第十三章 護(hù)理病歷書寫

對于健康評估收集的資料必須進(jìn)行分析、歸納和整理，并以書面的形式記錄下來，即形成所謂的護(hù)理病歷。其目的在于對護(hù)理對象的健康狀況進(jìn)行動態(tài)觀察和比較，同時也便于他人參閱。護(hù)理病歷是有關(guān)護(hù)理對象的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施及其效果評價等的系統(tǒng)記錄。護(hù)理病歷不僅是臨床護(hù)理人員為護(hù)理對象提供護(hù)理的重要依據(jù)，而且為護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研提供基本的資料。護(hù)理病歷也將成為醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。每個護(hù)理人員都必須刻苦訓(xùn)練，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫好護(hù)理病歷。

  第一節(jié)書寫護(hù)理病歷的基本要求

1.內(nèi)容要全面真實 護(hù)理病歷必須真實客觀地反映護(hù)理對象的健康狀況、所采取的護(hù)理措施

等。護(hù)理人員要認(rèn)真仔細(xì)、全面系統(tǒng)地收集護(hù)理對象的有關(guān)資料，絕不能以主觀臆斷代替真實而客觀的評估。應(yīng)避免使用諸如“家族史陰性”、“心音正?！薄⒌却婢唧w的、客觀的描述。

2.描述要精練，用詞要恰當(dāng) 要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語以及縮寫，力求精練、準(zhǔn)確，使

人一目了然，同時又節(jié)省了書寫的篇幅和時間。

3.按規(guī)定的格式及時書寫 目前全國各醫(yī)療單位尚無統(tǒng)一的護(hù)理病歷格式。但每個單位都有

自己的規(guī)定和要求，必須按規(guī)定的格式及時書寫，以便及時反映護(hù)理對象健康狀況的變化及進(jìn)行比較分析。為適應(yīng)教學(xué)、科研及計算機(jī)管理的需要，建立統(tǒng)一規(guī)范的護(hù)理病歷格式是十分必要的。

4.填寫要全面，字跡要清晰 病歷中各個項目要全面填寫，不可遺漏。字跡要規(guī)整、清晰，

不得隨意修改或粘貼。各種記錄應(yīng)注明日期和時間，簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。

第二節(jié) 護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容

目前我國護(hù)理病歷的書寫主要限于住院病人，其內(nèi)容包括護(hù)理病歷首頁、護(hù)理計劃單、護(hù)理記錄和健康教育指導(dǎo)。

〗一、護(hù)理病歷首頁

護(hù)理病歷首頁是病人入院后首次進(jìn)行的系統(tǒng)地健康評估記錄，其內(nèi)容包括健康史、身體評估及有關(guān)的輔助檢查結(jié)果、醫(yī)療診斷等。一般要求病人入院后24h內(nèi)醫(yī)學(xué)全.在線www.med126.com完成。

護(hù)理病歷首頁必須以相應(yīng)的護(hù)理理論框架為指導(dǎo)而設(shè)計。目前應(yīng)用較多的是人的生理、心理、社會模式及戈登(Gordon)的功能性健康型態(tài)，其他如奧瑞姆(Orem)的自理模式、馬斯洛(Maslow)的人類基本需要層次論、人類健康反應(yīng)類型等。

書寫方式有填寫式、表格式及混合式三各，其中以混合式最常用。目前被普遍應(yīng)用的是以表格式為主，填寫式為輔的病人入院評估表。這是一種事先印制好的評估表格，可以指導(dǎo)護(hù)理人員全面系統(tǒng)地收集和記錄病人的入院資料，避免遺漏，特別適合于初學(xué)者使用。因其記錄的方式以在備選項中打“√”為主，可有效地減少書寫的時間和書寫負(fù)擔(dān)。但因其形式固定，在一定程度上限制了使用者的主動性和評判性思維能力的發(fā)揮。

這里附錄的護(hù)理病歷首頁格式包括按戈登的11個功能性健康型態(tài)設(shè)計的，以及參照奧瑞姆的自理模式、馬斯洛的人類基本需要層次論，并主要按生理、心理、社會的層次設(shè)計的兩種類型。以表格式為主，填寫式為輔。

 (一)按戈登功能性健康型態(tài)設(shè)計的護(hù)理病歷首頁

護(hù)理病歷首頁

科別： 病室： 床號：   住院號：

一般情況 

姓名：  性別：男□ 女□

年齡：  民族：

籍貫：  職業(yè)：

婚姻狀況：未婚□ 已婚□ 離異□ 再婚□ 喪偶□ 

文化程度：文盲□ 小學(xué)□ 補(bǔ)中□ 高中□ 中?！?大專□ 大學(xué)及以上□ 

工作單位： 郵政編碼：  電話：

家庭住址： 郵政編碼：  電話

聯(lián)系人： 聯(lián)系人單位(住址)：  電話：

醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)形式：公費□ 醫(yī)療保險□ 自費□ 其他(   )

