第十章 護(hù)理病歷書寫 意義 及時(shí)、動(dòng)態(tài)、全面地提供病人的信息資料，利于醫(yī)護(hù)間的合作及協(xié)調(diào)。 為護(hù)理教學(xué)及科研提供重要的資料。 體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專業(yè)水平。 作為法律證明文件，在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進(jìn)行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時(shí)，提供法律依據(jù)。 第一節(jié) 護(hù)理病歷的內(nèi)容與格式 入院評(píng)估單 護(hù)理計(jì)劃單 護(hù)理記錄單 出院評(píng)估單 第二節(jié) 護(hù)理病歷的書寫要求 及時(shí) 真實(shí)、準(zhǔn)確 簡(jiǎn)明扼要 完整 清晰 * * 護(hù)理病歷的內(nèi)容與格式 護(hù)理病歷的書寫要求 內(nèi)容 入院評(píng)估單 入院評(píng)估單是對(duì)病人入院后首次進(jìn)行的系統(tǒng)健康評(píng)估的記錄，一般要求在病人入院后24h內(nèi)完成。 指導(dǎo)格式設(shè)計(jì)的理論框架 馬斯洛的需要層次理論； 戈登的功能性健康型態(tài)； 人的生理-心理-社會(huì)模式； 人類健康反應(yīng)型態(tài)； 奧瑞姆的自理模式。 護(hù)理計(jì)劃單 護(hù)理計(jì)劃單 護(hù)理診斷項(xiàng)目單 護(hù)理記錄單 一般的病人 某些專科病人：采用住院評(píng)估單。 危重病人：采用危重病人護(hù)理記錄單。 一般病人護(hù)理記錄單 書寫格式： ①采用PIO的記錄格式 ②一般護(hù)理記錄 P：病人的健康問題 I：措施 O：結(jié)果 記錄的次數(shù) 一級(jí)護(hù)理：至少每日記錄1次 二級(jí)護(hù)理：至少每周記錄2次 三級(jí)護(hù)理：至少每周記錄1次 特殊情況應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行記錄。 出院評(píng)估單 出院小結(jié) 出院指導(dǎo) 測(cè)試 A D 一、A型題 1．入院評(píng)估單最晚應(yīng)完成的時(shí)間在病人入院后 A．4h內(nèi) B．8h內(nèi) C．12h內(nèi) D．24h內(nèi) E．48h內(nèi) 二、B型題 A．每日記錄1次 B．每日記錄2次 C．每周記錄1次 D．每周記錄2次 E．每月記錄1次 2．護(hù)理記錄的次數(shù)要求一級(jí)護(hù)理的病人至少 3．護(hù)理記錄的次數(shù)要求二級(jí)護(hù)理的病人至少 D *

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