、大魚際萎縮等，對(duì) CTS 的診斷沒(méi)有意義或意義有限。大魚際萎縮無(wú)診斷意義是因?yàn)橹挥虚L(zhǎng)期忍受或忽視 CTS 的患者才會(huì)出現(xiàn)，并且神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病患者也會(huì)出現(xiàn)該癥狀。

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圖 4 Phalen 征，即屈腕試驗(yàn)：讓患者將肘部置于檢查臺(tái)上，前臂與地面保持垂直，任由重力作用自然垂腕。如果在 60s 內(nèi)出現(xiàn)手部感覺(jué)異常是為陽(yáng)性。其原理為屈腕時(shí)腕橫韌帶與屈肌腱之間的壓力會(huì)增高，誘發(fā)正中神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)異常。（圖片來(lái)源于《實(shí)用骨科學(xué)》）

圖 5 Tinel 征，神經(jīng)叩擊試驗(yàn)：輕柔地叩擊腕橫韌帶，如果出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)的麻刺感則為陽(yáng)性。值得注意的是叩擊力度必須適當(dāng)，過(guò)度用力或積極叩擊會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。（圖片來(lái)源于中國(guó)骨科康復(fù)網(wǎng)）

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圖 6 大魚際萎縮，病程長(zhǎng)者會(huì)出現(xiàn)（圖片來(lái)源于百度圖片）

超聲

神經(jīng)超聲作為一種電診斷的補(bǔ)充檢查手段被用來(lái)評(píng)價(jià)肌肉和神經(jīng)的狀態(tài)。對(duì)于 CTS 的診斷，超聲可以直接觀察腕部解剖結(jié)構(gòu)的異常，并發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)受壓的特征以及占位的情況。

目前超聲檢查診斷 CTS 的指標(biāo)較多，包括正中神經(jīng)橫截面積（cross-sectional area，CSA）、腫脹率（swelling ratio，SR）、扁平率（flattening ratio，F(xiàn)R）、支持帶彎曲（flexor retinaculum bowing，RB）、縱向壓迫征（longitudinal compression sign，LOS）、正中神經(jīng)血流情況等，但是各研究所測(cè)得的正常值與臨界值存在較大差異，故具體診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在較大爭(zhēng)議。

在眾多的 CTS 診斷指標(biāo)中，豌豆骨水平的 CSA 被認(rèn)為是最具有診斷價(jià)值的測(cè)量指標(biāo)。美國(guó)神經(jīng)肌肉和電診斷醫(yī)學(xué)會(huì)的循證醫(yī)學(xué)指南提示 CSA 不僅可以提供對(duì) CTS 的準(zhǔn)確診斷，而且可以直接觀察腕部解剖結(jié)構(gòu)的異常。但也有研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)別 CTS 患者正中神經(jīng)腫脹的部分僅在腕管出口處，即腕管出口處 CSA 增大，腕管入口處 CSA 反而處于正常范圍。

MRI

MRI 對(duì)軟組織分辨力高，是顯示韌帶、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管等腕部結(jié)構(gòu)形態(tài)的最佳成像方法。在 CTS 的診斷中，MRI 不僅能清晰顯示腕管各解剖結(jié)構(gòu)，還能運(yùn)用擴(kuò)散張量成像（DTI）、Gd-DTPA 增強(qiáng)成像等方法，早期探測(cè)正中神經(jīng)的潛在病理狀態(tài)，為 CTS 的診斷及術(shù)前、術(shù)后評(píng)估提供有力的證據(jù)支持。

隨著 MRI 多種新技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，仍將拓展其在 CTS 中的應(yīng)用。然而，目前 MRI 仍無(wú)法對(duì)正中神經(jīng)的信號(hào)強(qiáng)度差別和韌帶的增生程度進(jìn)行準(zhǔn)確定量評(píng)估。另外，與超聲診斷一樣，MRI 對(duì)正常人腕管解剖定量研究，尤其是正中神經(jīng) CSA 對(duì) CTS 嚴(yán)重程度的定量分級(jí)也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

綜上可知，針對(duì)腕管綜合征的任何一種檢查或查體均有其缺陷和不足。因此，臨床癥狀結(jié)合電診斷指標(biāo)被普遍作為診斷腕管綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)使用。

相對(duì)于診斷的復(fù)雜與困難，CTS 的治療則較為簡(jiǎn)單。許多患者的腕管綜合癥具有自限性，或者通過(guò)保守治療即可消除癥狀。

常用的保守治療方法有小夾板固定腕關(guān)節(jié)于中立位、口服消炎止痛藥、改變腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)方式（避免過(guò)度屈腕或伸腕）等。腕管內(nèi)或腕管旁注射激素可使 49%～81% 的患者癥狀得到改善，但是復(fù)發(fā)率為 50%～86%。

對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，開放或微創(chuàng)切開腕橫韌帶減壓，可消除或改善 75%～99% 患者的感覺(jué)異常（痛覺(jué)遲鈍）癥狀。手術(shù)的永久性并發(fā)癥發(fā)生率不到 1%，但是術(shù)后恢復(fù)通常需要數(shù)天到數(shù)周的時(shí)間。

編輯：劉芳

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