入院日期：  年   月   日

入院方式：步行□ 扶行□ 背入□ 輪椅□ 平車□ 擔(dān)架□ 其他( )

病歷記錄日期： 年   月   日

病史陳述者：   可靠程度：可靠□ 基本可靠□ 不可靠□ 

入院醫(yī)療診斷： 主管醫(yī)師：

主管護(hù)士：

健康史

主訴(入院或求醫(yī)的主要原因)：

現(xiàn)病史

既往健康史

既往健康狀況：良好□ 一般□ 較差□ 

既往患者病史：無□ 有□ (〖KG13〗)

住院史：

手術(shù)史：

外傷史：

過敏史：

目前用藥史

目前用藥情況：無□ 有□  

成長發(fā)展史

月經(jīng)史：初期  歲行經(jīng)期(天))  末次月經(jīng)日期  絕經(jīng)年齡   歲

月經(jīng)周期(天

結(jié)婚年齡：

生育史：妊娠   次 順產(chǎn)  胎 流產(chǎn) 胎 早產(chǎn)   胎 死產(chǎn) 胎

家族健康史

父：健在□ 患病□  已故□ 死因

母：健在□ 患病□  已故□ 死因

兄弟姐妹： 子女及其他：

系統(tǒng)回顧

1.健康感知健康管理型態(tài)

自覺健康狀況：良好□ 一般□ 較差□ 

吸煙：無□  有□  約   年，平均   支/日。戒煙 未□  已□  約  年

嗜酒：無□  有□  約   年，平均   兩/日。戒酒 未□  已□  約  年

吸毒：無□ 有□ 名稱 ，約  年，   量/日。戒毒：未□ 已□  約  年

其他個人嗜好：無□  有□

遵從醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)：是□  否□ (原因 )

對所患疾病原因：知道□ 不知道□ (   )

環(huán)境中危險因素：無□ 有□ ( )

尋求促進(jìn)健康的行為：無□ 有□ (   )

2.營養(yǎng)代謝型態(tài)

基本飲食：   普食□ (  餐/日)軟食□ (  餐/日) 半流質(zhì)□  (  餐/日)

流質(zhì)(  餐/日)禁食□  忌食□ (  )治療飲食□ (  )〖ZK)〗

食欲：正?！?食欲亢進(jìn)□ 食欲減退□ 

近期體重變化：無□  有□ (體重增加約kg/月，原因   ；體重減輕約 kg/月，原因   )



飲水：正?！?多飲□ (原因  )限制飲水□ (〖KG6〗ml/日)

咀嚼困難：無□ 有□ (原因  ，持續(xù)〖KG4〗月)

吞咽困難：無□ 有□ (原因  ，持續(xù)〖KG4〗月)

3.排泄型態(tài)

排便：正?！?便秘□ 腹瀉□ (約 次/日)失禁：無□ 有□ (約 次/日)

造瘺：無□ 有□ (類型  ，能否自理能□  否□ )

應(yīng)用瀉藥：無□ 有□ (藥物名稱   ，用法和劑量  

排尿：正?！?增多□ (約  次/日)減少□ (約  次/日)顏色：

排尿異常：無□  有□ (類型  )

4.活動運動型態(tài)

生活自理能力：(在空格中填上相應(yīng)數(shù)字，1=完全自理；2=部分自量；3=完全不能自理)

翻身□   ，坐起□，下床□，穿衣□，洗漱□，洗澡□，

進(jìn)食□，行走〖□，入廁□，做飯□

購物 ，上下樓梯 

www.med126.com/yaoshi/輔助用具：無□ 有□ (類型　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

活動耐力：正?！?容易疲勞□ (程度描述　　　　　　　　　　　　)

呼吸困難：無□ 有□ 

咳嗽：無□ 有□   咳痰：無□ 易咳出□ 不易咳出□ 吸痰□ 

吸氧：無□ 有□ (類型及氧濃度　　　　　　　　　　　　 )

5.睡眠休息型態(tài)

睡眠：正?！?入睡困難□ 多夢□ 早醒□ 失眠□ 

睡眠/休息后精力充沛：是□ 否□ (原因　　　　　　　　　　　　　)

輔助睡眠：無□ 藥物□ 其他□ (　　　　　　　　　　　　　　　　　)

6.認(rèn)知感知型態(tài)

疼痛：無□ 有□ (部位、性質(zhì)、持續(xù)時間　　　　　　　　　　　　　　)

眩暈：無□ 有□ (原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

定向力：正?！?障礙□ 

記憶力：良好□ 減退(短時記憶□  長時記憶□)  喪失□

注意力：正常□ 注意力分散□ 

語言能力：正?！?失語□ 構(gòu)音困難□ 

7.自我感知自我概念型態(tài)

自我感覺：良好□ 不良□ 

情緒狀態(tài)：快樂□ 緊張□ 焦慮□ 抑郁□ 恐懼□ 憤怒□ 悲哀□ 絕望□

個性心理特征：理智型□ 情緒型□ 意志型□ 內(nèi)向型□ 外向型□ 獨立型□

依賴型□

8.角色關(guān)系型態(tài)

就業(yè)情況：工作性質(zhì)(　　　　　　　　　　　) 緊張程度：

家庭結(jié)構(gòu)：(　　　　　　　)家庭功能：(　　　　　)

社會交往：正?！?較少□ 回避□ 

角色適應(yīng)：良好□ 不良□ (角色沖突□ 角色缺如□ 角色強(qiáng)化□ 角色消退□)

家庭及個人經(jīng)濟(jì)情況：足夠□ 勉強(qiáng)夠□ 不夠□ 

9.性生殖型態(tài)

月經(jīng)：正?！?紊亂□  經(jīng)量：正?！?過少□ 過多□ 

性功能：正常□ 障礙□ 

10.應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)

對疾病和住院反應(yīng)：否認(rèn)□ 適應(yīng)□ 依賴□ 

近期重要生活事件：無□ 有□ (　　　　　　　　)

適應(yīng)能力：能獨立解決問題□ 需要幫助□ 依賴他人解決□ 

支持系統(tǒng)：照顧者：勝任□ 勉強(qiáng)□ 不勝任□ 家庭應(yīng)對：忽視□ 能滿足□ 過于關(guān)心

□

11.價值信念型態(tài)

宗教信仰：無□ 有□ ()

其他：

身體評估

體溫 ℃ 脈搏   次/分呼吸   次/分 血壓  mmHg 身高   cm 體重   kg

營養(yǎng)狀態(tài)：良好□ 中等□ 不良□ 

意識狀態(tài)：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 昏迷□ (輕度□ 中度□ 重度□ )

譫妄□ 

面容：正?！?特殊面容(類型   )

體位：自動體位□ 被動體位□ 強(qiáng)迫體位□(類型 )

步態(tài)：正常□ 異常(類型 )

皮膚：色澤：正?！?潮紅□ 蒼白□ 發(fā)紺□ 黃染□ 色素沉著□ 其他( )

濕度：正常□ 干燥□ 潮濕□ 溫度：正?！?熱□ 冷□ 

彈性：正常□ 減退□ 壓瘡：無□ 有□ (部位及分期 )

完整性：完整□ 皮疹□ 皮下出血□ 破潰□ 胞皰□ 癤腫□ 其他□ ( )

水腫：無□ 有□ (部位及程度 )

口腔粘膜：正?！?出血點□ 潰瘍□ 其他( )

瞳孔：等大□ 等圓□ 左  m，右〖CD#2〗m，對光反射：正?！?遲鈍□ 消失□ 

視力：正?！?近視□ 遠(yuǎn)視□ 失眠(左□ 右□ 雙側(cè)□ )

聽力：正?！?耳鳴□ 減退□ (左□ 右□ 雙側(cè)□ )耳聾(左□ 右□ 雙側(cè)□ )助

聽器 無□  有□ 

嗅覺：正?！?減退□ 缺失□ 味覺：正常□ 減退□ 缺失□ 味覺改變□ 

頸靜脈怒張：無□ 有□ 

呼吸方式：自主呼吸□ 機(jī)械呼吸□ 人工氣道口氣管插管□  氣管切開□ 

呼吸節(jié)律：規(guī)則□ 不規(guī)則(類型  )呼吸音：正?！?干 音□ 濕 音□ 濕 音□

心率：  次/分  心律：齊□ 不齊(   )

雜音：無□ 有□ (時期、性質(zhì)、強(qiáng)度  )

腹水：無□ 有□ (腹圍 cm) 腹壁壓痛與反跳痛：無□ 有□ (部位 )

癱瘓：無□ 有□ (類型  ) 肌力：  級

(類型)肌力： 級

感覺異常：無□  有□ (感染過敏□ 感覺減退□ 感覺缺失□ )

其他：

輔助檢查

(可作為護(hù)理診斷依據(jù)的各種實驗室、器械等檢查結(jié)果)

主要護(hù)理診斷



簽名

日期

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